標準解讀
《WS/T 500.38-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第38部分:住院病程記錄 日常病程記錄》是中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準之一,旨在為醫(yī)療機構(gòu)提供一個統(tǒng)一的格式和內(nèi)容要求,以便于電子病歷中住院患者的日常病程信息能夠被準確記錄并實現(xiàn)跨機構(gòu)間的有效共享。該標準詳細定義了日常病程記錄應(yīng)當包含的信息項及其結(jié)構(gòu)化表達方式。
根據(jù)這一標準,日常病程記錄主要涵蓋了患者在住院期間每天發(fā)生的病情變化、治療措施及效果評估等內(nèi)容。具體來說,它要求記錄中必須包括但不限于以下幾方面:
- 基本信息:如患者姓名、性別、年齡等個人信息;
- 日期與時間:明確指出此次病程記錄的具體日期和時間;
- 主訴與現(xiàn)病史:描述患者當前的主要不適感以及疾病的發(fā)展過程;
- 體格檢查:記載醫(yī)生對患者進行的身體檢查結(jié)果;
- 輔助檢查:列出所有已完成或計劃中的實驗室檢測、影像學檢查等輔助診斷手段的結(jié)果;
- 診斷:基于上述資料給出的專業(yè)醫(yī)學判斷;
- 治療計劃:針對患者具體情況制定的治療方案;
- 護理要點:強調(diào)需要特別注意的護理事項;
- 醫(yī)師簽名:由負責此份記錄的醫(yī)生簽字確認。
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- 現(xiàn)行
- 正在執(zhí)行有效
- 2016-08-23 頒布
- 2017-02-01 實施
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WS∕T 500.38-2016 電子病歷共享文檔規(guī)范 第38部分:住院病程記錄 日常病程記錄.pdf-免費下載試讀頁文檔簡介
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