《急性心肌梗死》PPT課件.ppt

急性心肌梗死,趙 東 征,Acute myocardiainfarction（AMI）,心 肌 梗 死,定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死。 新定義：缺血引起任何大小的心肌 壞死，均為心肌梗死,病因和發(fā)病機制,一、基本病因： 冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）嚴重狹窄。,斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔,外膜,lipid core,脂核,血栓,不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊,外膜,破裂的斑塊,二 誘因,外科手術(shù)、嚴重心律失常 飽餐 重體力活動，情緒激動或用力大便時 休克、脫水、出血 睡眠、高脂飲食 AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者,先兆癥狀,發(fā)病前數(shù)日出現(xiàn)乏力、胸部不適，活動時心悸、氣緊、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀 心絞痛發(fā)作的性質(zhì)改變，與以往相比發(fā)作更頻、更劇、持續(xù)時間更長、硝酸甘油療效差 疼痛時伴惡心、嘔吐、頭暈、大汗、心悸，可伴血壓明顯波動，或伴嚴重心律失?；虬樾鹿δ懿蝗?癥狀 1. 疼痛: 程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀: 發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀: 惡心、嘔吐、上腹脹痛 4. 心律失常: 最多見，尤其室性早搏；房室傳導阻滯 5. 低血壓和休克: 在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要 為心肌廣泛壞死40%，心排血量急劇下降所致 6. 心力衰竭: 主要是急性左心衰竭。32%48%。嚴重者可發(fā) 生肺水腫,臨床表現(xiàn),體征 心臟體征: 心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱； 可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦 音；收縮期雜音 血 壓: 一般都降低，且可能不再恢復 其 他: 可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征,心電圖表現(xiàn),ST段抬高 V1-V3ST段抬高0.2mv 其他導聯(lián)(aVR除外) ST段抬高0.1mv 需要在相鄰的兩個導聯(lián)出現(xiàn)。,心電圖表現(xiàn),病理性Q波 時限30ms 振幅1mm,定位診斷 據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波,下壁 aVF 側(cè)壁 aVL V6 前壁 V24 前間壁V1-3 廣泛前壁V15 正后壁V7-9 右室 V4R-V5R,一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌壞死標記物 MYO 肌紅蛋白 CK-MB 肌酸激酶同功酶 TnI / TnT 肌鈣蛋白I/T 血清心肌酶含量增高 CK 肌酸激酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶 LDH 乳酸脫氫酶,實驗室檢查,血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化,超聲心動圖 了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能 診斷室壁瘤 / 乳頭肌功能不全 放射性核素 心肌顯象/血池掃描,其他檢查,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) ：缺血性胸痛的病 史，疼痛持續(xù)30分鐘以上 特征性心電圖 心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,新的 A M I 診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1） 新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心前區(qū)疼痛,病史、體檢和系列心電圖,急性冠脈綜合征（ACS）,持續(xù)ST段抬高,ST段不抬高,NSTEMI,UA,TnI(TnT)不升高,STEMI,TnI(TnT)升高,TnI(TnT)升高,心絞痛 急性主動脈夾層 急性肺動脈栓塞 急性心包炎 急腹癥,心肌梗死鑒別診斷,心絞痛與AMI的鑒別診斷,鑒別診斷項目 心絞痛 急性心肌梗死 疼痛 1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部 2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈 3、誘因 勞力、情緒激動 不常有 4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天 5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁 6、NTG療效 顯著 無效,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 高達50%， 二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全 心臟破裂 1周 ，少見 心包填塞心室游離壁 室間隔缺損室間隔破裂 栓塞 心室壁瘤 5%20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常 心肌梗死后綜合征 表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎,心肌梗死并發(fā)癥,盡快恢復心肌的血液灌注 保護和維持心臟功能 挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大,心肌梗死治療原則,治療,1 一般治療 2 再灌注治療 a溶栓治療 b介入治療 3藥物 硝酸甘油、阿司匹林等 4積極處理并發(fā)癥,監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理 解除疼痛: 度冷丁/嗎啡；硝酸制劑 心肌再灌注療法可有效地解除疼痛 再灌注療法: 是一種積極的治療措施。 消除心律失常 控制低血壓、休克 治療心力衰竭,介入治療,發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時,溶栓治療時間窗口,起病時間12小時，最佳時間6小時。 溶栓時間越早，冠脈再通率越高。,預后與預防,預后與梗死范圍大小、部位、測支循環(huán)的情況及治的療是否及時等有關(guān)。 死亡都發(fā)生在第一周，在最初數(shù)小時內(nèi)，死亡者多有嚴重心律失常、休克或心衰 預防，在社會人群中普及有關(guān)心肌梗死的急救知識和急救意識，在病人中強化自防自救的藥物準備,二級預防應全面綜合考慮，為便于記憶歸納為A、B、C、D、E為符號的5個方面：,A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心絞痛硝酸類制劑 B Betaloe 預防心律失常，減輕心臟負荷等 Blood pressure控制好血壓 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒煙 D