患者放射檢查協(xié)議書

患者放射檢查協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要進(jìn)行放射檢查，甲方具備提供相關(guān)放射檢查服務(wù)的資質(zhì)和能力，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方接受甲方的放射檢查服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、放射檢查服務(wù)內(nèi)容及要求（一）檢查項目乙方需接受的放射檢查項目為：____________________（詳細(xì)列出具體的檢查部位及檢查方式，如胸部X光正側(cè)位、腹部CT平掃等）（二）檢查目的乙方進(jìn)行本次放射檢查的目的是：____________________（明確檢查的原因，如疾病診斷、病情復(fù)查等）（三）檢查要求1.甲方應(yīng)按照國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的相關(guān)放射診療技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供安全、準(zhǔn)確、有效的放射檢查服務(wù)。2.在進(jìn)行放射檢查前，甲方應(yīng)向乙方或其陪同人員詳細(xì)說明檢查的必要性、方法、可能存在的風(fēng)險及注意事項，并取得乙方或其陪同人員的書面同意。3.甲方應(yīng)配備合格的放射專業(yè)技術(shù)人員和必要的放射防護(hù)設(shè)備，確保檢查過程符合放射防護(hù)要求，保障乙方的健康和安全。4.乙方應(yīng)按照甲方的要求，在檢查前做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作，如去除身上的金屬物品、保持安靜等，以保證檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議的約定支付放射檢查費用。有權(quán)根據(jù)乙方的病情和檢查需要，合理安排檢查時間和檢查流程。在乙方或其陪同人員拒絕接受必要的檢查或不配合檢查要求時，有權(quán)暫?；蚪K止檢查服務(wù)，并按照本協(xié)議的約定處理相關(guān)費用。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定的檢查項目、檢查要求和診療規(guī)范，為乙方提供放射檢查服務(wù)。對乙方的個人信息和檢查結(jié)果嚴(yán)格保密，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方披露。在檢查過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方病情危急或可能存在其他緊急情況，應(yīng)立即采取必要的救治措施，并及時通知乙方或其家屬。向乙方提供檢查報告，并對檢查報告的真實性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。如因甲方原因?qū)е聶z查報告錯誤或延誤，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議的約定提供放射檢查服務(wù)，并對服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。有權(quán)了解放射檢查的過程、結(jié)果及相關(guān)的醫(yī)療建議。在對檢查結(jié)果有疑問時，有權(quán)要求甲方進(jìn)行解釋或進(jìn)一步檢查。2.義務(wù)按照本協(xié)議的約定支付放射檢查費用。如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，以便甲方做出準(zhǔn)確的診斷和合理的檢查安排。積極配合甲方的檢查要求，遵守檢查流程和注意事項，如因乙方原因?qū)е聶z查無法順利進(jìn)行或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。在收到甲方提供的檢查報告后，如有任何疑問或異議，應(yīng)及時與甲方溝通，不得擅自傳播或使用未經(jīng)甲方確認(rèn)的檢查結(jié)果。三、費用及支付方式（一）費用標(biāo)準(zhǔn)本次放射檢查的總費用為人民幣：____________________元（大寫：____________________元整）。該費用包含檢查費、診斷費、膠片費等與本次放射檢查相關(guān)的所有費用，但不包括可能因乙方病情需要進(jìn)行的特殊檢查或治療費用。（二）支付方式乙方應(yīng)在檢查前向甲方支付全部檢查費用。支付方式為：____________________（如現(xiàn)金、銀行卡、微信支付、支付寶支付等）（三）費用調(diào)整如因國家政策調(diào)整、物價變動或其他不可抗力因素導(dǎo)致放射檢查費用發(fā)生變化，甲方應(yīng)提前通知乙方，并按照新的費用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。乙方應(yīng)在接到通知后的[X]個工作日內(nèi)支付調(diào)整后的費用。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的檢查項目、檢查要求或診療規(guī)范為乙方提供放射檢查服務(wù)，導(dǎo)致檢查結(jié)果不準(zhǔn)確或延誤，影響乙方治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護(hù)理費、交通費等直接損失以及因延誤治療導(dǎo)致的病情加重等間接損失。2.若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方的個人信息或檢查結(jié)果，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應(yīng)立即采取措施消除影響，并向乙方支付違約金人民幣：____________________元（大寫：____________________元整）。如乙方因甲方的違約行為遭受其他損失的，甲方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若甲方未按照約定向乙方提供檢查報告或報告存在錯誤，導(dǎo)致乙方無法及時了解病情或延誤治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失，并按照檢查費用的[X]%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定支付放射檢查費用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫?；蚪K止檢查服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的檢查費用及違約金。2.若乙方故意隱瞞病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方做出錯誤的診斷或檢查安排，給乙方自身或他人造成損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部法律責(zé)任和賠償責(zé)任。3.若乙方未按照甲方的要求配合檢查或擅自更改檢查時間、地點等，導(dǎo)致檢查無法順利進(jìn)行或影響檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性，乙方應(yīng)承擔(dān)由此產(chǎn)生的全部費用和責(zé)任。五、爭議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)甲乙雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，甲乙雙方應(yīng)及時通知對方，并協(xié)商解決辦法。如因上述原因?qū)е聟f(xié)議解除的，雙方應(yīng)按照實際履行情況結(jié)算費用，互不承擔(dān)違約責(zé)任。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議的有效期至本次放射檢查服務(wù)結(jié)束且雙方的權(quán)