《肢病例分析》PPT課件.ppt

人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,病例分析 1.臀部肌內注射損傷坐骨神經(jīng) 患者女性，55歲，在下肢外傷后曾在一診所由護士在臀部肌內注射抗生素進行治療。1周后，患者感到左腿沉重，有種麻木感及刺痛感向下放射到左小腿的前面、外側面及足背部、足趾，行走時左足常踢到地。檢查發(fā)現(xiàn)，左小腿前外側面及足背部、足趾皮膚感覺缺失，足跖屈和內翻，出現(xiàn)明顯足下垂，左踝關節(jié)背屈及足外翻的肌肉較正常弱，足趾不能伸直。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,問題： (1) 用你所學的解剖學知識解釋該患者的體征和癥狀。 (2) 臀部肌內注射時應該注意些什么？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,分析： 臀部肌內注射是重要的給藥途徑，近年來有關臀部肌內注射引起坐骨神經(jīng)損傷的病例時有發(fā)生。由于護士在臀部肌內注射時未正確選用注射位置，造成患者左側坐骨神經(jīng)損傷。詢問病情時證實護士進針部位恰在坐骨神經(jīng)的行徑上，且在同一側臀部同一部位連續(xù)注射多次。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,坐骨神經(jīng) (L5S3) 為全身最粗大的神經(jīng)，主干呈扁索狀，一般在梨狀肌下孔出骨盆后，在臀大肌深面弓形下行，經(jīng)大轉子與坐骨結節(jié)之間的中點稍靠內側向下至股后區(qū)，于股二頭肌深面沿大腿中線下行,至腘窩上方分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)。據(jù)體調，坐骨神經(jīng)行程變異者較多，坐骨神經(jīng)以總干經(jīng)梨狀肌下孔出盆者占66.3%，為常見型（日本為67%；歐、美人85.1%顯著高于中國人）；有的在盆內已分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)兩支，脛神經(jīng)經(jīng)梨狀肌下孔，腓總神經(jīng)則穿梨狀肌出盆，占27.3%。此外，還有坐骨神經(jīng)總干經(jīng)梨狀肌上孔或穿梨狀肌出盆；脛神經(jīng)穿梨狀肌，腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上孔出盆；脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)分別由梨狀肌下孔和上孔出盆；或是骶神經(jīng)叢穿梨狀肌出盆后，在臀部再分出坐骨神經(jīng)等。也有報道有15%的情況是坐骨神經(jīng)的分支腓總神經(jīng)經(jīng)梨狀肌上方或穿過梨狀肌進入臀部,有這樣的變異時,可增加該分支受損的幾率。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,從本例體征看其僅累及了腓總神經(jīng)，可能注射損傷了腓總神經(jīng)或坐骨神經(jīng)束內腓總神經(jīng)的部分L4S2纖維束。坐骨神經(jīng)損傷中，腓總神經(jīng)較易受累，一是因坐骨神經(jīng)有輕度旋轉，在其盆內分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)情況下，腓總神經(jīng)位置較淺并靠外上側；二是組織學證據(jù)表明，腓總神經(jīng)的纖維束較脛神經(jīng)粗，而數(shù)量相對較少，且包繞其的結締組織較少。 左小腿前外側面及足背部、足趾皮膚感覺缺失是腓總神經(jīng)的腓腸外側皮神經(jīng)和腓淺神經(jīng)的皮支損傷所致;腓深神經(jīng)支配足的背屈肌和伸趾肌, 腓淺神經(jīng)支配主要使足外翻的腓骨長、短肌,其損傷出現(xiàn)小腿前、外側群肌肉部分癱瘓,由于足跖屈和內翻失去拮抗，出現(xiàn)明顯足下垂，不能伸趾，行走時呈“跨閾步態(tài)”（病人用力，使髖、膝關節(jié)高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走）,長期便會出現(xiàn)足畸形 “馬蹄”內翻足 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,當需藥物維持較長時間的作用時則給予肌內注射而不是靜脈注射。臀部因有血液供應豐富的肥厚的臀肌，使其成為肌內注射的常用部位。由于臀部深面覆蓋著坐骨神經(jīng),而坐骨神經(jīng)在臀部行程的體表投影為自髂后上棘至坐骨結節(jié)連線上、中1/3交點至坐骨結節(jié)與大轉子連線中點的拋物線。因此，臀部肌內注射的部位應為外上1/4象限，根據(jù)注入部位是在該象限的下內部或上外部,藥液相應地注入臀大肌或臀小肌。注射針應避免朝向下向內注射而損傷坐骨神經(jīng)；注射時下肢取旋內位較為適當；當需每天注射多次,持續(xù)時間長時，每次注射均要更換至另一側臀部，或改變注射點。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,另外, 股部或臀部火器傷也多引起坐骨神經(jīng)損傷，有時髖關節(jié)脫位和骨盆骨折亦可合并坐骨神經(jīng)損傷。坐骨神經(jīng)完全斷裂時，膝以下肌肉全部癱瘓，膝關節(jié)不能屈。如為其分支損傷，則腓總神經(jīng)損傷引起的癱瘓輕，而脛神經(jīng)損傷引起的癱瘓嚴重；膝以下除隱神經(jīng)管理的小腿內側及內踝處外，感覺均消失。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,2.先天性髖關節(jié)脫位 患者女性，5歲半。其母訴說，她學行走較遲，走路時跛向左側。觀察她走路時見其骨盆傾向左側。當右腿離地以左腿支撐站立時，骨盆右側抬高超過水平線；當左腿離地以右腿支撐站立時，則骨盆左側低于水平線(即Trendelenburg 征陽性：單足站立時, 骨盆向無支撐側下降)?；颊哂秒p腿站立時，右側大轉子尖高于髂前上棘至坐骨結節(jié)最明顯處的連線(Nelaton線征破壞)，而側大轉子正常, 恰位于髂前上棘至坐骨結節(jié)連線上。X線檢查顯示右髖關節(jié)的Shenton線(正常髖關節(jié)的X線曲線)不正常。診斷為先天性右髖關節(jié)脫位，并住院行手術治療。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,問題： (1) 復習髖關節(jié)的結構特點。 (2) 先天性髖關節(jié)脫位的主要病理特點是什么？ (3) 怎樣區(qū)別髖關節(jié)脫位與股骨頸骨折？ (4) Nelaton線在髖關節(jié)脫位有何臨床意義？ (5) Trendelenburg 征(單腿直立試驗)的解剖學基礎是什么？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,分析： 髖關節(jié)主要有髖臼和股骨頭兩部分組成，它是人體最大的關節(jié)。承擔著負重、將上身的重量傳達給下肢的作用。髖關節(jié)支配著下肢，使下肢做前伸、后屈、外展、內旋等各種運動。當人體做各種劇烈運動時，髖關節(jié)不僅具有吸收、減輕震蕩的功效，而且還能夠適應由骨的杠桿作用產生的巨大力量。 髖關節(jié)的具體結構是髖臼和股骨頭兩部分組成：髖臼呈倒置半球形，占球體的170175，位于髖關節(jié)外側的中部，軸前外下方。髖臼由恥骨、坐骨、髖骨三部分組成.髂骨占髖臼面積的2/5；后壁占髖臼的2/5，由坐骨構成;前臂占髖臼面積的1/5，由恥骨構成。髖臼的上部厚而堅強，在直立時可將軀干的重量傳達至股骨頭。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,關節(jié)脫位是由于直接或間接暴力作用于關節(jié)，或關節(jié)有病理性改變，使骨與骨之間相對關節(jié)面正常關系破壞，發(fā)生移位。先天性髖關節(jié)脫位又稱為發(fā)育性髖關節(jié)脫位，是導致兒童肢體殘疾的主要疾病之一。先天性髖關節(jié)脫位的主要病理特點是：髂腰肌緊張、攣縮，壓迫髖臼的入口；關節(jié)囊變形呈葫蘆樣；股骨頭頸變形，主要有股骨頭呈橢圓形，股骨頸短，股骨頸前傾角增大；髖臼變形，主要有髖臼窩淺小，呈三角形，髖臼指數(shù)增大，關節(jié)盂唇內卷；股圓韌帶增粗變長，關節(jié)軟骨變性等。 由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折, 髖關節(jié)后脫位的特有體征為：髖關節(jié)彈性固定于屈曲、內收、內旋位，足尖觸及健側足背，患肢外觀變短。X線檢查可確定脫位類型，并與股骨頸骨折鑒別。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,Nelaton線為髂前上棘至坐骨結節(jié)最明顯處的連線, 正常情況下，此線通過股骨大轉子尖。如髖關節(jié)脫位或股骨頸骨折時，大轉子尖可向此線上方移位, 即Nelaton線征破壞。臨床上, 一般據(jù)脫位后股骨頭與Nelaton線位置將髖關節(jié)脫位分為前、后及中心脫位3種類型：脫位后股骨頭位于Nelaton線（髂骨前上棘與坐骨結節(jié)連線）之前者為前脫位;脫位于該線之后者為后脫位；股骨頭被擠向中線，沖破髖臼而進入骨盆者為中心脫位。三種類型中以后脫位最為常見。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,Trendelenburg 征(單腿直立試驗)是用來測試髖關節(jié)的臀中肌、臀小肌的功能及股骨頭與髖臼的關系是否正常。囑病人直立健側腿，抬起患側腿，當患側骨盆向上提起時，該側臀皺襞上升者為陰性;再囑病人直立患側腿，抬高健側腿，若有健側骨盆與臀皺襞下降者為陽性，表示髖關節(jié)有病變存在。該女孩有先天性右髖關節(jié)脫位,當其以右腿支撐而左腿提高離地時, 右髖關節(jié)不能作為一個支點而正常地起作用, 而且臀中肌、臀小肌收縮。再者, 由于髖臼的發(fā)育不良, 股骨頭不是位于髖臼內, 而是向上脫出靠在髂骨的臀面上, 因此, 臀中肌、臀小肌的收縮不能使骨盆傾斜, 于是骨盆向無支撐側下降。出現(xiàn)Trendelenburg 征的原因可能是： (1) 臀中肌和臀小肌的功能不正常；(2) 股骨頭不位于髖臼內；(3) 股骨頸不正常, 沒有與股骨干保持正常的角度。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,髖關節(jié)脫位后可引起股骨頭缺血性壞死，應及時診治。因為有少數(shù)脫位會合并髖臼骨折，必須有X線攝片確診。早期復位容易，效果也較好。陳舊者，多數(shù)要手術復位，效果相對不好。此外，治療不當會引起股骨頭缺血性壞死，嚴重地影響關節(jié)功能。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,3.股疝 患者女性，65歲，有多胎生育史，并患有慢性支氣管炎。6年前，右大腿根部內側出現(xiàn)腫塊，逐漸增大，有時感覺輕微墜痛，用手還納腫塊不能完全消失?，F(xiàn)因腫塊疼痛加劇，腹脹、腹絞痛，陣發(fā)性加劇，4天未排大便而急診入院。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,入院檢查，患者體溫37.8C，呼吸20次/每分，血壓140/90mmHg。營養(yǎng)中等，急性病容。未見鞏膜和全身皮膚黃染。頭、頸、胸部檢查未見異常。腹部膨隆，稍硬，可見腸型，全腹壓痛明顯，無反跳痛。在右大腿根部可見一雞蛋大小固定不動的包塊，表面皮膚發(fā)紅，質硬，有輕壓痛，平臥時不能消失，左側大腿根部未見異常。尿常規(guī)檢查正常，血常規(guī)提示RBC 5.3109/L，WBC 135109/L，N 0.86，L 0.14，Hb 120g/L。腹部X線平片見腸腔積氣，于中下腹可見數(shù)處含氣液平面的腸腔，提示:不完全性腸梗阻。B超探查發(fā)現(xiàn)腫塊部位可探及不均質回聲，可見上方為氣體強回聲光團，下方為液性暗區(qū)。探查全腹可見，腸管擴張，其內充滿液體回聲。腸蠕動增強。 初步診斷為嵌頓性股疝合并不完全性腸梗阻，遂進行急診手術治療。高位結扎疝囊，術中發(fā)現(xiàn)一段回腸進入疝囊，并嵌頓于股管內，腸管漿膜呈暗紫色 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,問題： (1) 用學過的解剖學知識解釋何謂股疝？ (2) 股疝內容物最常見的是什么？ (3) 用解剖學知識鑒別股疝和腹股溝疝。 (4) 股疝為什么容易發(fā)生嵌頓？ (5) 用解剖學知識說明股疝手術中應該注意些什么？ (6) 你能用解剖學知識解釋患者的那些臨床癥狀和體征？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,分析： 人體內任何一個器官或組織由于某種原因離開其原來正常的解剖位置，通過先天或后天形成的薄弱區(qū)、缺損或空隙而突出到其它部位則稱之為“疝”。顧名思義，腹腔或盆腔內的器官或組織如果通過股環(huán)進入股管而突出到大腿根部（隱靜脈裂孔處）則稱之為“股疝” 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,“股管”位于股前內側區(qū)上部股三角內，為股鞘最內側的一個漏斗狀筋膜腔隙，平均長度為1.3cm，管內含有脂肪、疏松結締組織和12個腹股溝淋巴結。股管前壁由上向下依次為腹股溝韌帶，隱靜脈裂孔鐮狀緣的上角和篩筋膜；后壁依次為恥骨梳韌帶、恥骨肌及其筋膜；內側壁依次為腔隙韌帶及股鞘內側壁；外側壁為股靜脈內側的纖維隔。股管下端較小，為盲端，稱股管下角，一般達隱靜脈裂孔鐮狀緣下角的高度。其上端開口稱“股環(huán)”，是股管上通腹腔的通道，位于腹股溝韌帶內側端后方，上方有薄層疏松結締組織（腹膜外脂肪）覆蓋，稱“股環(huán)隔”或“內篩板”，股環(huán)隔的上面襯有壁腹膜。從腹膜腔內觀察，此處壁腹膜呈一小凹稱股凹，位置高于股環(huán)約12cm。股管內僅含12個腹股溝深淋巴結及少量脂肪組織，所以整體上看，股環(huán)成為腹前壁下部的一個薄弱區(qū)。隨著年齡的增長，腹壁肌及韌帶的松弛，當腹內壓升高或腹盆腔器官發(fā)生生理或病理性增大時，腹、盆腔內的某些器官或組織就有可能被推擠通過股環(huán)而進入股管，并進一步由隱靜脈裂孔處突出而形成股疝。被推出的壁腹膜就構成了股疝的疝囊。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,股疝多見于中老年女性，這與其生理和解剖學特點有密切關系。女性骨盆較寬，韌帶、肌較男性薄弱，血管較男性細，故股環(huán)明顯大于男性。特別是妊娠可造成腹肌的伸展、韌帶的松弛，使得股環(huán)附近的這些結構更加薄弱，所以更易發(fā)生股疝。 由于股環(huán)上方正對腹膜腔下部，同時靠近盆腔，所以股疝的疝內容物最常見的是大網(wǎng)膜或小腸，特別是回腸。其次，盆腔的某些臟器，如子宮內膜異位形成的卵巢囊腫也可能突入股管形成股疝。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,隱靜脈裂孔及腹股溝附近的腫塊有多種原因可以發(fā)生，應注意鑒別。常見的容易和股疝混淆的疾病有腹股溝斜疝、腹股溝淋巴結腫大、脂肪瘤、腰大肌膿腫及大隱靜脈曲張形成的結節(jié)樣腫塊等。借助解剖學結構的特征可與腹股溝斜疝鑒別：腹股溝斜疝的疝囊是經(jīng)過腹股溝管淺環(huán)突出于腹股溝韌帶的內上方，而股疝則是經(jīng)過股環(huán)、股管突出于腹股溝韌帶的外下方；腹股溝斜疝用手法易于還納，股疝由于股環(huán)邊緣多為韌帶，較緊張，加之股管內有脂肪和淋巴結存在于疝囊之外，所以股疝不易用手法完全還納；較大的股疝可部分伸展至腹股溝韌帶的上方，但用小指探查腹股溝管淺環(huán)時，其環(huán)口沒有擴大，因為股疝疝囊未經(jīng)過腹股溝管淺環(huán)。 股管的位置幾乎呈垂直位，前壁大部為隱靜脈裂孔，股疝的疝囊及內容物在此處轉折向前形成銳角，加之股環(huán)較小，邊緣多為堅韌的韌帶結構，其前緣為腹股溝韌帶，內側緣為腔隙韌帶，后緣為恥骨梳韌帶，外側緣為股靜脈內側的纖維隔，所以股疝很容易發(fā)生嵌頓。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,此例系有多次妊娠史的高齡患者，腹壁肌松弛，使股環(huán)松弛擴大，由于慢性支氣管炎，長期慢性咳嗽，使腹壓增高，腹內腸管被推擠經(jīng)股環(huán)和股管由隱靜脈裂孔處突出而形成股疝的包塊。因股管中有脂肪和淋巴結存在，所以用手還納疝內容物時，腫塊不能完全消失。此患者的股疝內容物是回腸，直立時會出現(xiàn)較明顯的下墜感。由于股環(huán)的結構特點，其邊界多為堅韌的韌帶結構，所以突出的疝囊及腸管發(fā)生嵌頓，造成不完全性腸梗阻，腸管擴張，脹氣，出現(xiàn)腹脹、腹痛，隨著代償性腸蠕動增強，出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛。但腹腔內梗阻的腸管未發(fā)生壞死穿孔，未發(fā)生腹膜刺激癥狀，所以未出現(xiàn)腹部的反跳痛。影像學檢查則發(fā)現(xiàn)多處氣液平面。由于疝內容物-回腸的嵌頓，發(fā)生缺血、水腫，所以疝塊舯大、變硬，疼痛加劇。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,股疝手術治療時應注意以下幾點：股疝疝囊前面的組織結構層次由淺至深依次為皮膚、淺筋膜、篩筋膜、股鞘前壁和腹膜外組織。由于疝囊的突出，后三層結構可能變得很薄，手術顯露疝囊時，容易將疝囊內的腸壁誤認為疝囊而切開，所以應仔細鑒別。部分患者，股環(huán)上方可能有變異的閉孔動脈經(jīng)過。當股疝手術需要切開腔隙韌帶以松解股環(huán)時，應事先檢查是否存在異常閉孔動脈，如果存在，應先予以結扎，以避免損傷造成大出血。股疝疝囊的內側靠近膀胱，分離疝囊時應避免損傷膀胱。股疝疝囊周圍有股靜脈、髂外靜脈、大隱靜脈和股動脈、髂外動脈、腹壁下動脈等血管毗鄰，手術時應注意避免損傷。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,4.膝關節(jié)損傷三聯(lián)征 患者男性，35歲，踢足球射門時，右腿被對方絆倒而扭傷右膝，頓時感覺右膝劇烈疼痛，不能移動，并感覺右膝內側有撕裂感，隨即用擔架送至醫(yī)院診治。 入院檢查發(fā)現(xiàn)，患者一般狀況好，右膝部嚴重腫脹，呈輕度屈曲。脛側副韌帶有明顯壓痛，尤其是脛骨內側韌帶的附著處壓痛更為劇烈。右小腿被動外展時疼痛加劇。右膝部屈曲成90度后行抽屜試驗檢查，發(fā)現(xiàn)向前牽拉脛骨時，脛骨向前的移動較左側明顯增加。右膝關節(jié)不能伸直。麻醉下行雙膝關節(jié)后前位X線攝片，顯示右膝關節(jié)腔內側部明顯增寬，脛骨內側平臺塌陷不明顯，但平臺表面不光滑，密度增高。 經(jīng)檢查及手術探查，診斷為右膝關節(jié)損傷三聯(lián)征，即關節(jié)腔積液，脛側副韌帶于脛骨附著處完全斷裂，前交叉韌帶于股骨內側髁附著處撕裂，內側半月板損傷 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,問題： (1) 何謂膝關節(jié)損傷三聯(lián)征？ (2) 用所學的解剖學知識說明維持膝關節(jié)穩(wěn)定及正常運動范圍的主要因素有哪些？它們的作用是什么？ (3) 本例患者損傷的三個主要結構是什么？損傷的原因是什么？試用所學的解剖學知識解釋本病例的臨床癥狀和體征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,分析 ： 膝關節(jié)為全身最大和最復雜的關節(jié)，主要為屈戍關節(jié)，但在屈膝時，也可作輕度的磨動與旋轉。膝關節(jié)的主要功能為負重、傳遞載荷及參與小腿的運動。膝在伸直時，具有最大的穩(wěn)定性，屈曲時又有相當?shù)撵`活性，所以易引起扭傷和骨折。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,膝關節(jié)的關節(jié)囊松弛薄弱，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性及正常運動范圍的主要因素有骨結構、肌、韌帶和關節(jié)內軟骨（內、外側半月板）等。其中韌帶結構包括脛側副韌帶、腓側副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶、髕內側和髕外側支持帶及關節(jié)囊后部的腘斜韌帶。以脛側副韌帶的作用最為重要，該韌帶分淺深兩層，淺層呈三角形，堅韌有力，近側端附著于股骨內上髁，遠側端附著于脛骨內側髁下方；深層纖維較短、較厚，連于股骨內側髁和脛骨內側髁的后內側緣，并與關節(jié)囊融合，所以內側半月板外緣附著于該韌帶深部纖維上。脛側副韌帶的表面有縫匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨過。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,腓側副韌帶圓索狀，長約5cm，上端附著于股骨外上髁，下端與股二頭肌腱匯合成聯(lián)合腱止于腓骨頭。該韌帶不與關節(jié)囊相連，二者間有膝下血管穿過；同時也不與外側半月板相連，其間隔以腘肌腱和滑囊。脛側副韌帶有保持膝關節(jié)穩(wěn)定和調節(jié)關節(jié)活動的功能，其緊張度隨關節(jié)位置的不同而改變。當膝關節(jié)伸直時，兩側副韌帶均被拉緊，通過神經(jīng)反射可使膝關節(jié)周圍肌群收縮，加強關節(jié)的穩(wěn)定。當膝關節(jié)完全屈曲時，脛側副韌帶的前部依然緊張，后部松弛。當膝關節(jié)半屈位時，韌帶的大部分松弛，此時膝關節(jié)可有輕度外翻和旋轉活動。腓側副韌帶是抵抗膝關節(jié)伸直時內翻應力的主要穩(wěn)定結構，膝關節(jié)變得穩(wěn)定，可以防止膝過度伸直。當屈膝時，腓側副韌帶松弛，脛骨可做少許旋轉運動。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,前、后交叉韌帶位于膝關節(jié)囊內，關節(jié)滑膜層以外，滑膜環(huán)繞韌帶的前面和兩側反折。前交叉韌帶上端附著于股骨外側髁的內面，走向前、內、下，止于脛骨的髁間隆起前部和內、外側半月板的前角；后交叉韌帶起自髁間隆起后部和外側半月板后角，斜向前、內、上，止于股骨內側髁外側面。兩交叉韌帶對膝關節(jié)的各種運動都有穩(wěn)定作用。前交叉韌帶可防止膝關節(jié)伸直位時脛骨過度向前移位，限制膝關節(jié)過伸；當膝關節(jié)屈曲位時，還可防止脛骨過度外旋和外展。所以，前交叉韌帶在膝關節(jié)的任何位置下保持緊張，都可維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性。后交叉韌帶在膝關節(jié)伸直時松弛，屈膝時緊張，所以可防止脛骨過度向后移位，限制膝關節(jié)過屈；膝關節(jié)屈曲位時，可限制過度旋轉和收展。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,內外側半月板由纖維軟骨構成，位于股骨內外側髁和脛骨內外側平臺之間。呈半月形，上面微凹，下面平坦，其外緣肥厚，內緣薄而游離。內側半月板較大，其外緣與脛側副韌帶后部緊密相連，故活動度較??；外側半月板較小，其外緣不與腓側副韌帶相連，其間隔以腘肌腱，故活動性較大。內外側半月板可以使股骨髁和脛骨平臺的關節(jié)面更相適應，加深了脛骨平臺的關節(jié)面，可以使膝關節(jié)在任何屈、伸角度活動時都能保持穩(wěn)定。半月板還可傳導載荷，對縱向沖擊力起緩沖作用，從而保護股骨和脛骨的關節(jié)面。 本例患者是在踢足球射門時，被對方絆倒，阻擋的外力來自右小腿的內側，其結果使右膝關節(jié)的三個穩(wěn)定結構同時受損，即脛側副韌帶斷裂，前交叉韌帶斷裂合并內側半月板損傷，這是一種常見的膝關節(jié)非骨性損傷，稱之為“膝關節(jié)損傷三聯(lián)征” 。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,造成三個重要結構損傷的直接原因是右小腿被絆倒時，膝關節(jié)產生的強力的外展和外旋引起的。因為膝關節(jié)在充分伸直時，股骨和脛骨的大部分關節(jié)面互相接觸，加之主要的韌帶均處于緊張狀態(tài)，所以膝關節(jié)處于最穩(wěn)定的位置。但是患者在即將踢球時，右膝關節(jié)處于輕度屈曲狀態(tài)，兩骨關節(jié)面的接觸部分減少，此時可以做輕度的外展和外旋，使關節(jié)失去了一些穩(wěn)定性，所以，相反的外力更易使膝關節(jié)韌帶造成損傷。首先，最易損傷的是脛側副韌帶，因為小腿過度的外展和外旋作用于韌帶的拉力，超過了韌帶所能承受的力，使其從脛骨附著處撕脫斷裂，結果造成韌帶斷裂部位明顯的壓痛和腫脹。尤其是右膝部被動外展時疼痛加劇更能說明脛側副韌帶的斷裂損傷。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,第二個結構是前交叉韌帶上端附著處斷裂。由于前交叉韌帶可防止膝關節(jié)伸直位時脛骨過度向前移位，限制膝關節(jié)過伸，還可防止膝關節(jié)屈曲位時，脛骨過度外旋和外展。該患者由于膝部處于半屈曲狀態(tài)，強大的外力使脛骨處于過度外展和外旋狀態(tài)，結果使前交叉韌帶緊繃在向內移位的股骨外側髁的內面，受到過度牽拉而被撕裂。當行抽屜試驗檢查時，右側脛骨前移明顯即可說明該韌帶的斷裂。因內側半月板外緣與脛側副韌帶后部結合緊密，活動度較外側半月板小，所以當膝部半屈曲并強力外展、外旋時，由于脛側副韌帶的緊張損傷，極易合并內側半月板的撕裂。撕裂的半月板會向關節(jié)腔內移位，從而影響膝關節(jié)的運動。本例患者右膝關節(jié)受傷后呈輕度屈曲位，不能伸直即因內側半月板撕裂游離所致。本病例 X線攝片檢查，顯示右膝關節(jié)腔內側部明顯增寬，說明除脛側副韌帶和前交叉韌帶損傷外，關節(jié)的損傷已造成明顯的關節(jié)腔積液，而脛骨內側平臺塌陷不明顯，說明未造成脛骨平臺的骨折，但平臺表面不光滑，密度增高則反映出內側半月板損傷的可能性。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,膝關節(jié)的關節(jié)囊松弛薄弱，維持膝關節(jié)的穩(wěn)定性及正常運動范圍的主要因素有骨結構、肌、韌帶和關節(jié)內軟骨（內、外側半月板）等。其中韌帶結構包括脛側副韌帶、腓側副韌帶、前交叉韌帶、后交叉韌帶、髕韌帶、髕內側和髕外側支持帶及關節(jié)囊后部的腘斜韌帶。以脛側副韌帶的作用最為重要，該韌帶分淺深兩層，淺層呈三角形，堅韌有力，近側端附著于股骨內上髁，遠側端附著于脛骨內側髁下方；深層纖維較短、較厚，連于股骨內側髁和脛骨內側髁的后內側緣，并與關節(jié)囊融合，所以內側半月板外緣附著于該韌帶深部纖維上。脛側副韌帶的表面有縫匠肌、股薄肌和半腱肌腱跨過。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,膝關節(jié)損傷三聯(lián)征，一般應根據(jù)病情采取損傷半月板的切除和斷裂韌帶的吻合手術，術后對膝部固定制動，并進行適當?shù)募埩τ柧?，使其逐漸恢復功能。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,5.小腿前骨筋膜鞘綜合征 患者女性，16歲，高中生。昨日下午乘公交車下車時因車門突然關閉，左小腿被車門擠壓而疼痛劇烈。經(jīng)某醫(yī)院急診X線檢查無骨折指征，診斷為“小腿急性軟組織挫傷”給與藥物止痛、消炎處理。服藥后無明顯效果，昨夜小腿持續(xù)疼痛、腫脹一整夜，今晨就診。檢查：患者左小腿前外側區(qū)腫脹，但無創(chuàng)面。局部觸診示疼痛位于小腿前區(qū)深部。足和趾背屈嚴重受限，但第一、二趾相鄰區(qū)域皮膚感覺尚存?；紓茸惚硠用}搏動較健側明顯減弱。診斷：創(chuàng)傷性小腿前骨筋膜鞘綜合征。,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,問題： (1) 根據(jù)你所學的解剖學知識，為什么患側小腿會出現(xiàn)持續(xù)、進行性腫脹和疼痛？ (2) 小腿前骨筋膜鞘內有哪些重要血管和神經(jīng)，這些血管神經(jīng)是否直接受損？ (3) 診斷明確后，應進行何種緊急處理？,人民衛(wèi)生出版社8年制及7年制臨床醫(yī)學等專業(yè)用 “十一五”國家級規(guī)劃教材局部解剖學,分析 ： 患者有左小腿非開放性擠壓傷史，繼而出現(xiàn)持續(xù)性小腿前外側區(qū)腫脹和深部疼痛，且患側足和趾背屈嚴重受限、足背動脈搏動明顯減弱，故診斷為“小腿前骨筋膜鞘綜合征”是有充足依據(jù)的。 小腿的深筋膜，脛、腓骨骨膜和骨間膜，以及前后肌間隔共同圍成三個骨筋膜鞘，其中小腿后骨筋膜鞘內的血管神經(jīng)束周圍富有疏松結締組織、且上通腘窩、下通足底，故小腿軟組織急性