影像與骨科

幾個與影像相關(guān)的骨科問題,重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科安 洪,1,骨科醫(yī)師的自我檢討,不規(guī)范的影像檢查申請單 80% !,2,關(guān)節(jié)不穩(wěn) 不穩(wěn) ( 半脫位 ) 脫位,3,關(guān)節(jié)不穩(wěn),1.先天性或發(fā)育性因素 2.麻痹性因素 3.外傷性因素 4.局部炎癥 5. 特發(fā)性松動癥 6. 精神因素（肩關(guān)節(jié)）,4,肩關(guān)節(jié),1.患臂上舉位的前后位X線片若有肱骨頭移位現(xiàn)象則說明有側(cè)方不穩(wěn)定存在。 2.向下牽引患臂時，肱骨頭有明顯下移現(xiàn)象，則為肩關(guān)節(jié)下方不穩(wěn)定的X線表現(xiàn)。 3.軸位X線片有助于發(fā)現(xiàn)肩盂形成不良或后下緣缺損，并了解肱骨頭與肩盂的關(guān)系(肱骨頭中心點有否偏離肩盂中心軸線),5,踝關(guān)節(jié),踝穴是由內(nèi)、外、后踝，內(nèi)、外側(cè)韌帶，下脛腓韌帶組成一個完整的環(huán)。 X線片或MRI顯示踝 環(huán)兩處損傷： 距骨無移位者可診斷為隱性不穩(wěn)定； 距骨位置異常，跟距關(guān) 節(jié)對應(yīng)關(guān)系改變，則可診斷為顯性不穩(wěn)。,6,踝關(guān)節(jié)應(yīng)力內(nèi)翻位攝片,屈髖、屈膝90，踝跖屈30且內(nèi)翻，攝正位片。正常距骨與內(nèi)、外踝距離相等，或外略寬于內(nèi)。脛骨關(guān)節(jié)面橫線與距骨上關(guān)節(jié)面橫線相交角（距骨斜角）與健側(cè)比較大于3可診斷不穩(wěn)。,7,頸椎不穩(wěn),對常規(guī)側(cè)位、過伸及過屈動力位側(cè)位片加以測量： 同一活動節(jié)段椎體的位移距離絕對值大于3mm 為頸椎不穩(wěn)定節(jié)段 。,8,寰齒間距Atlantoodontoid interval,側(cè)位片可見寰椎前弓后緣與齒狀突相對應(yīng)點的距離，正常成人和兒童分別為3mm和4mm； 如成人寰齒距為3mm5mm之間，提示有橫韌帶部份撕裂,不穩(wěn),ATLAS,9,骶髂關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn) 骨盆片顯示雙側(cè)髂嵴不等高，髂嵴與第五腰椎橫突間距不對稱，雙側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨支間距不等 部分病人在側(cè)斜臥位攝片可發(fā)現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)面相對位置發(fā)生改變。,10,腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),45 60,015,15,正常,異常,11,腕關(guān)節(jié)不穩(wěn),舟月間隙增寬及（舟狀骨）“戒環(huán)征”,12,反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良 Reflex Sympathetic Dystrophy ( RSD),13,1994年被國際疼痛研究學(xué)會 (International Association for the Study of Pain IASP) 統(tǒng)一命名為： 復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征 Complex Regional Pain Syndrome CRPS,14,CRPS的分型 型 CRPS （反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良癥RSD） 型 CRPS （灼性神經(jīng)痛, Causalgia）,15,反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良 (RSD),指因局部損傷引起的一種慢性神經(jīng)病理性疼痛，伴隨有自主神經(jīng)功能紊亂、運動功能低下、組織營養(yǎng)異常等癥狀的臨床綜合征,16,診斷標準,1. 有外傷、手術(shù)、腦、脊髓和外周神 經(jīng)傷病史;2. 持續(xù)的自發(fā)的疼痛與有害刺激不成比例；,17,診斷標準,3.必須具備下列四項臨床表現(xiàn)中的三項 a. 感覺：劇痛和痛覺過敏 （sharp pain and/or hyperesthesia ）； b. 血管運動(vasomotor)：皮膚溫度或顏色的改變或不對稱； c. 出汗異?；蛩[（sudomotor/edema）； d. 運動：肢體或關(guān)節(jié)運動范圍減少，常有皮膚，毛發(fā)，指甲的萎縮。,18,診斷標準,4. 沒有其它診斷更好地解釋病人的臨床表 現(xiàn)。 5. 影像學(xué)檢查： (1) X 線平片：斑片狀骨質(zhì)疏松和軟組織水腫 (2) ECT ：在血流像、血池像和骨像中均可見異常濃聚。其敏感性為 60%，特異性為80% 。適于早期可疑或X線片陰性者,19,20,21,22,23,治 療,但到目前為止，幾乎所有的治 療都是經(jīng)驗性的，還沒有一種治 療方式被證明能完全有效地治療 RSD,24,“肩周炎” 一個不準確的概念 (duplay 在1872年所提出),25,病理特點,關(guān)節(jié)囊慢性纖維化成纖維細胞、成肌 細胞 I型和型膠原 關(guān)節(jié)囊增厚 + 滑膜充血、水腫增生 關(guān)節(jié)囊腔狹窄 ！,26,顯示,患肩關(guān)節(jié)囊厚5.2 健側(cè)關(guān)節(jié)囊厚2.9 Emig(1995)關(guān)節(jié)囊厚度 對診斷本病的特異性為,27,肩關(guān)節(jié)腔造影,正常容量15 18ml 本病10ml 多數(shù)5ml,28,X 線平片： 肱骨頭及肩峰骨質(zhì)疏松,29,準確的提法： 粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎 Adhesive Capsulitis of Shoulder 也可稱為：凍結(jié)肩 Frozen Shoulder,30,關(guān)於HLA-B27的認識,31,強直性脊柱炎 90% Reiter綜合征 70% 90% 腸病性關(guān)節(jié)炎 70% 80% 銀屑病關(guān)節(jié)炎 20% 30% 未定型脊柱關(guān)節(jié)病 80% 84% 正常人群 4.6%,不同情況一下HLA-B27的陽性檢測結(jié)果,32,注意 1,HLA-B27陽性者大約0.9% 9.5% 可能患強直性脊柱炎,33,注 意 2,如一級親屬中有強直性脊柱炎患者 其HLA-B27若為陽性 則患強直性脊柱炎的可能 高達39.6%,34,注意 3,確診為強直性脊柱炎者 大約10% HLA-B27為陰性,35,注意 4,1.目前國際通用的強直性脊柱炎診斷 標準( 1984年修定的紐約標準) 2. 1997年我國制定的初步診斷標準中 均沒有HLA-B27這一項 ！,36,注意 5,目前強直性脊柱炎的早期診斷標準中強調(diào): 1. 炎性下腰痛 a. 40歲前發(fā)病;b. 緩慢起病; c. 癥狀至少持續(xù)3個月;d. 下腰痛伴晨僵; e. 在活動后癥狀減輕或消失 2. 影像學(xué)上的雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎,37,參攷意見,1.下腰痛伴骶髂關(guān)節(jié)有病變者，HLA-B27陽性則顯著支 持強直性脊柱炎診斷; HLA-B27陰性卻不能否定強直 性脊柱炎的診斷 2. 單純腰背痛，影像學(xué)上并無骶髂關(guān)節(jié)病變時，HLA- B27陽性不能就此診斷強直性脊柱炎 3. 有外周關(guān)節(jié)炎的兒童，HLA-B27陽性有利于支持血清 陰性脊柱關(guān)節(jié)病 HLA-B27不是確診強直性脊柱炎的標準，但有重要的參考價值！,不按照診斷程序檢查 所致 漏診,39,男 44 歲 頭頸部外傷一天，頸痛、活動受限，但四肢無明顯不適，獨自來門診，即作CT檢查：,40,41,42,43,44,影像學(xué)與臨床表現(xiàn)的差異,45,46,某男 五十歲 頸肩痛二月，左手有時麻木，無肌力減退。體檢僅發(fā)現(xiàn)項部及左肩胛區(qū)軟組織壓痛，無上下肢肌力和感覺、反射異常。頸椎平片見頚四、五椎體增生，椎間隙狹窄。MRI顯示C4-5椎間盤突出，頸髓明顯受壓、且髓內(nèi)有異常信號。,47,48,49,某女 四十二歲 十余年前墜落傷致左跟骨粉碎骨折，因治療條件關(guān)係，當(dāng)時僅行外固定休息處理。三月后逐漸扶拐行走。 因步態(tài)異常及重度平足來門診治療，病人強調(diào)無明顯行走 時疼痛，足跟區(qū)也無明顯壓痛。,50,呂某某之胸、腰、骨盆前后位線片,51,呂某某之腰骶椎側(cè)位片發(fā)現(xiàn)腰5椎體向前滑脫約1/3,52,呂某某 78歲 體檢時發(fā)現(xiàn)胸腰段脊柱側(cè)彎 和腰椎滑脫但無自覺癥狀。 進一步檢查未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常征象，行動不受影響。,53,54,男性 38歲 2年半前髖臼骨折行鋼板內(nèi)固定術(shù)，近二月行走時髖部脹痛，目前尚可步行