醫(yī)療轉(zhuǎn)院免責(zé)協(xié)議書(shū)

醫(yī)療轉(zhuǎn)院免責(zé)協(xié)議書(shū)?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：姓名：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因自身病情需要轉(zhuǎn)院治療，乙方具備接收甲方進(jìn)行后續(xù)治療的醫(yī)療條件和能力，甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下免責(zé)協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及轉(zhuǎn)院安排（一）轉(zhuǎn)院原因甲方因[具體病情]，在[原就診醫(yī)院名稱]接受治療，但由于該醫(yī)院在[具體醫(yī)療條件限制方面，如設(shè)備、專家資源等]存在一定局限，為尋求更專業(yè)、全面的治療方案，經(jīng)與相關(guān)醫(yī)療專家咨詢溝通后，決定轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步治療。（二）轉(zhuǎn)院安排1.轉(zhuǎn)院時(shí)間：甲方將于[具體轉(zhuǎn)院日期]從[原就診醫(yī)院名稱]轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院。2.轉(zhuǎn)院方式：甲方將通過(guò)[具體轉(zhuǎn)院方式，如救護(hù)車護(hù)送等]轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院。在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，甲方應(yīng)積極配合醫(yī)護(hù)人員的安排，確保轉(zhuǎn)院過(guò)程的順利進(jìn)行。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）標(biāo)的物本次轉(zhuǎn)院涉及的標(biāo)的物為甲方的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于甲方在乙方醫(yī)院的住院治療、檢查檢驗(yàn)、藥物治療、手術(shù)治療（如有）等一系列醫(yī)療行為。（二）服務(wù)具體內(nèi)容1.住院服務(wù)：乙方醫(yī)院將為甲方提供符合其病情需求的住院床位，安排專業(yè)的護(hù)理人員對(duì)甲方進(jìn)行日常護(hù)理，確保甲方在住院期間的生活起居得到妥善照顧。2.檢查檢驗(yàn)服務(wù)：乙方醫(yī)院將根據(jù)甲方的病情，安排必要的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目，包括但不限于血常規(guī)、生化檢查、影像學(xué)檢查（如X光、CT、MRI等），以準(zhǔn)確診斷甲方的病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3.藥物治療服務(wù)：乙方醫(yī)院將根據(jù)甲方的病情和診斷結(jié)果，為甲方提供合理的藥物治療方案，確保藥物的使用安全、有效。同時(shí)，醫(yī)院藥房將嚴(yán)格按照藥品管理規(guī)定，為甲方提供質(zhì)量合格的藥品。4.手術(shù)治療服務(wù)（如有）：若甲方的病情需要進(jìn)行手術(shù)治療，乙方醫(yī)院將組織專業(yè)的手術(shù)團(tuán)隊(duì)，在充分評(píng)估甲方身體狀況和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的前提下，為甲方實(shí)施安全、有效的手術(shù)治療。手術(shù)團(tuán)隊(duì)將具備相應(yīng)的資質(zhì)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，確保手術(shù)的成功率和安全性。三、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方醫(yī)院按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。有權(quán)了解自己的病情、治療方案、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息。在醫(yī)療過(guò)程中，如對(duì)醫(yī)療服務(wù)有任何疑問(wèn)或不滿意的地方，有權(quán)向乙方醫(yī)院提出咨詢和投訴。2.義務(wù)向乙方醫(yī)院如實(shí)告知自己的病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報(bào)，否則由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。按照乙方醫(yī)院的要求，積極配合各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)、治療護(hù)理等醫(yī)療行為，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付費(fèi)用，乙方醫(yī)院有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排醫(yī)療服務(wù)，并有權(quán)調(diào)整治療方案。在甲方不配合醫(yī)療行為或違反醫(yī)院規(guī)章制度時(shí)，有權(quán)采取相應(yīng)的措施，如拒絕繼續(xù)提供部分或全部醫(yī)療服務(wù)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，為甲方提供專業(yè)、全面、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在醫(yī)療過(guò)程中，應(yīng)盡到合理的注意義務(wù)和診療義務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。安排專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員對(duì)甲方進(jìn)行診療和護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)。尊重甲方的知情權(quán)，向甲方如實(shí)告知病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)信息，并解答甲方的疑問(wèn)。妥善保管甲方的病歷資料等相關(guān)信息，不得泄露甲方的隱私信息。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未如實(shí)告知病情、病史、過(guò)敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致乙方醫(yī)院在診療過(guò)程中出現(xiàn)誤診、誤治等情況，甲方應(yīng)承擔(dān)由此造成的全部損失，包括但不限于乙方醫(yī)院因此支付的額外醫(yī)療費(fèi)用、甲方自身病情加重的治療費(fèi)用、乙方醫(yī)院可能承擔(dān)的賠償責(zé)任等。2.若甲方未按照乙方醫(yī)院的要求積極配合各項(xiàng)醫(yī)療行為，或違反醫(yī)院規(guī)章制度，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行，乙方醫(yī)院有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。同時(shí)，甲方應(yīng)按照已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的[X]%向乙方醫(yī)院支付違約金。3.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向乙方醫(yī)院支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方醫(yī)院有權(quán)停止提供醫(yī)療服務(wù)，并要求甲方支付已發(fā)生的全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。甲方應(yīng)在接到乙方醫(yī)院通知后的[X]日內(nèi)支付完畢，否則乙方醫(yī)院有權(quán)通過(guò)法律途徑追討欠款。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方醫(yī)院未按照本協(xié)議約定為甲方提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，或提供的醫(yī)療服務(wù)不符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，導(dǎo)致甲方受到損害的，乙方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.若乙方醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員因故意或重大過(guò)失導(dǎo)致甲方的病情加重或出現(xiàn)其他不良后果，乙方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，并按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理。3.若乙方醫(yī)院泄露甲方的隱私信息，給甲方造成損失的，乙方醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除影響。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。若雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫(yī)院的治療結(jié)束之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日乙方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年____月____日以上醫(yī)療轉(zhuǎn)院免責(zé)協(xié)議書(shū)，在符合《民