在線患者咨詢協(xié)議

在線患者咨詢協(xié)議編號(hào)：__________

甲方（以下簡稱“患者”）：

姓名：（患者姓名）

身份證號(hào)碼：（患者身份證號(hào)碼）

地址：（患者地址）

乙方（以下簡稱“醫(yī)生”或“咨詢方”）：

名稱：（醫(yī)生或咨詢方名稱）

地址：（醫(yī)生或咨詢方地址）

鑒于甲方因疾病困擾，需要通過乙方提供的在線咨詢服務(wù)以獲取專業(yè)醫(yī)療意見，乙方同意為甲方提供在線醫(yī)療服務(wù)，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

一、合同目的

本協(xié)議旨在明確甲方與乙方之間的在線患者咨詢關(guān)系，規(guī)范雙方在咨詢過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保醫(yī)療咨詢服務(wù)的順利進(jìn)行。

二、咨詢內(nèi)容

乙方根據(jù)甲方提供的病情信息，為甲方提供在線醫(yī)療咨詢服務(wù)，包括病情診斷、治療方案建議、用藥指導(dǎo)等。

三、保密條款

雙方對(duì)本協(xié)議內(nèi)容及咨詢服務(wù)過程中獲取的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露。

四、責(zé)任與義務(wù)

1.甲方應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整地提供病情信息，積極配合乙方進(jìn)行咨詢。

2.乙方應(yīng)遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，確保咨詢服務(wù)質(zhì)量，對(duì)甲方提供的病情信息保密。

五、費(fèi)用及支付

1.乙方提供咨詢服務(wù)，甲方應(yīng)支付相應(yīng)費(fèi)用。

2.具體費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)及支付方式由雙方另行協(xié)商確定。

六、爭議解決

雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

七、其他

本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字蓋章之日起生效。

雙方的責(zé)任和義務(wù)：

甲方（以下簡稱“患者”）的責(zé)任和義務(wù)：

1.患者有義務(wù)在咨詢前提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的個(gè)人健康信息，包括但不限于姓名、年齡、性別、身份證號(hào)碼、聯(lián)系方式、疾病史、用藥史等，以便乙方能夠提供準(zhǔn)確的醫(yī)療建議。

2.患者應(yīng)按照乙方的指導(dǎo)進(jìn)行咨詢，包括但不限于在線問診、病情描述、上傳相關(guān)檢查報(bào)告等。

3.患者在咨詢過程中應(yīng)遵守網(wǎng)絡(luò)禮儀，尊重乙方的工作時(shí)間和專業(yè)意見，不得惡意騷擾或?yàn)E用咨詢服務(wù)。

4.患者有義務(wù)按照乙方的建議進(jìn)行治療，并在治療過程中主動(dòng)與乙方溝通病情變化。

5.患者有義務(wù)按照約定的付費(fèi)方式及時(shí)支付咨詢服務(wù)費(fèi)用，不得拖欠。

6.患者應(yīng)保護(hù)個(gè)人隱私，不得將乙方提供的醫(yī)療信息泄露給第三方。

乙方（以下簡稱“醫(yī)生”或“咨詢方”）的責(zé)任和義務(wù)：

1.乙方有義務(wù)在收到患者的咨詢請(qǐng)求后，在合理的時(shí)間內(nèi)提供專業(yè)的醫(yī)療咨詢服務(wù)。

2.乙方應(yīng)基于患者的病情信息，提供合理的診斷建議、治療方案和用藥指導(dǎo)。

3.乙方在咨詢過程中應(yīng)保持專業(yè)性和謹(jǐn)慎性，對(duì)患者的隱私保密，不得泄露給任何第三方。

4.乙方應(yīng)遵守國家法律法規(guī)，確保咨詢服務(wù)的合法性、合規(guī)性。

5.乙方有義務(wù)對(duì)患者的病情變化進(jìn)行跟蹤，并在必要時(shí)提供進(jìn)一步的醫(yī)療建議或轉(zhuǎn)診服務(wù)。

6.乙方應(yīng)提供清晰的咨詢記錄，并在患者要求時(shí)提供書面咨詢報(bào)告。

7.乙方有義務(wù)對(duì)咨詢服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行合理定價(jià)，并在服務(wù)前明確告知患者。

雙方應(yīng)共同遵守以下條款：

1.雙方應(yīng)遵守國家關(guān)于在線醫(yī)療咨詢的相關(guān)法律法規(guī)，確保咨詢服務(wù)的合法性。

2.雙方應(yīng)尊重對(duì)方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)，不得未經(jīng)許可使用對(duì)方的知識(shí)產(chǎn)權(quán)。

3.雙方應(yīng)保持溝通渠道的暢通，及時(shí)解決在履行合同過程中出現(xiàn)的問題。

4.雙方應(yīng)在本協(xié)議約定的范圍內(nèi)行使權(quán)利，履行義務(wù)，不得超越權(quán)限或?yàn)E用權(quán)利。

5.雙方應(yīng)在本協(xié)議有效期內(nèi)，保持合同關(guān)系的穩(wěn)定性，不得擅自解除合同。

合同金額與支付方式：

本協(xié)議項(xiàng)下的咨詢服務(wù)費(fèi)用總額為人民幣（大寫）：_______元整（小寫）：_______元。

一、咨詢服務(wù)費(fèi)用

1.乙方提供的在線咨詢服務(wù)，包括但不限于問診、診斷、治療方案建議、用藥指導(dǎo)等，費(fèi)用總計(jì)為人民幣_(tái)______元。

2.如甲方需要乙方提供額外的醫(yī)療服務(wù)，如遠(yuǎn)程會(huì)診、藥物配送等，雙方另行協(xié)商確定費(fèi)用。

二、支付方式

1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后_______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付咨詢服務(wù)費(fèi)用的_______%，即人民幣_(tái)______元作為預(yù)付款。

2.剩余的_______%咨詢服務(wù)費(fèi)用，甲方應(yīng)在乙方提供咨詢服務(wù)后的_______個(gè)工作日內(nèi)支付。

3.支付方式為銀行轉(zhuǎn)賬，甲方應(yīng)在支付前將款項(xiàng)匯入乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：

銀行名稱：（乙方銀行名稱）

賬戶名稱：（乙方賬戶名稱）

賬號(hào)：（乙方銀行賬號(hào)）

開戶行：（乙方開戶行）

4.乙方應(yīng)在收到款項(xiàng)后出具正式的收款憑證，并在服務(wù)完成后提供相應(yīng)的服務(wù)記錄或報(bào)告。

三、額外費(fèi)用

1.如因甲方原因?qū)е乱曳筋~外工作的，如多次修改建議、額外咨詢等，雙方應(yīng)另行協(xié)商費(fèi)用。

2.因不可抗力或政策變動(dòng)等原因?qū)е伦稍兎?wù)無法繼續(xù)，且非乙方責(zé)任的情況下，已支付的款項(xiàng)不予退還，未支付的部分根據(jù)實(shí)際情況處理。

四、違約責(zé)任

1.甲方未按約定支付費(fèi)用的，應(yīng)向乙方支付_______%的滯納金。

2.乙方未按約定提供服務(wù)的，應(yīng)向甲方退還已收取的相應(yīng)費(fèi)用，并承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

五、發(fā)票及稅務(wù)

1.乙方在收到甲方支付的費(fèi)用后，應(yīng)向甲方開具正規(guī)發(fā)票。

2.雙方應(yīng)按照國家稅法規(guī)定，自行承擔(dān)相關(guān)的稅費(fèi)。

六、爭議解決

若因支付問題產(chǎn)生爭議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

違約與爭議解決機(jī)制：

一、違約責(zé)任

1.甲方違約情況：

a.若甲方未按約定支付咨詢服務(wù)費(fèi)用，除應(yīng)支付約定金額的滯納金外，還應(yīng)賠償乙方因此遭受的損失。

b.若甲方未按約定提供真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的病情信息，導(dǎo)致乙方提供錯(cuò)誤醫(yī)療建議，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

2.乙方違約情況：

a.若乙方未按約定提供咨詢服務(wù)或提供的服務(wù)不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)退還已收取的費(fèi)用，并賠償甲方因此遭受的直接損失。

b.若乙方泄露甲方隱私或未經(jīng)許可向第三方提供甲方信息，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

二、爭議解決

1.爭議解決方式：雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決爭議。如協(xié)商不成，可采取以下方式之一解決：

a.訴訟：任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

b.仲裁：雙方可約定將爭議提交至中國仲裁委員會(huì)或其他具有管轄權(quán)的仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行仲裁。

2.適用法律：本協(xié)議的簽訂、效力、解釋、履行和爭議的解決均適用中華人民共和國法律。

3.管轄法院：本協(xié)議項(xiàng)下發(fā)生的任何爭議，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起訴訟。

三、其他

1.任何一方在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力（如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等）導(dǎo)致無法履行或部分履行本協(xié)議，應(yīng)在發(fā)生不可抗力事件后_______個(gè)工作日內(nèi)通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕損失。

2.任何一方違反本協(xié)議，給對(duì)方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

3.本協(xié)議的任何修改、補(bǔ)充或終止，均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

4.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

附則：

一、生效條件

本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效，自生效之日起至協(xié)議約定的服務(wù)期限屆滿或雙方協(xié)商一致終止時(shí)止。

二、有效期

本協(xié)議的有效期為_______年，自協(xié)議生效之日起計(jì)算。如無特殊約定，本協(xié)議到期后自動(dòng)終止。

三、變更與終止

1.協(xié)議的變更：本協(xié)議的任何變更均應(yīng)以書面形式進(jìn)行，并經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

2.協(xié)議的終止：

a.如雙方協(xié)商一致，本協(xié)議可提前終止。

b.如一方違約，另一方有權(quán)終止本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

c.如因不可抗力導(dǎo)致本協(xié)議無法履行，雙方均有權(quán)終止本協(xié)議，并無需承擔(dān)違約責(zé)任。

d.本協(xié)議終止后，雙方應(yīng)立即停止履行各自的權(quán)利和義務(wù)，并按照本協(xié)議的約定處理善后事宜。

四、通知

1.任何一方對(duì)本協(xié)議的修改、補(bǔ)充或終止，應(yīng)以書面形式通知對(duì)方，自通知送達(dá)對(duì)方之日起生效。

2.通知應(yīng)以掛號(hào)信、特快專遞或其他雙方認(rèn)可的送達(dá)方式發(fā)送，送達(dá)日期以實(shí)際收到為準(zhǔn)。

五、不可抗力

1.不可抗力是指不能預(yù)見、不能避免并不能克服的客觀情況，如自然災(zāi)害、戰(zhàn)爭、政府行為等。

2.如發(fā)生不可抗力事件，雙方應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方，并采取一切可能的措施減輕損失。

六、爭議解決

本協(xié)議的爭議解決機(jī)制按照“違約與爭議解決機(jī)制”部分的約定執(zhí)行。

七、其他

1.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商解決。

2.本協(xié)議的標(biāo)題僅為方便查閱，不構(gòu)成協(xié)議內(nèi)容的解釋。

3.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

八、協(xié)議附件

本協(xié)議附件為本協(xié)議的組成部分，與本協(xié)議具有同等法律效力。

甲方（患者）簽字：__________日期：__________

乙方（醫(yī)生/咨詢方）簽字：__________日期：__________

附件：

1.在線患者咨詢需求文檔：詳細(xì)列出甲方對(duì)在線咨詢服務(wù)的具體需求，包括但不限于咨詢方式、服務(wù)時(shí)間、預(yù)期目標(biāo)等。

2.服務(wù)協(xié)議：雙方簽訂的正式服務(wù)協(xié)議文本，包括但不限于服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、保密條款、違約責(zé)任等。

3.甲方身份證明復(fù)印件：甲方的身份證復(fù)印件，用于驗(yàn)證甲方身份的真實(shí)性。

4.乙方資質(zhì)證明復(fù)印件：乙方的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證等復(fù)印件，用于證明乙方具備提供在線咨詢服務(wù)的資質(zhì)。

5.服務(wù)記錄：甲方在咨詢過程中產(chǎn)生的所有服務(wù)記錄，包括但不限于咨詢內(nèi)容、診斷結(jié)果、治療方案等。

6.服務(wù)費(fèi)用清單：詳細(xì)列出本次咨詢服務(wù)的費(fèi)用構(gòu)成，包括但不限于咨詢費(fèi)、附加服務(wù)費(fèi)等。

7.收款憑證：甲方支付服務(wù)費(fèi)用的銀行轉(zhuǎn)賬記錄或現(xiàn)金支付憑證。

8.保密協(xié)議：雙方簽訂的保密協(xié)議文本，明確雙方在咨詢過程中對(duì)個(gè)人信息和商業(yè)秘密的保