醫(yī)療項(xiàng)目救助協(xié)議書(shū)

醫(yī)療項(xiàng)目救助協(xié)議書(shū)?甲方（救助方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（受助方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方患有[具體疾病名稱(chēng)]，需要進(jìn)行相應(yīng)的醫(yī)療救治，但因經(jīng)濟(jì)困難無(wú)力承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，甲方基于人道主義精神，愿意對(duì)乙方的醫(yī)療項(xiàng)目給予救助。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī)，就醫(yī)療項(xiàng)目救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救助項(xiàng)目及服務(wù)具體描述1.救助項(xiàng)目甲方本次救助乙方的醫(yī)療項(xiàng)目為[具體醫(yī)療項(xiàng)目名稱(chēng)]，包括但不限于疾病診斷、治療方案制定、手術(shù)費(fèi)用、藥品費(fèi)用、住院費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)用等與該疾病治療直接相關(guān)的必要費(fèi)用支出。2.服務(wù)內(nèi)容甲方將協(xié)助乙方聯(lián)系具備相應(yīng)資質(zhì)和良好醫(yī)療條件的醫(yī)院，并推薦專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為乙方進(jìn)行診治。甲方負(fù)責(zé)審核乙方的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)，確保救助資金合理、合規(guī)地用于約定的醫(yī)療項(xiàng)目。在乙方治療過(guò)程中，甲方將根據(jù)實(shí)際情況，適時(shí)安排工作人員前往醫(yī)院探望乙方，了解治療進(jìn)展和需求，提供必要的關(guān)懷和支持。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病情及治療情況，要求乙方提供與醫(yī)療救助相關(guān)的真實(shí)、準(zhǔn)確的信息和資料。對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)乙方存在虛報(bào)、冒領(lǐng)或不合理使用救助資金的行為，有權(quán)暫停或終止救助，并要求乙方返還已支付的救助款項(xiàng)。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定，及時(shí)、足額地向乙方提供醫(yī)療救助資金。救助資金的支付方式為[具體支付方式，如銀行轉(zhuǎn)賬等]，支付時(shí)間為[明確每次支付的時(shí)間節(jié)點(diǎn)或條件]。積極協(xié)助乙方解決醫(yī)療過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題，為乙方提供必要的醫(yī)療資源和信息支持。對(duì)乙方的個(gè)人信息和隱私予以保密，不得向任何第三方泄露乙方的相關(guān)信息，但法律法規(guī)另有規(guī)定或乙方書(shū)面同意的除外。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得甲方提供的醫(yī)療救助資金，用于支付約定的醫(yī)療項(xiàng)目費(fèi)用。在醫(yī)療過(guò)程中，有權(quán)自主選擇符合醫(yī)療規(guī)范和自身意愿的治療方案，但需提前告知甲方并獲得甲方認(rèn)可。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、經(jīng)濟(jì)狀況及其他與醫(yī)療救助相關(guān)的信息，保證所提供信息的真實(shí)性和完整性。按照醫(yī)生的建議和醫(yī)院的要求，積極配合治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。妥善保管醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)憑證，在治療結(jié)束后及時(shí)提交給甲方進(jìn)行審核結(jié)算。未經(jīng)甲方書(shū)面同意，不得擅自更改治療項(xiàng)目、增加不必要的費(fèi)用支出。若乙方的病情發(fā)生重大變化或治療方案需要調(diào)整，應(yīng)及時(shí)通知甲方，并說(shuō)明情況。三、救助資金的使用與管理1.救助資金專(zhuān)款專(zhuān)用乙方應(yīng)將甲方提供的救助資金全部用于本協(xié)議約定的醫(yī)療項(xiàng)目，不得挪作他用。如因乙方擅自改變救助資金用途導(dǎo)致資金無(wú)法用于約定的醫(yī)療項(xiàng)目，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并返還甲方已支付的救助資金。2.費(fèi)用審核與結(jié)算乙方在治療過(guò)程中產(chǎn)生的每一筆醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生后[X]個(gè)工作日內(nèi)將相關(guān)票據(jù)及憑證提交給甲方。甲方將在收到乙方提交的材料后[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，如審核通過(guò)，按照本協(xié)議約定的支付方式和時(shí)間向乙方支付救助資金。如審核發(fā)現(xiàn)存在不合理或不符合報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的費(fèi)用，甲方有權(quán)扣除相應(yīng)金額，并告知乙方原因。3.費(fèi)用超出部分的處理若乙方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用超出甲方救助范圍的部分，由乙方自行承擔(dān)。乙方應(yīng)積極通過(guò)其他途徑籌集資金支付超出部分的費(fèi)用，如向醫(yī)保部門(mén)申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)、尋求社會(huì)救助、親友借款等。在乙方確實(shí)無(wú)力承擔(dān)超出部分費(fèi)用且符合甲方其他救助條件的情況下，甲方可根據(jù)實(shí)際情況，在自身能力范圍內(nèi)給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充救助，但這并非甲方的法定義務(wù)。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額支付救助資金，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。如因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r(shí)獲得救助資金而延誤治療，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于乙方因此額外產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用、交通費(fèi)用、誤工損失等直接經(jīng)濟(jì)損失。2.乙方違約責(zé)任若乙方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，騙取甲方救助資金的，甲方有權(quán)要求乙方立即返還全部救助資金，并按照騙取金額的[X%]向甲方支付違約金。乙方還應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的一切損失，包括但不限于甲方為核實(shí)信息所支出的調(diào)查費(fèi)用、因乙方違約導(dǎo)致甲方聲譽(yù)受損的賠償費(fèi)用等。如乙方的行為構(gòu)成犯罪，甲方將依法追究乙方的刑事責(zé)任。若乙方違反本協(xié)議約定，擅自更改治療項(xiàng)目、增加不必要的費(fèi)用支出或挪作他用救助資金，甲方有權(quán)暫?；蚪K止救助，并要求乙方返還已支付的救助資金。乙方還應(yīng)按照擅自使用金額或增加費(fèi)用金額的[X%]向甲方支付違約金。五、協(xié)議的變更與解除1.協(xié)議變更本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書(shū)面協(xié)商一致，并簽訂書(shū)面協(xié)議。變更或補(bǔ)充協(xié)議作為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除經(jīng)雙方協(xié)商一致，可以解除本協(xié)議。若乙方在治療過(guò)程中違反本協(xié)議約定，且經(jīng)甲方書(shū)面通知后仍未改正，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的救助資金。若因不可抗力或其他不可預(yù)見(jiàn)、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無(wú)法繼續(xù)履行的，雙方可以協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成約定的醫(yī)療項(xiàng)目治療且甲方按照協(xié)議支付完所有救助資金之日止。2