醫(yī)療差錯(cuò)賠償協(xié)議書

醫(yī)療差錯(cuò)賠償協(xié)議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號(hào)：______________________住址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于患者[患者姓名]于[就醫(yī)時(shí)間]在乙方處就醫(yī)，乙方在醫(yī)療過程中出現(xiàn)醫(yī)療差錯(cuò)，給甲方造成了一定的損害?，F(xiàn)甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方因醫(yī)療差錯(cuò)對甲方造成的損害賠償事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療差錯(cuò)情況說明1.就醫(yī)過程簡述患者[患者姓名]因[具體病情]于[就醫(yī)時(shí)間]前往乙方處就診，乙方對患者進(jìn)行了[具體診療行為]，在診療過程中，乙方存在以下醫(yī)療差錯(cuò)：[詳細(xì)描述醫(yī)療差錯(cuò)的具體情況，包括但不限于診斷失誤、治療方法不當(dāng)、用藥錯(cuò)誤、護(hù)理疏忽等，應(yīng)盡可能詳細(xì)地說明差錯(cuò)發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、涉及的醫(yī)護(hù)人員等信息]2.損害后果上述醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致患者出現(xiàn)了以下?lián)p害后果：[詳細(xì)描述患者因醫(yī)療差錯(cuò)所遭受的身體損害、精神痛苦、經(jīng)濟(jì)損失等情況，包括但不限于身體功能障礙、病情加重、延長治療時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、精神抑郁等，如有相關(guān)的診斷證明、病歷資料、費(fèi)用清單等，應(yīng)作為本協(xié)議的附件予以說明]二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方對因醫(yī)療差錯(cuò)給其造成的損害進(jìn)行賠償。有權(quán)了解乙方對醫(yī)療差錯(cuò)的處理措施及賠償方案。有權(quán)獲得與醫(yī)療差錯(cuò)及賠償相關(guān)的信息和資料。2.義務(wù)如實(shí)向乙方陳述患者的病情、病史及就醫(yī)過程。積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療差錯(cuò)原因的調(diào)查和分析。按照本協(xié)議約定的方式和時(shí)間領(lǐng)取賠償款項(xiàng)。不得干擾乙方的正常醫(yī)療秩序和工作。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)對甲方提出的賠償要求進(jìn)行核實(shí)和審查。有權(quán)要求甲方提供與醫(yī)療差錯(cuò)及損害后果相關(guān)的證據(jù)材料。在法律允許的范圍內(nèi)，有權(quán)對賠償金額進(jìn)行合理抗辯。2.義務(wù)承認(rèn)在對患者的診療過程中存在醫(yī)療差錯(cuò)，并承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。積極采取措施對患者進(jìn)行救治，盡量減少損害后果的進(jìn)一步擴(kuò)大。按照本協(xié)議約定的內(nèi)容和時(shí)間向甲方支付賠償款項(xiàng)。向甲方提供醫(yī)療差錯(cuò)的書面說明及相關(guān)的整改措施。三、賠償項(xiàng)目及金額（一）醫(yī)療費(fèi)用賠償乙方同意賠償甲方因本次醫(yī)療差錯(cuò)所產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等。經(jīng)雙方核對確認(rèn)，甲方因本次醫(yī)療差錯(cuò)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆醫(yī)療費(fèi)用支付至甲方指定的銀行賬戶。（二）誤工費(fèi)賠償由于患者因醫(yī)療差錯(cuò)導(dǎo)致病情加重，需要延長治療時(shí)間，給患者造成了誤工損失。乙方同意賠償甲方誤工費(fèi)，按照患者的實(shí)際誤工天數(shù)及患者的月平均工資計(jì)算，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)向乙方提供患者的誤工證明、工資收入證明等相關(guān)材料，經(jīng)乙方核實(shí)無誤后，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆誤工費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。（三）護(hù)理費(fèi)賠償考慮到患者在治療期間需要專人護(hù)理，乙方同意賠償甲方護(hù)理費(fèi)。護(hù)理費(fèi)按照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，護(hù)理期限為[X]天，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆護(hù)理費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。（四）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)賠償乙方同意按照國家機(jī)關(guān)一般工作人員出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)賠償甲方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)?；颊叩淖≡禾鞌?shù)為[X]天，住院伙食補(bǔ)助費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆住院伙食補(bǔ)助費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。（五）營養(yǎng)費(fèi)賠償根據(jù)患者的病情及醫(yī)生的建議，乙方同意賠償甲方營養(yǎng)費(fèi)。營養(yǎng)費(fèi)按照每天[X]元的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，營養(yǎng)期限為[X]天，共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆營養(yǎng)費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。（六）交通費(fèi)賠償甲方因陪同患者就醫(yī)及處理醫(yī)療差錯(cuò)事宜產(chǎn)生了一定的交通費(fèi)用，乙方同意賠償甲方交通費(fèi)。經(jīng)雙方協(xié)商確定，交通費(fèi)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。甲方應(yīng)向乙方提供交通費(fèi)用的相關(guān)票據(jù)，經(jīng)乙方核實(shí)無誤后，乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆交通費(fèi)支付至甲方指定的銀行賬戶。（七）精神損害撫慰金賠償本次醫(yī)療差錯(cuò)給患者及家屬帶來了極大的精神痛苦，乙方同意賠償甲方精神損害撫慰金。根據(jù)本次醫(yī)療差錯(cuò)的嚴(yán)重程度及給甲方造成的精神損害后果，經(jīng)雙方協(xié)商確定，精神損害撫慰金共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將該筆精神損害撫慰金支付至甲方指定的銀行賬戶。綜上所述，乙方應(yīng)向甲方支付的賠償款項(xiàng)共計(jì)人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。四、賠償款項(xiàng)支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，將賠償款項(xiàng)一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號(hào)：______________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定如實(shí)陳述患者的病情、病史及就醫(yī)過程，或者未積極配合乙方進(jìn)行醫(yī)療差錯(cuò)原因的調(diào)查和分析，導(dǎo)致乙方無法準(zhǔn)確核實(shí)賠償金額或影響乙方對醫(yī)療差錯(cuò)的處理，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方造成的一切損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向甲方支付賠償款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方一次性支付全部賠償款項(xiàng)及違約金，同時(shí)乙方還應(yīng)承擔(dān)甲方因主張權(quán)利而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金人民幣[X]元（大寫：[大寫金額]）。若因違約行為給對方造成損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決方式本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。3.本協(xié)議附件包括但不限于患者的病歷資料、診斷證