醫(yī)院內(nèi)尿路感染感染預(yù)防與控制

醫(yī)院內(nèi)尿路感染的預(yù)防與控制中南大學(xué)湘雅醫(yī)院感染控制中心060903深圳 1吳安華 (湘雅醫(yī)院 )尿路感染（ Urinary Tract Infection， UTI） 各種病原體所致泌尿系統(tǒng)的急、慢性炎癥。 上尿路感染包括輸尿管炎和腎盂腎炎，主要為腎盂腎炎 下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎，主要為膀胱炎。 060903深圳 2吳安華 (湘雅醫(yī)院 )發(fā)病率 尿路感染是所有社區(qū)獲得性細(xì)菌性感染中最常見(jiàn)的一種，醫(yī)院內(nèi)尿路感染也是最常見(jiàn)的醫(yī)院感染之一。 根據(jù)美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（ NNIS）報(bào)告醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的 35 45，居醫(yī)院感染的首位。 2001和 2003年我國(guó) 2次醫(yī)院內(nèi)感染現(xiàn)患率調(diào)查顯示，醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染的第 3位。 060903深圳 3吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 醫(yī)院內(nèi)尿路感染常表現(xiàn)為無(wú)癥狀菌尿。 在缺乏檢查或未做檢查的情況下有相當(dāng)數(shù)量的尿路感染漏診。 在醫(yī)院內(nèi)尿路感染中，與導(dǎo)管有關(guān)的菌尿癥占 40以上。 導(dǎo)尿管與留置導(dǎo)尿是醫(yī)院內(nèi)尿路感染感染的主要危險(xiǎn)因素之一。060903深圳 4吳安華 (湘雅醫(yī)院 )導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的歷史 060903深圳 5吳安華 (湘雅醫(yī)院 )導(dǎo)尿管分類(lèi) 如按使用位置 尿道導(dǎo)尿管 腎造口術(shù)導(dǎo)尿管 恥骨聯(lián)合上導(dǎo)尿管 按留置時(shí)間 間斷使用導(dǎo)尿管 短期留置導(dǎo)尿管 長(zhǎng)期留置留置導(dǎo)尿管。 060903深圳 6吳安華 (湘雅醫(yī)院 )流行病學(xué) 全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng) 1998-1999年的資料表明，醫(yī)院內(nèi)尿路感染占醫(yī)院感染的 10.9%，居第四位； 內(nèi)科病人（ 12.8%）、產(chǎn)科病人（ 12.2%）和外科病人（ 11.1%）居第四位， 婦科病人（ 24.1%）第一位 兒科和五官科病人相對(duì)較少（分別占 1.7%和 2.9%）。 060903深圳 7吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 湘雅醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查顯示泌尿系統(tǒng)感染占醫(yī)院感染現(xiàn)患的 14.6%，居第二位。 2001年和 2003年全國(guó) 193家（醫(yī)院內(nèi)尿路感染占 12.8%）和 159家（醫(yī)院內(nèi)尿路感染占 11%，在 ICU占 16%）醫(yī)院的醫(yī)院現(xiàn)患率調(diào)查顯示醫(yī)院內(nèi)尿路感染居醫(yī)院感染現(xiàn)患的第二位。 060903深圳 8吳安華 (湘雅醫(yī)院 )醫(yī)院內(nèi)菌尿癥細(xì)菌的來(lái)源 膀胱鏡檢查時(shí)消毒滅菌不嚴(yán) 在病人身上使用有菌的沖洗液 導(dǎo)尿管插入盤(pán)（包）中的消毒劑被污染 以及滅菌導(dǎo)尿管保管不善 醫(yī)院擁擠時(shí)人與人之間的接觸傳播等。 頻繁的導(dǎo)尿管沖洗是幾次流行性尿路感染中的一個(gè)很重要的隨機(jī)因素。 流行病學(xué)資料證明，病原體是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的手污染導(dǎo)尿管而在留置導(dǎo)尿管的病人之間傳播。 在幾次流行中發(fā)現(xiàn)攜帶細(xì)菌長(zhǎng)達(dá)幾周甚至幾個(gè)月的無(wú)癥狀病人作為重要傳染源引起繼發(fā)病例。 060903深圳 9吳安華 (湘雅醫(yī)院 )表 1、泌尿道醫(yī)院感染病原學(xué)分布（株數(shù)，構(gòu)成比 %）病原體株數(shù) %金黃色葡萄球菌 147* 3.14表皮葡萄球菌 140 2.99其他凝固 酶 陰性葡萄球菌 83 1.77肺炎 鏈 球菌 10 0.21其他 鏈 球菌 108 2.31腸 球菌屬 430# 9.18分支桿菌 0 0.00其他革 蘭 陽(yáng)性菌 72 1.54大 腸 埃希菌 1075 22.97克雷伯菌 244 5.21腸 桿菌屬 241 5.15沙雷菌屬 37 0.79變 形桿菌屬 73 1.56沙 門(mén) 菌屬 4 0.09枸 櫞 酸桿菌 59 1.26060903深圳 10吳安華 (湘雅醫(yī)院 )表 1、泌尿道醫(yī)院感染病原學(xué)分布（株數(shù)，構(gòu)成比 %）病原體株數(shù) %銅綠 假 單 胞菌 204 4.36其他假 單 胞菌 61* 1.30不 動(dòng) 桿菌 110 2.35產(chǎn)鹼 桿菌 4 0.09嗜麥芽窄食 單 胞菌 9 0.19嗜血桿菌屬 2 0.04其他革 蘭 陰性菌 97 2.07厭 氧菌 6 0.13白色念珠菌 505# 10.79其他真菌 951# 20.32病毒 2 0.04其他病原體 6 0.12合 計(jì) 4680 100.00060903深圳 11吳安華 (湘雅醫(yī)院 )4680 strains pathogens of NUTI全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)資料 :中國(guó)感染控制雜志 2005年060903深圳 12吳安華 (湘雅醫(yī)院 )耐藥菌引起 NUTI 產(chǎn)酶菌 : 產(chǎn) ESBL酶細(xì)菌 產(chǎn) AmpC酶細(xì)菌） 產(chǎn) IMP酶細(xì)菌 國(guó)內(nèi)革藍(lán)陰性菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)和磺胺類(lèi)耐藥也不少見(jiàn)，在某些醫(yī)院已成為常見(jiàn)耐藥菌 細(xì)菌 L型變異，主要為葡萄球菌和腸鏈球菌等。與泌尿系感染反復(fù)發(fā)作和治療困難有關(guān) 060903深圳 13吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 醫(yī)院內(nèi)真菌性尿路感染發(fā)生率在增加，在病原體中占的比例也在增加 與基礎(chǔ)、大量廣譜抗生素、免疫抑制劑、插管和留置導(dǎo)尿管的廣泛使用有關(guān) 可導(dǎo)致尿路感染的常見(jiàn)真菌有 : 酵母菌如念珠菌、隱球菌、曲霉菌、組織胞漿菌和毛霉菌等 ,最常見(jiàn)為白色念珠菌 。060903深圳 14吳安華 (湘雅醫(yī)院 )發(fā)病機(jī)制 -感染途徑060903深圳 15吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 幾乎所有病人這種病原體沿尿液引流系統(tǒng)逆行擴(kuò)散至膀胱都是在 24-48小時(shí)內(nèi)完成的。 通過(guò)遠(yuǎn)端引流管和和近端引流管交接處導(dǎo)致細(xì)菌侵入或引起引流系統(tǒng)污染是醫(yī)院內(nèi)菌尿產(chǎn)生的主要方式。 060903深圳 16吳安華 (湘雅醫(yī)院 )NUTI and biofilm060903深圳 17吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 導(dǎo)管系統(tǒng)的污染會(huì)導(dǎo)致外源性感染的發(fā)生。 外源性感染的細(xì)菌 醫(yī)務(wù)人員的污染的手 污染的液體沖洗膀胱 使用未經(jīng)消毒的器械等。 導(dǎo)管相關(guān)性菌尿與繼發(fā)的菌血癥有關(guān)，發(fā)生菌血癥的機(jī)制尚不明了。 060903深圳 18吳安華 (湘雅醫(yī)院 )NUTI有關(guān)的危險(xiǎn)因素 1、導(dǎo)尿管的使用時(shí)間 2、密閉導(dǎo)尿管系統(tǒng)的損壞 3、沒(méi)有全身應(yīng)用抗生素 4、女性病人 5、老年人。 060903深圳 19吳安華 (湘雅醫(yī)院 )導(dǎo)尿管相關(guān)菌尿癥的危險(xiǎn)因素 1、女性患者 2、糖尿病 3、慢性消耗性疾病，或長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑，機(jī)體抵抗力低下 4、尿道周?chē)锾m陽(yáng)性細(xì)菌繁殖； 5、反復(fù)打開(kāi)密閉式引流系統(tǒng)，或引流袋高于膀胱合水平 6、導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)，這是最重要的危險(xiǎn)因素。060903深圳 20吳安華 (湘雅醫(yī)院 )機(jī)體抗病能力與細(xì)菌致病力060903深圳 21吳安華 (湘雅醫(yī)院 )臨床表現(xiàn) 僅有 20%-30%的導(dǎo)管相關(guān)性菌尿病人出現(xiàn)臨床癥狀，而大多數(shù)患者則表現(xiàn)為無(wú)癥狀性菌尿。 有癥狀者表現(xiàn)為排尿困難，尿急，尿頻，血尿，尿痛，發(fā)熱，還有不到 1%的病人表現(xiàn)為急性腎盂腎炎。 菌尿癥中 1/4發(fā)生上行性感染，上行性感染包括腎盂腎炎、前列腺炎、附睪炎及精囊炎等，一般發(fā)生在持續(xù)留置導(dǎo)尿管后 10天之后。060903深圳 22吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 菌尿癥的全身性并發(fā)癥主要是菌血癥和敗血癥。菌血癥常發(fā)生在菌尿癥開(kāi)始的 24小時(shí)內(nèi)，只有沙雷菌感染的菌血癥發(fā)生較遲，常在菌尿癥數(shù)天后才出現(xiàn)。 慢性腎盂腎炎患者約 80有尿路感染史，且多與膀胱輸尿管返流有關(guān)，成為導(dǎo)尿相關(guān)性尿路感染的主要后遺癥。060903深圳 23吳安華 (湘雅醫(yī)院 )真菌性尿路感染 以女性多見(jiàn) , 男女比例 14 ，此與女性尿道解剖生理特點(diǎn)有關(guān)。 上行性尿路念珠菌病早期可有尿頻、尿急、尿痛、排尿困難等尿路刺激癥狀 , 偶爾也有氣尿 (念珠菌對(duì)尿中糖發(fā)酵所致 )。 累及腎盂者其表現(xiàn)與細(xì)菌性腎盂腎炎類(lèi)似 , 可分為兩種類(lèi)型 : 多發(fā)性皮質(zhì)膿腫 , 導(dǎo)致腎功能發(fā)生改變。 集合管或乳頭彌漫性霉菌浸潤(rùn) , 可有乳頭壞死；兩種形式常同時(shí)出現(xiàn)。 血行播散腎臟受累往往是播散性念珠菌感染的一個(gè)組成部分 , 可伴有全身癥狀 , 如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、盜汗、厭食、體重減輕、不適及憂郁。060903深圳 24吳安華 (湘雅醫(yī)院 )診斷 臨床初步診斷 1. 尿路感染癥狀 如尿頻、尿急、尿痛及腰痛、發(fā)熱等。但留置導(dǎo)尿管者，除發(fā)熱外多無(wú)明顯癥狀。 2. 白細(xì)胞尿 即膿尿，尿沉渣鏡檢白細(xì)胞 5 個(gè) /高倍視野、或尿細(xì)胞排泄率白細(xì)胞 30萬(wàn) /小時(shí)。060903深圳 25吳安華 (湘雅醫(yī)院 )診斷 病原學(xué)診斷 凡是尿細(xì)胞定量培養(yǎng)陽(yáng)性，即真性細(xì)菌尿均應(yīng)診斷為尿路感染。 1.清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù)，革蘭陰性菌 105/ml,革蘭陽(yáng)性菌濃度 104/ml。但如為非留置導(dǎo)尿管病人臨床上無(wú)尿路感染，則要求 2次尿培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)均 105/ml,并為同一細(xì)菌。 2.恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，或用導(dǎo)尿法采集尿標(biāo)本細(xì)菌定量培養(yǎng)計(jì)數(shù) 103/ml。 3.新鮮尿液經(jīng)離心，應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1400 ），在 30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。060903深圳 26吳安華 (湘雅醫(yī)院 ) 有明顯尿路感染癥狀和白細(xì)胞尿的女性患者，中段尿細(xì)菌培養(yǎng)計(jì)數(shù) 102 /ml，也提示為尿路感染。新鮮尿亞硝酸鹽還原試驗(yàn)陽(yáng)性，常表明革蘭陰性桿菌感染，陽(yáng)性率80，且一般無(wú)假陽(yáng)性，故也有人將此作為尿路感染的診斷指標(biāo)之一。060903深圳 27吳安華 (湘雅醫(yī)院 )診斷 定位診斷 真性細(xì)菌尿的存在，只表明有尿路感染，但細(xì)菌究竟是來(lái)自上尿路（腎盂腎炎）還是下尿路（膀胱炎），則需要進(jìn)一步確定。 目前常用的方法060903深圳 28吳安華 (湘雅醫(yī)院 )UTI的特殊類(lèi)型 無(wú)癥狀菌尿癥 無(wú)癥狀菌尿癥是指病人有真性細(xì)菌