急診急救現(xiàn)狀之醫(yī)療風(fēng)險防范.ppt

急診急救工作現(xiàn)狀 醫(yī)療風(fēng)險防范,2019/6/23,1,PUMCH Emergency Department,主要內(nèi)容,對急診的認(rèn)識急診工作現(xiàn)狀之“危機(jī)四伏”； 如何應(yīng)對危機(jī)？醫(yī)療風(fēng)險防范之“防不勝防”； 提高自身素質(zhì)和加強(qiáng)醫(yī)患溝通社區(qū)危重病人的現(xiàn)場判斷和處理,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,2,對急診的認(rèn)識理想與現(xiàn)實,2019/6/23,3,對急診的認(rèn)識繁重的工作壓力,2019/6/23,4,急危重癥患者搶救中心 疑難病人會診中心 慢性病人康復(fù)中心 臨終病人關(guān)懷中心,待住院患者侯床中心 醉酒患者的暴力發(fā)泄中心 三無人員的收留中心 各種檢查的必查中心,對急診的認(rèn)識不要期望太高,2019/6/23,5,對急診的認(rèn)識自己是“明星”,2019/6/23,6,對急診的認(rèn)識業(yè)余生活,2019/6/23,7,對急診的認(rèn)識聯(lián)歡派對,2019/6/23,8,9,對急診的認(rèn)識基本定義與特點(diǎn),急診醫(yī)學(xué)主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問題的病人；研究的領(lǐng)域包括：院前（現(xiàn)場急救）、醫(yī)院急診科（急診病人的處置）、危重病監(jiān)護(hù)室（危重癥病人的復(fù)蘇、初始評估和穩(wěn)定、臟器功能支持）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。 在臨床實踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)?？浦委熩A得寶貴時間。,10,This is Emergency Medicine!,11,內(nèi)科,外科,婦科,兒科,0時刻,急診,0時刻？,發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時刻,12,急診醫(yī)師居安思危,“災(zāi)害與危機(jī)”隨時可能來到，你準(zhǔn)備好了嗎？,急診醫(yī)療的“危機(jī)四伏”,流水接診一個以“胸痛”為主訴的患者 急診來了一個“心慌、腹痛”的孕婦 發(fā)熱門診來了一個“上感”的小女孩 外院轉(zhuǎn)來一個“產(chǎn)后大出血”的產(chǎn)婦 患者就診過程中“猝死” 急救車?yán)瓉硪粋€“多發(fā)傷”的患者 根據(jù)神經(jīng)科會診指示，準(zhǔn)備為意識不清的病人進(jìn)行頭顱MRI檢查 ,2019/6/23,13,待續(xù),2019/6/23,PUMCH Emergency Department,14,PUMCH Emergency Department,思考-急診工作范圍,緊急病情評估 緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇 緊急臟器系統(tǒng)功能支持 創(chuàng)傷、?？?、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治 急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病 急性中毒疾病 兼顧各醫(yī)院特色 多臟器系統(tǒng)受累病人 ?？萍膊?老年病 ,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury.,2019/6/23,14,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,15,PUMCH Emergency Department,2019/6/23,15,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,16,PUMCH Emergency Department,急診病情評估,識別病情危重病情判斷 是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力 只有經(jīng)過長期訓(xùn)練才能達(dá)到！ 急診分診：通過癥狀及體征及簡單檢測手段篩選出高危病人 急診病情評估體系,2019/6/23,16,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,17,PUMCH Emergency Department,急診評估體系的建立,急診分診體系 急診常用監(jiān)護(hù)體系 急診臨床檢驗評估體系 特殊檢查及影像學(xué)病情評估 循環(huán)系統(tǒng)功能評估 呼吸系統(tǒng)功能評估 神經(jīng)系統(tǒng)功能評估 消化系統(tǒng)功能評估 血液系統(tǒng)評估 ,2019/6/23,17,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,18,2019/6/23,18,分診時主要采集指標(biāo),急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D 分診時測量BP、HR、SaO2 篩選檢查：血糖、ECG等,PUMCH Emergency Department,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,19,2019/6/23,急診危重判定遵循原則,急診金科玉律ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability 判斷ABC，支持ABC 確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路； ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個病人時，首先評價病人的ABCD； 凡ABCD任何一項不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對象。,假設(shè)重病原則 急診病人的診斷不明確，有多種可能; 時間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,20,2019/6/23,危重病情判斷,即死的非即死的 下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大 致死的非致死的 大面積AMI胸膜炎 器質(zhì)性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾病！,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,21,2019/6/23,診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥,把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序! 腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動脈栓塞；AMI 胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動脈夾層，心包填塞，食道穿孔 頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼 呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘,2019/6/23,22,2019/6/23,22,急診病人的病情分診,2019/6/23,23,2019/6/23,23,分診處理時間限制,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,24,2019/6/23,時間窗疾病,急診就診過程中必須在特定時間內(nèi)必須完成對該疾病進(jìn)行診斷及治療; 早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！ 時間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見的有ACS、腦卒中,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,25,2019/6/23,流水醫(yī)生,要求：判讀ECG，簡單詢問相關(guān)病史； 處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車護(hù)送病人入搶救室! 整個過程不能超過十分鐘！,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,26,2019/6/23,腦卒中病人分診篩選,突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時間30分鐘！ 一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木 言語不清或理解困難 雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)） 突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡 既往少見的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識改變或抽搐 處理辦法： 立即送入搶救室 第一時間通知專科醫(yī)師！,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,27,急診病情評估之影像學(xué)評估,X線檢查 超聲 DSA CT、MRI,2019/6/23,27,PUMCH Emergency Department,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,28,急診病情評估之床旁監(jiān)護(hù),多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù) Biss 呼吸末CO2 。,2019/6/23,28,PUMCH Emergency Department,神經(jīng)系統(tǒng)簡單評估方法,神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查 Galsgow Coma Scale（GCS）,2019/6/23,29,PUMCH Emergency Department,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,30,格拉斯哥昏迷評分 Galsgow Coma Scale（GCS）,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,30,GCS = 睜眼 + 最佳語言反應(yīng) + 活動反應(yīng),2019/6/23,PUMCH Emergency Department,31,急診醫(yī)學(xué)的需要,急診快速評估病情的需要 早期識別危重病 早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率 “時間窗疾病”患者的福音 優(yōu)化流程急診管理的需要 減少患者急診等候時間 明顯降低急診病人擁擠度 提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量,2019/6/23,31,PUMCH Emergency Department,急診臨床關(guān)注的重點(diǎn),重視急診病人病情的病理生理學(xué) 關(guān)注病理生理學(xué)緊急變化的原因 一定程度上暫時忽視急診病人的診斷; 關(guān)注病人的危險程度分層 注意病人的個體化治療方案 從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡,女性，22歲。因孕足月，咳膿痰十天，憋氣不能平臥1周，加重1天入院。 既往史：健康。既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，末次流產(chǎn)3年前。 十天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，偶有發(fā)熱，伴胸悶、胸痛，伴憋氣一周、不能平臥，無暈厥，一天前憋氣加重，呼吸急促，咳膿痰增多伴咯血（病史為其丈夫提供，患者呼吸氣促，不能應(yīng)答）。,急診病情分析-病例,一般檢查：體溫37，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓119/59mmHg，血氧飽和度76%。一般情況差，強(qiáng)迫坐位，口唇紫紺，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齊，心音弱，雙肺彌漫濕羅音，水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮底高劍突下二橫指，腹圍未查，未破膜，宮縮 無，胎位 不清，胎心 126次/分。 初步診斷：急性心功能衰竭，重癥肺炎，孕足月，妊娠期高血壓？,急診病情分析-病例,白細(xì)胞20.9*109/L,紅細(xì)胞4.59*1012/L，血紅蛋白138g/L，中性粒細(xì)胞% 90.20%，中性粒細(xì)胞 18.90*109/L。 血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.6U/L，總蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脫氫酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羥丁酸脫氫酶249.0U/L，鉀4.16mmol/L，鈉139.3mmol/L。 血?dú)夥治觯篜h值 7.083，動脈血氧飽和度68.6%，動脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動脈血氧分壓46.9mmHg，實際碳酸氫鹽12.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽11.1mmol/L。,病例-實驗室檢查,患者病情是輕、是重？ 病理生理學(xué)改變是什么？,如何判斷患者的病情,患者病情危險分層如何？ 患者最終預(yù)后是死、是活？ 用什么做標(biāo)準(zhǔn)？ 如何進(jìn)行正確的起始治療!,病例-如何判斷患者的預(yù)后,就診時神志清楚、呼吸急促； 入院后一小時神智變化，譫妄、嗜睡； 抗炎治療反應(yīng)差 入院三小時后氣管插管、機(jī)械通氣； 插管后十分鐘呼吸、心跳停止。 搶救1小時候宣布臨床死亡。,病例結(jié)局,臨床評估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查； 個體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激； 病情評分：危重癥評分(APACHE )、肺炎嚴(yán)重程度評分(PSI)、心功能分級（Forrester）。 動態(tài)評估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差 綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！ 臨床對策：盡早開始呼吸循環(huán)支持！,病例-結(jié)論分析,2019/6/23,PUMCH Emergency Department,40,PUMCH Emergency Department,急診危重癥病情評估標(biāo)準(zhǔn)？