【基礎醫(yī)學】異常兒童心理學ch4-2006

第四章 分類與評估第一節(jié)、發(fā)展障礙的診斷與分類第二節(jié)、評估發(fā)展障礙第一節(jié)、發(fā)展障礙的診斷與分類一、什么是診斷與分類？二、分類系統(tǒng)的評判標準三、兒童行為障礙的分類系統(tǒng)四、診斷分類系統(tǒng)的局限性一、什么是診斷與分類 診斷與分類是兩種相似或相同的活動，是對某種現(xiàn)象的描述與分組。 診斷更多是指針對臨床目的而進行的分組；分類則主要是指針對科學研究目的而進行的分組。二、分類系統(tǒng)的評判標準 具體、清晰和可操作的分類描述 信度：測評者信度、重測信度 效度：區(qū)分效度、效標效度、預測效度 臨床效用三、兒童行為障礙的分類系統(tǒng) 臨床診斷系統(tǒng)DSM-IV-TR; ICD-10 經(jīng)驗性分類系統(tǒng)外化障礙、內(nèi)化障礙臨床診斷系統(tǒng)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊 DSM-I： 1952年。包含兩種兒童障礙 :適應性反應和兒童精神分裂癥DSM-II： 1968年。包含六種兒童障礙。DSM-III： 1980年。引入診斷標準。DSM-III-R： 1987年。更多的行為障礙種類；從五個維度或 “ 軸 ” 加以評估。DSM-IV： 1994年。DSM-IV-TR:2000年 DSM-IV的五個診斷分類軸：I.臨床障礙II.人格障礙與精神發(fā)育遲滯III.軀體疾病IV.心理社會和環(huán)境問題V.總體功能評估 信度：大部分主要的障礙類型的測評者信度在 0.5-0.6之間，為 “ 一般水平 ” ，只有少數(shù)類型的障礙（如品行障礙、抑郁癥）的測評者信度達到 0.7以上（滿意水平）達到了顯著水平（ 0.70以上）。各種亞型的信度總的來說偏低，只有少數(shù)亞型的信度達到顯著水平，大部分亞型的信度都是很差的。通常是在一個大類型中有一個亞型的信度較好，其它亞型的信度都比較差。 效度：大部分 DSM的大的障礙類型的效度都是不夠好，被診斷為同一種障礙類型的兒童在家庭背景、發(fā)病因素、病程、對治療的反應以及預后上面都存在較大的差異。 臨床應用：有限的作用 國際疾病分類系統(tǒng)（ ICD-10,世界衛(wèi)生組織 1992， 1996） 多軸系統(tǒng)（ 1996）：臨床精神科綜合征、特定性發(fā)育遲緩、智力水平、軀體疾病、異常心理社會狀況、總體功能評估 中國精神疾病分類與診斷手冊 CCMD-1： 1981年CCMD-2： 1989年CCMD-2-R：CCMD-3： 2001年經(jīng)驗性分類系統(tǒng) 通過對行為評估項目的因素分析或聚類分析，研究者們發(fā)現(xiàn)有兩類 “廣譜的 ”或寬泛的癥候群。一種被稱為 外化、控制不良或行為障礙 。其常見的特征有打斗，發(fā)脾氣，不聽話，破壞行為等。另一種被稱為 內(nèi)化、過度控制或焦慮-退縮 ，它的出現(xiàn)頻率幾乎和前一類一樣。它的主要特征有焦慮、害羞、退縮和抑郁等。 Achenbach和 Edelbrock的兒童行為核查表（ Child Behavior Checklist， CBCL，1983）是用來評估兒童并發(fā)現(xiàn)兩大征候群的測評工具之一。 用這個工具進行的研究還發(fā)現(xiàn)，在內(nèi)化和外化征候群之中，還存在各種亞型或亞征候群，稱為 “ 窄譜 ” 因素。有的亞型并不能明確地劃歸為內(nèi)化或外化征候群，因此將它們稱為 “ 混合型 ” 。 亞類型的出現(xiàn)取決于兒童的年齡和性別，也就是說，對于不同的年齡 -性別組合有不同的亞類型。 年齡 內(nèi)化問題 混合問題 外化問題2-3歲 焦慮 /抑郁 睡眠問題 攻擊行為退縮 軀體問題 破壞行為4-18歲 焦慮 /抑郁 社交問題 攻擊行為退縮 思維問題 違法問題軀體主訴 注意力問題 信度：經(jīng)驗性分類系統(tǒng)的信度研究得到一個有意思的結果：在相同情境下，不同測評者之間的相關系數(shù)很高，但是在不同情境下，不同測評者之間的相關系數(shù)就很低。這可能說明：分類系統(tǒng)本身的信度是很高的；兒童的行為則具有很高的情境依賴性。 效度：研究表明，不同的分類系統(tǒng)之間（在總分數(shù)、廣譜癥候群得分以及絕大多數(shù)窄譜癥候群得分上）存在很高的相關；而且，經(jīng)驗性分類系統(tǒng)的評估結果與兒童的心理、行為、家庭構成等特征都存在一致聯(lián)系，并能預測兒童行為問題的發(fā)生。因此，一般認為經(jīng)驗性分類系統(tǒng)的效度（尤其是外化、內(nèi)化癥候群的效度）是很好的。 臨床應用：在經(jīng)驗型分類系統(tǒng)中得分高的兒童，往往是被家長或老師帶來咨詢的有嚴重障礙的兒童；分數(shù)的變化也可以反映治療的進展。所以，在臨床和研究上得到較多應用。四、診斷分類系統(tǒng)的局限性 可能影響信息收集的全面性 可能造成他人對兒童的偏見 可能造成兒童的自我暗示效應第二節(jié) 評估 一、什么是評估？二、評估的種類與特點一、什么是評估？ 在行為治療過程中對來訪者進行的連續(xù)的評價過程稱作評估。 評估的作用在于了解行為問題的嚴重性、判斷治療的進度和效果等。二、評估的種類 行為 人格評估 智力 教育評估 生理機能評估 綜合評估行為 人格評估 晤談法 投射測驗 觀察法 問卷與量表法 晤談 適用于年齡大的兒童和成人；晤談一般涉及問題的性質(zhì)、遠期和近期歷史、當前的情況、感受、解決問題的嘗試以及對治療的期待情況等信息；晤談可分為 非結構化 和 結構化晤談 。前者治療師的自由度大，晤談過程自然；后者要求有明確具體的措辭方式、確定的提問順序、明確的記錄和評定答案分數(shù)的規(guī)則，這有助于提高晤談的信度，此外還具有效率高的特點，這在臨床診斷以及篩查大樣本人群時特別有用。 投射測驗 羅夏克墨跡測驗 ：根據(jù)兒童對墨跡的什么部位做反應（位置），顏色和陰影等因素（特征），在墨跡中所看到的事物的性質(zhì)（內(nèi)容）等來分析兒童心理。繪人測驗（ Machover， 1949）要求兒童畫一個人，然后再畫一個性別不同的人。然后治療師問一些與畫有關的問題。了解兒童的情緒、人格特征。 主題統(tǒng)覺測驗（ Thematic Apperception Test ）和兒童統(tǒng)覺測驗（Children Apperception Test）是讓兒童看圖講故事。 觀察法 在行為主義和社會學習理論背景下，研究者經(jīng)常采用觀察法，即通過對兒童行為序列的客觀觀察和編碼，來了解兒童行為問題的原因及維持機制。觀察法的一個關鍵要素是要有行為的編碼系統(tǒng)，例如 Patterson對家庭中親子互動行為的觀察編碼 。 運用觀察法應該注意的事項是要避免反應性問題 ，即避免因觀察者的出現(xiàn)而導致被觀察者的行為改變。通常有以下幾種做法來避免反應性問題：讓父母或老師來擔任觀察者；或是讓觀察者提前進入觀察環(huán)境，使兒童對他熟悉起來。觀察法的難點在于訓練非專業(yè)的觀察者。 問卷和量表法 兒童行為核查表（ Child Behavior Checklist， Achenbach和 Edelbrock，19