煙霧病

煙霧病(Moyamoya）,定義：,煙霧病(moyamoya disease , MMD) 是一種原因不明的慢性進(jìn)行性的腦血管閉塞性疾病,主要表現(xiàn)為頸內(nèi)動(dòng)脈( ICA) 遠(yuǎn)端、大腦中動(dòng)脈(MCA) 和大腦前動(dòng)脈(ACA) 近端狹窄或閉塞伴腦底部和軟腦膜煙霧狀、細(xì)小血管形成。,煙霧綜合癥相關(guān)疾病：,煙霧病與頭部或頸部的放療強(qiáng)相關(guān)(尤其是視神經(jīng)膠質(zhì)瘤、顱咽管瘤和垂體腫瘤的放療)唐氏綜合征1型神經(jīng)纖維瘤病(伴或不伴下丘腦-視覺通路的腫瘤)鐮狀細(xì)胞病鉤體血管炎,鈴木分期,第1期：右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦前動(dòng)脈（ACA）狹窄,第2期，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈（MCA）和ACA嚴(yán)重狹窄但遠(yuǎn)端分支良好,第3期：右側(cè)ACA閉塞，MCA重度狹窄，遠(yuǎn)端分支顯示不良,第4期，右側(cè)ACA和MCA閉塞，起源于頸內(nèi)動(dòng)脈的胚胎型大腦后動(dòng)脈（PCA）狹窄,第6期，頸內(nèi)動(dòng)脈起始段閉塞，顱內(nèi)血流完全由頸外動(dòng)脈通過側(cè)支供應(yīng),第5期，頸內(nèi)動(dòng)脈末端閉塞，逆行性累及到整條頸內(nèi)動(dòng)脈，從起始部開始狹窄,Mugikura：,病因,1.遺傳因素： Moyamoya病家族發(fā)病率較正常人群高。 2.免疫、炎性因素： 炎性和免疫反應(yīng)相關(guān)的可溶性細(xì)胞黏附因子、前列腺素-2、類風(fēng)濕因子及過氧化物酶-抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體等在Moyamoya病病程中發(fā)生變化，從而推測免疫、炎性因素在Moyamoya病發(fā)展過程中起到一定的作用。 3.細(xì)胞因子分泌異常： 堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子及血小板衍生生長因子等較正常人群發(fā)生明顯改變 4.彈性蛋白異常堆積： 導(dǎo)致血管內(nèi)膜增厚。,病理,在煙霧病患者中，血管狹窄發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端并且經(jīng)常累及大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈近端。顱內(nèi)狹窄段血管表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚、內(nèi)彈力層不規(guī)則扭曲和折疊、中層平滑肌變薄或缺失煙霧狀新生血管,是原來就存在于顱內(nèi)并代償性開放的血管(穹隆部位) 常可見到微動(dòng)脈瘤（MMD 后出血源因 ）,流行病學(xué)：,最初，人們認(rèn)為煙霧病主要累及有亞洲血統(tǒng)的人，但現(xiàn)在全世界多個(gè)種族背景的人群中，包括在美洲和歐洲人群中都已觀察到煙霧病。發(fā)病率的高峰出現(xiàn)在兩個(gè)年齡組:5歲左右的兒童和 45 歲左右的成人。女性病人數(shù)為男性病人數(shù)的近2倍。,煙霧病是日本最常見的兒科腦血管病，患病率大約為 3 例/10 萬兒童。歐洲(包括)所有煙霧病患者的發(fā)病率，似乎大約是在日本觀察到的發(fā)病率的 1/1014。2005 年，美國一項(xiàng)系統(tǒng)回顧的結(jié)果提示，煙霧病的發(fā)病率為 0.086 例/10 萬人 15。報(bào)告的發(fā)生率率比是:與白人相比，亞裔美國人為 4.6，黑人為 2.2，西班牙語裔人為 0.515。,臨床表現(xiàn),煙霧病的癥狀和體征可歸因于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的血流改變。分為兩大類:1.腦缺血導(dǎo)致的癥狀即卒中、暫時(shí)性腦缺血發(fā)作(TIA)和抽搐，2.缺血后反應(yīng)性代償機(jī)制的不良后果導(dǎo)致的癥狀(即脆弱的側(cè)支血管出血和跨硬腦膜側(cè)支擴(kuò)張引起的頭痛)。,臨床表現(xiàn)的年齡相關(guān)差異和地區(qū)差異,在美國，大多數(shù)受累的成人和兒童表現(xiàn)為缺血癥狀，盡管成人中的出血率高達(dá)兒童中的 7 倍左右(20.0%對 2.8%)。不同地區(qū)病人的臨床表現(xiàn)有差異。亞洲人群研究表明，在該地區(qū)的成人患者中，以出血為就診癥狀者的比率(42%)大大高于美國成人患者。 在亞洲人群中，僅 2.8%的患兒就診時(shí)有出血，68%表現(xiàn)為 TIA或缺血性卒中。兒童中的完全性卒中發(fā)生率較高，有人認(rèn)為其原因是兒童的語言和報(bào)告技巧不成熟，他們很可能無法清楚地表達(dá) TIA的癥狀，從而延誤診斷和增加完全性卒中的可能性,缺血癥狀,煙霧病的腦缺血癥狀通常與頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈供血的腦區(qū)相關(guān)，這些腦區(qū)包括額葉、頂葉和顳葉。輕偏癱、構(gòu)音困難、失語和認(rèn)知障礙也常見。病人還可能有抽搐、視覺缺損、暈厥或可能被誤認(rèn)為是精神疾病的個(gè)性改變 。 缺血癥狀有可能是暫時(shí)的或不變的。一次普通的兒童期事件如哭鬧引起的過度換氣，有可能引發(fā) TIA或卒中。用力甚至小手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)，可引起腦缺血的癥狀和體征。,病例一 女性，28歲，煙霧病 1年前突發(fā)左側(cè)肢體無力,右側(cè)點(diǎn)狀皮層下梗塞,病例2 女性 ，39歲，反復(fù)大腦半球梗塞 全腦DSA： 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，顱底有廣泛煙霧狀血管 增生。,血管造影顯示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，顱底煙霧狀血管增生。 右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血一前交通動(dòng)脈瘤,出血癥狀,顱內(nèi)出血在煙霧病成年病人中常見，但也有人描述過兒童中的顱內(nèi)出血。出血的部位可能在腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)(經(jīng)常在基底節(jié)區(qū))或蛛網(wǎng)膜下。煙霧病相關(guān)的脆性側(cè)支血管破裂出血腦動(dòng)脈瘤的發(fā)生有關(guān)(通常在基底動(dòng)脈的頂部和后交通動(dòng)脈，這些是煙霧病時(shí)切應(yīng)力增加的區(qū)域)，這可能是煙霧病患者出血的另一個(gè)原因 。,成人MMD 常以出血為主要或首發(fā)改變 出血位于基底節(jié)者占40% , 腦室出血者占30% ,丘腦出血破入腦室者占15% ,其他腦內(nèi)血腫占5% 再出血是預(yù)后差的首要影響因素,再出血與年齡有一定關(guān)系,年再出血發(fā)生率為7. 09%/(人年) ,再出血后預(yù)后良好的概率由第1次的45.5%下降到21.4% ,病死率則由第1次的6.8%上升到28.6%。,病例一 男性，55歲，自發(fā)左側(cè)顳葉出血 患者無高血壓病史,血管造影顯示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞，顱底血管增生伴有小動(dòng)脈瘤形成,病例二 女性，21歲，小腦出血,血管造影顯示： 雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，后循環(huán)代償明顯,病例三 女52歲 因突發(fā)意識不清4小時(shí)入院 CT提示腦室內(nèi)反復(fù)出血 有高血壓病史,女性 50歲，突發(fā)意識不清3小時(shí)入院，既往有高血壓病史 CT提示左側(cè)基底節(jié)出血破入腦室 DSA提示左側(cè)類煙霧病,頭痛,頭痛是煙霧病患者的一個(gè)常見就診癥狀。 一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)提示，腦膜和軟腦膜側(cè)支血管擴(kuò)張，有可能刺激硬腦膜的疼痛感受器。典型的頭痛呈偏頭痛樣，藥物治療無效。大約 63%病人的疼痛持續(xù)存在，即使在成功實(shí)施血運(yùn)重建術(shù)后也是如此 。 在某些病人中，頭痛在煙霧病手術(shù)治療后的 1年內(nèi)消失，有可能反映了基底側(cè)支血管的消退。,其他癥狀,基底節(jié)中與煙霧病相關(guān)的側(cè)支血管擴(kuò)張，還涉及舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)(該病在兒童中的另一種表現(xiàn))的發(fā)生。因舞蹈病樣運(yùn)動(dòng)而就診的兒童，10 例中有 8 例在血運(yùn)重建術(shù)后 1 年癥狀消失，這個(gè)結(jié)果與基底節(jié)中煙霧病相關(guān)性側(cè)支血管減少一致。 偶爾可見到的煙霧病相關(guān)性眼科表現(xiàn)是“牽?；ㄒ暠P(moRNing g1Orydisk)”，即伴有視網(wǎng)膜血管異常的視盤增大 。如果觀察到這種表現(xiàn)，應(yīng)考慮煙霧病的診斷，腦血管影像學(xué)檢查可能有助于評價(jià)。,診斷,1、 計(jì)算機(jī)體層攝影(CT)檢查 煙霧病患者的 CT 檢查有可能顯示在腦皮質(zhì)分水嶺區(qū)、基底節(jié)、白質(zhì)深部或腦室周圍區(qū)域，有小面積的低密度影，提示出血或卒中。然而，CT 掃描可能正常，尤其是僅表現(xiàn)為 TIA的病人。,2、MRI,MRI成像檢查更容易發(fā)現(xiàn)慢性梗死。煙霧病導(dǎo)致的皮質(zhì)血流減少，在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(影像)中顯示為溝形圖像后的線形高信號，這種圖像被稱為“常春藤征” ，可據(jù)此來推斷皮質(zhì)血流減少。,常春藤征及髓動(dòng)脈擴(kuò)張,MRI 上強(qiáng)烈提示煙霧病的表現(xiàn)是頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈和前動(dòng)脈的流空減少，與此同時(shí)，來自煙霧病相關(guān)側(cè)支血管、通過基底節(jié)和丘腦的流空現(xiàn)象明顯。這些表現(xiàn)實(shí)際上可以診斷煙霧病,3、腦血管造影,數(shù)字減影血管造影(DSA) 為主要檢查手段。典型改變是雙側(cè)ICA 遠(yuǎn)端、MCA 和(或) ACA 近端狹窄或閉塞,伴臨近腦底部網(wǎng)狀血管形成。但是,約30. 3 %的患者后循環(huán)受累,且在以缺血為主要癥狀的患者中多見,表現(xiàn)為同側(cè)大腦后動(dòng)脈( PCA) 狹窄或閉塞致同側(cè)腦血流動(dòng)力學(xué)改變和腦缺血表現(xiàn),且可同時(shí)影響前循環(huán)和后循環(huán)供血區(qū)域。,4、其他診斷技術(shù),腦電圖(EEG)和腦血流檢查。 經(jīng)顱多普勒、灌注CT、氙增強(qiáng)CT、正電子發(fā)射體層攝影檢查、磁共振灌注成像檢查和乙酰唑胺激發(fā)的單光子發(fā)射 CT 等技術(shù)。,女性，65歲乙酰唑胺前后SPECT,治療,內(nèi)科治療外科治療,內(nèi)科治療,在缺血或出血的急性期,特別是有不自主運(yùn)動(dòng)癥狀的患者,可分別給予控制腦水腫、抗血小板聚集藥、擴(kuò)血管藥和改善微循環(huán)藥。 但目前尚無任何保守治療能夠阻止病變的發(fā)展或防止缺血和出血再次發(fā)作。,外科治療,外科手術(shù)是治療MMD 的主要方法。手術(shù)的主要目的是改善缺血腦組織的血供、減輕神經(jīng)功能缺損。 研究表明,外科治療較內(nèi)科治療或自然病程預(yù)后要好,對降低腦缺血的發(fā)生尤其有益 。,適應(yīng)證,反復(fù)的TIA可逆行缺血性神經(jīng)功能障礙（RIND）發(fā)病三周以上，一年以內(nèi)，病情穩(wěn)定，偏癱、失語等有所恢復(fù)，但進(jìn)步緩慢或停止者。,手術(shù)方式包括：直接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)） 間接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管聯(lián)通術(shù)),手術(shù)方式一： -直接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管搭橋手術(shù)） 多用于顳淺動(dòng)脈（STA） 與大腦中動(dòng)脈（MCA）的分支行端側(cè)吻合，直接增加皮層血液含量 多用于治療成人煙霧病,直接血管吻合手術(shù) 之 STA-MCA吻合,男性，36歲，突發(fā)腦室內(nèi)出血,術(shù)前：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端與大腦中動(dòng)脈末端閉塞，顱底大量煙霧狀血管,吻合術(shù)后10天：吻合口通暢，顳淺動(dòng)脈大量供應(yīng)皮層血管,吻合術(shù)后6個(gè)月：吻合口通暢，顳淺動(dòng)脈大量供應(yīng)皮層血管,術(shù)后6個(gè)月后造影與術(shù)前造影對比顯示：顱底煙霧狀血管明顯減少,對比明顯,病例二 女性，15歲，間斷性右側(cè)肢體無力3年,術(shù)后10個(gè)月造影： 顳淺動(dòng)脈與腦動(dòng)脈建立很好的溝通,手術(shù)方式二： -間接血管重建術(shù)（顱內(nèi)外血管貫通術(shù)） 人為打破顱骨屏障，在顱內(nèi)、外動(dòng)脈之間建立血管接觸，主要依靠血管自行扎根生長. 主要應(yīng)用于治療小兒煙霧病， 對于成人煙霧病效果不佳,包括： 多處鉆孔術(shù)、 腦- 硬腦膜- 動(dòng)脈- 顳肌貼敷術(shù)、 腦- 顳肌貼敷術(shù)、 腦- 硬腦膜- 動(dòng)脈貼敷術(shù)、 腦- 顳肌- 動(dòng)脈貼敷術(shù)、 腦- 動(dòng)脈貼敷術(shù)、 腦- 帽狀腱膜(骨膜) 貼敷術(shù) 腦- 大網(wǎng)膜貼敷術(shù)等,分離顳淺動(dòng)脈主干,將顳淺動(dòng)脈主干植入顱內(nèi),聯(lián)合間接血管吻合手術(shù) 之 硬膜翻轉(zhuǎn)+顳肌貼覆術(shù),女性，12歲 間斷性失語伴有右側(cè)上肢癱瘓， 時(shí)好時(shí)壞，反復(fù)發(fā)作,CT：左側(cè)額葉腦梗塞,MRI: 腦內(nèi)異常增粗血管影,雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈閉塞顱底異常血管網(wǎng)增生,雙側(cè)顳淺動(dòng)脈-腦皮層聯(lián)通術(shù),顱骨鉆孔血流重建,1986年 Endo,單側(cè)Moyamoya趙，M， 19Y左側(cè)肢體乏力，活動(dòng)不靈,間接血管吻合手術(shù) 之 多點(diǎn)顱骨鉆孔術(shù)（MBHT）,自然史和預(yù)后,煙霧病的自然史有多種。疾病進(jìn)展可以是緩慢的，伴有少數(shù)間歇性事件，也可