北京工傷賠償協(xié)議書

北京工傷賠償協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)平等、自愿、協(xié)商一致，就乙方工傷賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于______年____月____日在甲方______崗位工作時，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致______（具體受傷部位及傷情）。乙方受傷后，被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，住院治療______天，于______年____月____日出院。出院診斷為：______（詳細(xì)診斷結(jié)果）。二、賠償項目及金額1.醫(yī)療費(fèi)：甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費(fèi)用共計人民幣______元。2.停工留薪期工資：根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，確定乙方的停工留薪期為______個月。乙方的月工資為人民幣______元，因此甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資共計人民幣______元。3.護(hù)理費(fèi)：乙方住院期間需要專人護(hù)理，經(jīng)雙方協(xié)商，護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每天人民幣______元，共計______天，護(hù)理費(fèi)金額為人民幣______元。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照北京市工傷職工住院伙食補(bǔ)助費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，乙方的住院伙食補(bǔ)助費(fèi)為每天人民幣______元，共計______天，金額為人民幣______元。5.一次性傷殘補(bǔ)助金：經(jīng)勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的傷殘等級為______級。根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為乙方______個月的工資，即人民幣______元。6.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照北京市工傷保險政策，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。乙方的傷殘等級為______級，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的具體金額為人民幣______元。7.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：鑒于乙方與甲方解除勞動關(guān)系，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。乙方的傷殘等級為______級，一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金的具體金額為人民幣______元。以上各項賠償費(fèi)用總計人民幣______元（大寫：______元整）。三、支付方式及時間1.甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______個工作日內(nèi)，向乙方支付賠償款人民幣______元（大寫：______元整）。2.剩余賠償款人民幣______元（大寫：______元整），甲方應(yīng)在______年____月____日前支付完畢。甲方將賠償款支付至乙方以下指定銀行賬戶：開戶銀行：________________賬戶名稱：________________賬號：________________四、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷賠償相關(guān)的證明材料，如病歷、診斷證明、勞動能力鑒定結(jié)論等。在支付賠償款后，有權(quán)要求乙方出具收款憑證及相關(guān)收據(jù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。承擔(dān)乙方工傷治療期間符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方支付的工傷賠償款。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)。2.義務(wù)向甲方如實提供與工傷事故相關(guān)的情況和信息，配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等手續(xù)。按照醫(yī)生的建議進(jìn)行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項規(guī)章制度。在收到甲方支付的賠償款后，向甲方出具收款憑證及相關(guān)收據(jù)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假信息、不配合辦理相關(guān)手續(xù)等，導(dǎo)致甲方無法正常履行賠償義務(wù)或給甲方造成損失的，乙方應(yīng)返還甲方已支付的賠償款，并賠償甲方因此遭受的全部損失。六、爭議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_______________