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文檔簡介
放棄繳納醫(yī)保協(xié)議書?甲方(姓名):__________________身份證號(hào)碼:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________乙方(單位名稱或組織):__________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:__________________法定代表人:__________________聯(lián)系地址:__________________聯(lián)系電話:__________________鑒于甲方知曉參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)是其應(yīng)有的權(quán)利和義務(wù),現(xiàn)甲方基于自身意愿,決定放棄繳納醫(yī)保,甲乙雙方經(jīng)平等、自愿、充分協(xié)商,就甲方放棄繳納醫(yī)保事宜達(dá)成如下協(xié)議:一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.本協(xié)議所涉及的"醫(yī)保",是指由國家法律法規(guī)規(guī)定的,旨在為參保人員提供疾病醫(yī)療費(fèi)用保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。乙方作為醫(yī)保相關(guān)管理或服務(wù)機(jī)構(gòu),按照國家規(guī)定負(fù)責(zé)組織、實(shí)施醫(yī)保工作,并承擔(dān)相應(yīng)的管理和服務(wù)職責(zé)。2.甲方放棄繳納醫(yī)保后,將不再享受由醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)待遇。乙方不再為甲方辦理醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)申報(bào)等手續(xù),也不再承擔(dān)與甲方醫(yī)保相關(guān)的管理和服務(wù)義務(wù)。二、雙方權(quán)利義務(wù)(一)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)自主決定是否參加醫(yī)保,并在本協(xié)議簽訂后放棄繳納醫(yī)保。甲方有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定,停止為其辦理醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。2.義務(wù)甲方應(yīng)向乙方如實(shí)提供放棄繳納醫(yī)保的真實(shí)意思表示及相關(guān)個(gè)人信息,確保乙方能夠準(zhǔn)確理解并處理相關(guān)事宜。甲方在簽署本協(xié)議前,應(yīng)充分了解放棄繳納醫(yī)??赡軒淼娘L(fēng)險(xiǎn)和后果,包括但不限于無法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇,在就醫(yī)時(shí)需自行承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用等。甲方承諾自行承擔(dān)因放棄繳納醫(yī)保所產(chǎn)生的一切風(fēng)險(xiǎn)和后果,與乙方無關(guān)。甲方放棄繳納醫(yī)保后,不得以任何理由要求乙方恢復(fù)其醫(yī)保參保狀態(tài)或承擔(dān)因未參保而產(chǎn)生的任何費(fèi)用、責(zé)任。甲方保證在本協(xié)議簽訂后,不再就放棄繳納醫(yī)保事宜向乙方或任何第三方提出異議、申訴或索賠等。(二)乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、準(zhǔn)確的個(gè)人信息及放棄繳納醫(yī)保的書面聲明,作為辦理相關(guān)手續(xù)的依據(jù)。乙方有權(quán)按照本協(xié)議約定及國家法律法規(guī)規(guī)定,停止為甲方辦理醫(yī)保參保登記、繳費(fèi)申報(bào)等手續(xù)。乙方有權(quán)拒絕甲方在放棄繳納醫(yī)保后提出的恢復(fù)參保、報(bào)銷醫(yī)保費(fèi)用等不合理要求。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定,為甲方辦理放棄繳納醫(yī)保的相關(guān)手續(xù),并確保手續(xù)辦理的合法性、準(zhǔn)確性和完整性。乙方應(yīng)向甲方明確告知放棄繳納醫(yī)??赡墚a(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)和后果,包括但不限于無法享受醫(yī)保報(bào)銷待遇等,并在本協(xié)議簽訂過程中進(jìn)行必要的解釋和說明。乙方應(yīng)妥善保管與甲方放棄繳納醫(yī)保相關(guān)的資料和信息,不得泄露甲方個(gè)人隱私。三、違約責(zé)任1.若甲方違反本協(xié)議約定,在放棄繳納醫(yī)保后又要求乙方恢復(fù)其醫(yī)保參保狀態(tài)或承擔(dān)因未參保而產(chǎn)生的費(fèi)用、責(zé)任等,甲方應(yīng)向乙方支付違約金人民幣_(tái)_____元,并返還乙方已為其辦理放棄繳納醫(yī)保手續(xù)而支出的全部費(fèi)用。同時(shí),甲方應(yīng)承擔(dān)乙方因此遭受的全部損失,包括但不限于乙方為應(yīng)對甲方訴求而產(chǎn)生的律師費(fèi)、訴訟費(fèi)、差旅費(fèi)等。2.若乙方違反本協(xié)議約定,未按照國家法律法規(guī)及相關(guān)政策規(guī)定為甲方辦理放棄繳納醫(yī)保手續(xù),或因乙方原因?qū)е录追綗o法正常放棄繳納醫(yī)保而遭受損失的,乙方應(yīng)向甲方支付違約金人民幣_(tái)_____元,并賠償甲方因此遭受的全部損失,包括但不限于甲方因未能放棄繳納醫(yī)保而額外支出的費(fèi)用、因醫(yī)保相關(guān)問題產(chǎn)生的糾紛所導(dǎo)致的甲方精神損害賠償?shù)?。四、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議,應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決;協(xié)商不成的,任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期為______年。協(xié)議期滿后,若雙方均未提出異議,則本協(xié)議自動(dòng)延續(xù)______年。2.本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力,若補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的,以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年______月______日乙方(簽字/蓋章):__________________簽訂日期:______年______月______日以上協(xié)
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