危重疾病治療協(xié)議書

危重疾病治療協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)方）：名稱：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于甲方患有危重疾病，需要接受乙方提供的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行治療，雙方經(jīng)友好協(xié)商，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方危重疾病的治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、治療標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）疾病診斷甲方所患危重疾病為______________________（詳細(xì)診斷結(jié)果）。（二）治療方案乙方將根據(jù)甲方的病情，制定個(gè)性化的治療方案，包括但不限于藥物治療、手術(shù)治療、康復(fù)治療等。具體治療措施如下：1.藥物治療：使用藥物名稱為______________________，用藥劑量為______________________，用藥頻率為______________________，預(yù)計(jì)用藥療程為______________________。2.手術(shù)治療：若有必要進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)名稱為______________________，手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)為______________________，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估情況為______________________。3.康復(fù)治療：康復(fù)治療項(xiàng)目包括______________________，康復(fù)治療周期為______________________，每周治療次數(shù)為______________________。（三）治療預(yù)期效果乙方將盡力通過治療控制甲方病情，緩解癥狀，提高甲方的生活質(zhì)量，延長甲方生存期，爭(zhēng)取達(dá)到以下預(yù)期治療效果：1.癥狀改善：______________________（如疼痛減輕、呼吸困難緩解等具體癥狀改善描述）。2.指標(biāo)穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)：______________________（列出相關(guān)生理指標(biāo)如生命體征、血液指標(biāo)等的預(yù)期變化情況）。3.生活自理能力提升：______________________（說明甲方生活自理能力在治療后的預(yù)期提升程度）。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用等相關(guān)信息。有權(quán)要求乙方提供與其病情和治療相關(guān)的醫(yī)療資料。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督，提出意見和建議。在病情發(fā)生變化或?qū)χ委煼桨赣幸蓡枙r(shí)，有權(quán)要求乙方進(jìn)行解釋和調(diào)整。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過敏史、家族病史等與病情相關(guān)的重要信息。按照乙方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合乙方實(shí)施治療方案。按照約定支付治療費(fèi)用。遵守乙方的醫(yī)院規(guī)章制度，尊重乙方的醫(yī)護(hù)人員。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療規(guī)范制定治療方案。有權(quán)要求甲方配合進(jìn)行治療，如實(shí)提供相關(guān)信息。有權(quán)按照規(guī)定收取治療費(fèi)用。2.義務(wù)應(yīng)當(dāng)以高度的責(zé)任心和專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)為甲方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。向甲方充分說明病情、治療方案、治療風(fēng)險(xiǎn)、治療費(fèi)用等情況，并取得甲方書面同意。定期對(duì)甲方的病情進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整治療方案。妥善保管甲方的醫(yī)療資料，不得泄露甲方隱私。若乙方無法繼續(xù)履行治療義務(wù)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)通知甲方，并協(xié)助甲方轉(zhuǎn)至其他具備相應(yīng)治療能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。三、治療費(fèi)用及支付方式（一）治療費(fèi)用預(yù)計(jì)甲方本次危重疾病治療總費(fèi)用為人民幣_(tái)_____________________元（大寫______________________元整）。費(fèi)用明細(xì)如下：1.檢查檢驗(yàn)費(fèi)：______________________元。2.藥費(fèi)：______________________元。3.治療費(fèi)：______________________元。4.手術(shù)費(fèi)：______________________元（如有）。5.住院費(fèi)：______________________元（如有）。6.其他費(fèi)用：______________________元。治療過程中，如因病情需要增加治療項(xiàng)目或產(chǎn)生其他費(fèi)用，乙方應(yīng)提前告知甲方，經(jīng)甲方書面同意后，費(fèi)用相應(yīng)增加。（二）支付方式甲方應(yīng)在簽署本協(xié)議后的______________________個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付治療費(fèi)用的______________________%作為預(yù)付款，即人民幣_(tái)_____________________元（大寫______________________元整）。在治療過程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方的費(fèi)用通知，及時(shí)支付后續(xù)治療費(fèi)用。每次支付費(fèi)用的時(shí)間和金額以乙方通知為準(zhǔn)。治療結(jié)束后，雙方根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，多退少補(bǔ)。結(jié)算后，甲方應(yīng)在______________________個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清剩余費(fèi)用。四、保密條款雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議履行過程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密。未經(jīng)對(duì)方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______________________年。五、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照約定支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______________________%向乙方支付違約金。逾期超過______________________日的，乙方有權(quán)暫停治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方違反本協(xié)議約定，不配合乙方治療，導(dǎo)致治療效果受到影響或出現(xiàn)其他不良后果，乙方不承擔(dān)責(zé)任，且甲方應(yīng)繼續(xù)按照本協(xié)議約定支付全部治療費(fèi)用。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于未按時(shí)實(shí)施治療方案、延誤治療時(shí)機(jī)等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償金額根據(jù)給甲方造成的損失確定。2.若乙方泄露甲方隱私，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。3.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自增加不必要的治療項(xiàng)目或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，甲方有權(quán)拒絕支付相應(yīng)費(fèi)用，并要求乙方按照合理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可