醫(yī)患關(guān)系解除協(xié)議書(shū)

醫(yī)患關(guān)系解除協(xié)議書(shū)?甲方（醫(yī)方）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患方）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于甲乙雙方就醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)事宜，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下醫(yī)患關(guān)系解除協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)基本情況1.就診過(guò)程乙方因[具體疾病名稱]于[就診起始日期]至甲方處就診，甲方對(duì)乙方進(jìn)行了[詳細(xì)檢查項(xiàng)目]檢查，并診斷為[具體診斷結(jié)果]。在此期間，甲方為乙方提供了包括但不限于[列舉治療措施，如藥物治療、手術(shù)治療等]等治療服務(wù)。2.醫(yī)療費(fèi)用乙方在甲方處就診期間產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元，其中已支付人民幣[X]元，尚欠人民幣[X]元。乙方確認(rèn)對(duì)上述醫(yī)療費(fèi)用的金額及支付情況無(wú)異議。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利按照本協(xié)議約定，收取乙方尚欠的醫(yī)療費(fèi)用。對(duì)于乙方提出的與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的合理咨詢，在力所能及的范圍內(nèi)給予解答。2.義務(wù)向乙方提供本次醫(yī)療服務(wù)的病歷資料原件及復(fù)印件，包括但不限于門(mén)診病歷、住院病歷、檢查檢驗(yàn)報(bào)告等，確保病歷資料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。病歷資料復(fù)印件應(yīng)加蓋甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，對(duì)乙方的隱私和個(gè)人信息予以保密，不得泄露乙方的隱私信息用于非醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的目的。如乙方對(duì)本次醫(yī)療服務(wù)存在疑問(wèn)或爭(zhēng)議，甲方應(yīng)積極配合乙方進(jìn)行溝通和協(xié)商，必要時(shí)提供相關(guān)的解釋和說(shuō)明。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利要求甲方按照本協(xié)議約定提供病歷資料。對(duì)本次醫(yī)療服務(wù)過(guò)程及結(jié)果有知情權(quán)，有權(quán)向甲方了解相關(guān)醫(yī)療信息。在協(xié)議解除后，若發(fā)現(xiàn)與本次醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的新情況或新問(wèn)題，有權(quán)向甲方進(jìn)行咨詢。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，向甲方支付尚欠的醫(yī)療費(fèi)用。妥善保管甲方提供的病歷資料，不得擅自篡改、偽造或銷(xiāo)毀病歷資料。尊重甲方的醫(yī)療服務(wù)工作，不得采取任何干擾甲方正常醫(yī)療秩序的行為。三、醫(yī)患關(guān)系解除事宜1.甲乙雙方一致同意，自本協(xié)議簽訂之日起，雙方之間的醫(yī)患關(guān)系正式解除。2.本協(xié)議解除后，甲方不再對(duì)乙方本次就診所涉及的疾病承擔(dān)任何醫(yī)療責(zé)任，但甲方應(yīng)按照法律法規(guī)及醫(yī)療行業(yè)規(guī)范的要求，對(duì)已提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行必要的跟蹤和隨訪，提供合理的醫(yī)療建議。四、費(fèi)用支付及結(jié)算1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[X]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方支付尚欠的醫(yī)療費(fèi)用人民幣[X]元。乙方可選擇以下支付方式：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方應(yīng)將款項(xiàng)轉(zhuǎn)至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開(kāi)戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________現(xiàn)金支付：乙方可至甲方財(cái)務(wù)部門(mén)以現(xiàn)金方式支付。2.若乙方未能按照上述約定按時(shí)足額支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，甲方有權(quán)采取法律手段追討欠款，并要求乙方承擔(dān)因追討欠款產(chǎn)生的一切費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定向乙方提供病歷資料或泄露乙方隱私信息，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額應(yīng)根據(jù)乙方所遭受的實(shí)際損失確定，包括但不限于直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害撫慰金等。2.若乙方未按照本協(xié)議約定支付醫(yī)療費(fèi)用或擅自篡改、偽造、銷(xiāo)毀病歷資料，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額應(yīng)根據(jù)甲方所遭受的實(shí)際損失確定，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用損失、因聲譽(yù)受損導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失等。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：____________________