糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀課件

糖尿病足潰瘍創(chuàng)面治療專家共識(shí)(2024)解讀主講人：XXX2025.4糖尿病足潰瘍的現(xiàn)狀與危害糖尿病足潰瘍的評(píng)估方法0102糖尿病足潰瘍的整體治療策略糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面修復(fù)治療0304CONTENTS目錄糖尿病足潰瘍治療的多學(xué)科協(xié)作模式05糖尿病足潰瘍治療的未來(lái)展望06糖尿病足潰瘍的現(xiàn)狀與危害01糖尿病足潰瘍（DFU）是糖尿病患者致殘、致死的主因之一，我國(guó)DFU發(fā)生率為8.1%，其難治愈，高致殘、高致死及復(fù)發(fā)率嚴(yán)重危害患者的健康和生命。糖尿病足潰瘍治療花費(fèi)巨大，約占整個(gè)糖尿病醫(yī)療費(fèi)用的三分之一，給患者家庭帶來(lái)巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。發(fā)病率與致殘率01糖尿病足潰瘍的發(fā)病因素復(fù)雜，包括神經(jīng)病變、血管病變、感染等多種因素共同作用。神經(jīng)病變導(dǎo)致足部感覺(jué)減退，易受外傷；血管病變引起足部缺血，影響創(chuàng)面愈合。病因復(fù)雜性02糖尿病足潰瘍的臨床表現(xiàn)多樣，包括足部潰瘍、感染、壞疽等。不同患者的病情嚴(yán)重程度差異較大，治療難度也有所不同。臨床表現(xiàn)多樣性03疾病概述糖尿病足潰瘍的評(píng)估方法0201糖尿病病史詳細(xì)采集糖尿病病程、血糖控制情況、并發(fā)癥等信息，了解患者整體病情。糖尿病病程越長(zhǎng)，血糖控制越差，發(fā)生足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)越高。02足部病史詢問(wèn)既往足部感染、潰瘍、截肢等情況，評(píng)估足部病變的嚴(yán)重程度。既往有足部潰瘍或截肢史的患者，再次發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。03足潰瘍病史了解潰瘍的部位、大小、持續(xù)時(shí)間等，為后續(xù)治療提供依據(jù)。潰瘍的部位和大小直接影響治療方案的選擇和預(yù)后。病史采集皮膚檢查檢查足部皮膚顏色、溫度、有無(wú)潰瘍、水腫等情況。皮膚顏色蒼白或發(fā)紺提示足部缺血，水腫可能是感染或心功能不全的表現(xiàn)。血管檢查通過(guò)觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，初步判斷下肢血管情況。動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失提示下肢動(dòng)脈缺血，需進(jìn)一步檢查。神經(jīng)檢查使用10g尼龍絲、音叉等工具檢查足部感覺(jué)，評(píng)估神經(jīng)病變程度。神經(jīng)病變導(dǎo)致足部感覺(jué)減退，易發(fā)生無(wú)痛性潰瘍。體格檢查踝肱指數(shù)（ABI）是診斷下肢缺血的重要指標(biāo)，正常值為0.9-1.3。ABI<0.9提示局部缺血，<0.4提示嚴(yán)重缺血。血管檢查通過(guò)肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢查，進(jìn)一步明確神經(jīng)病變的類型和程度。神經(jīng)病變的嚴(yán)重程度影響創(chuàng)面愈合和預(yù)后。神經(jīng)病變檢查血清炎癥標(biāo)志物測(cè)定，如白細(xì)胞、C-反應(yīng)蛋白等，判斷感染的嚴(yán)重程度。組織標(biāo)本微生物培養(yǎng)和藥物敏感檢查，指導(dǎo)抗菌藥物的選擇。感染檢查輔助檢查糖尿病足潰瘍的整體治療策略03控制目標(biāo)糖尿病足患者應(yīng)積極控制血糖，以降低足潰瘍感染的發(fā)生率，減少截肢風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于大多數(shù)非妊娠成年糖尿病患者，合理的糖化血紅蛋白（HbA1c）控制目標(biāo)為<7%，但糖尿病足患者因多有并發(fā)癥，應(yīng)遵循個(gè)體化原則。01控制方法根據(jù)患者個(gè)體情況合理控制血糖，部分老年患者HbA1c<8%是可接受的。同時(shí)建議空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下。02監(jiān)測(cè)與調(diào)整定期監(jiān)測(cè)血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整降糖方案。避免低血糖發(fā)生，低血糖可能導(dǎo)致心腦血管事件，加重病情。03血糖控制抗菌藥物選擇輕度感染選擇主要針對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物。中重度感染需考慮混合感染，選擇針對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌和（或）陰性菌的藥物。治療療程使用抗生素治療1-2周后，一般效果較好。若4周后仍未改善，則需重新進(jìn)行評(píng)估。特殊情況處理對(duì)于耐藥菌感染，需根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。對(duì)于反復(fù)感染的患者，需加強(qiáng)局部護(hù)理和全身支持治療。010203感染控制營(yíng)養(yǎng)不良在DFU患者中很常見(jiàn)，影響創(chuàng)面愈合并增加截肢風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估，識(shí)別存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)及營(yíng)養(yǎng)不良患者。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，首選口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑（ONS）。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或飲食聯(lián)合ONS無(wú)法達(dá)到60%能量目標(biāo)者，可選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持方案根據(jù)患者情況調(diào)整能量和蛋白質(zhì)供給。定期監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)支持效果。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持血管腔內(nèi)介入治療是改善下肢動(dòng)脈缺血的首選方法。隨著腔內(nèi)血管技術(shù)和介入器械的不斷改進(jìn)，膝下病變的開(kāi)通成為可能，且術(shù)后再狹窄率也明顯降低。01血管介入治療對(duì)于不適合血管介入治療的患者，可考慮藥物治療、高壓氧治療等。調(diào)節(jié)脾腎虧虛的中藥可提高有效率。02其他治療方法定期復(fù)查血管超聲、CTA等檢查，評(píng)估血管病變的改善情況。監(jiān)測(cè)足部血流灌注情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。03治療效果監(jiān)測(cè)血管病變處理改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和神經(jīng)修復(fù)是神經(jīng)病變治療的重要方面。使用α-硫辛酸、維生素B族等藥物，改善神經(jīng)功能。針對(duì)病因治療01對(duì)于疼痛為主要癥狀的患者，可使用三環(huán)類抗抑郁藥、血清素和去甲腎上腺素再攝取抑制劑等藥物。α?δ鈣通道配體類抗驚厥藥物也有較好的鎮(zhèn)痛效果。緩解癥狀02加強(qiáng)足部護(hù)理，避免外傷和感染，預(yù)防神經(jīng)病變的進(jìn)一步加重。進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。預(yù)防與康復(fù)03神經(jīng)病變治療糖尿病足潰瘍的創(chuàng)面修復(fù)治療04010203清創(chuàng)時(shí)機(jī)根據(jù)創(chuàng)面以缺血還是感染表現(xiàn)為主來(lái)決定清創(chuàng)時(shí)機(jī)。以缺血為主的干性壞疽創(chuàng)面，優(yōu)先考慮血管重建；以感染為主的濕性或混合性壞疽創(chuàng)面，若引起全身反應(yīng)，則需盡早清創(chuàng)。清創(chuàng)方法手術(shù)銳性清創(chuàng)最為有效，包括膿腔的充分引流，失活組織的清除，骨骼、肌腱的保護(hù)和覆蓋以及肉芽的培植。清創(chuàng)時(shí)應(yīng)盡量減少健康組織的損失，保留間生態(tài)組織，保護(hù)足部功能。清創(chuàng)后的處理清創(chuàng)后需保持創(chuàng)面清潔，避免再次感染。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。清創(chuàng)處理01根據(jù)創(chuàng)面滲出情況選擇不同敷料，滲出少的干性創(chuàng)面使用保濕敷料，如泡沫性敷料、水凝膠等；滲出過(guò)多的創(chuàng)面使用吸水性敷料，如藻酸鹽敷料、親水性纖維敷料。針對(duì)糖尿病足創(chuàng)面局部發(fā)病機(jī)制的研究結(jié)果顯示，高血糖導(dǎo)致的過(guò)度炎癥是慢性潰瘍不愈合的主要原因之一，促炎的M1型巨噬細(xì)胞與促修復(fù)的M2型巨噬細(xì)胞兩種表型的巨噬細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡是慢性潰瘍發(fā)生發(fā)展的重要機(jī)制，靶向巨噬細(xì)胞表型是治療DFU的新型手段?！狈罅线x擇02一般每周更換1-2次敷料，根據(jù)創(chuàng)面滲出情況適當(dāng)調(diào)整。若創(chuàng)面滲出較多，可適當(dāng)增加更換頻率。”敷料更換頻率03香雷糖足膏可調(diào)節(jié)M1/M2巨噬細(xì)胞，加速創(chuàng)面愈合，臨床獲益顯著。一項(xiàng)多中心III期臨床研究結(jié)果顯示，使用香雷糖足膏16周，潰瘍完全愈合率達(dá)60.7%，對(duì)照組為35.1%。”敷料的特殊應(yīng)用創(chuàng)面敷料應(yīng)用NPWT適用于伴或不伴感染的DFU，尤其是WIfI分級(jí)為2、3級(jí)的創(chuàng)面。雖然NPWT的負(fù)壓和引流作用可以去除創(chuàng)面滲出物和細(xì)菌，但必須與手術(shù)清創(chuàng)結(jié)合使用，不能單獨(dú)使用。適用范圍負(fù)壓傷口治療技術(shù)旨在有效引流滲液，營(yíng)造理想的濕性愈合環(huán)境，進(jìn)而增強(qiáng)局部血液循環(huán)，促進(jìn)血管新生與肉芽組織的快速增殖。可有效縮減創(chuàng)面深部空腔體積，還能顯著降低局部水腫程度。操作方法治療前必須確保創(chuàng)面經(jīng)過(guò)徹底清創(chuàng)處理，以控制感染風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理且確認(rèn)無(wú)感染、無(wú)活動(dòng)性出血及缺血癥狀的創(chuàng)面，建議每3至5天更換一次負(fù)壓引流裝置，但總體更換頻率不宜超過(guò)7天。注意事項(xiàng)負(fù)壓傷口療法皮膚替代物感染及缺血的DFU不推薦使用此技術(shù)，且這類產(chǎn)品大多數(shù)需在手術(shù)中完成。皮膚替代物可用于創(chuàng)面較大、難以自行愈合的患者。皮片與皮瓣移植術(shù)建議采用DFU或壞疽創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后，實(shí)施自體游離刃厚皮片移植技術(shù)以修復(fù)創(chuàng)面。該手術(shù)方法要求操作次數(shù)較少、耗時(shí)短暫，并且具有較高的修復(fù)成功率。移植術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥難治性DFU患者，往往存在有心肝腎功能不全等基礎(chǔ)疾病，難以耐受多次手術(shù)治療。若創(chuàng)面血供狀況良好或可望改善，且創(chuàng)面面積較大且深，可考慮進(jìn)行皮瓣移植。皮膚替代物與移植術(shù)糖尿病足潰瘍治療的多學(xué)科協(xié)作模式05負(fù)責(zé)整體血糖控制和代謝管理。根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案，確保血糖穩(wěn)定。內(nèi)分泌科指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用。對(duì)于復(fù)雜感染進(jìn)行會(huì)診，制定個(gè)體化的治療方案。感染科評(píng)估下肢血管病變，制定血管介入或手術(shù)方案。進(jìn)行血管重建手術(shù)，改善足部血流灌注。血管外科負(fù)責(zé)創(chuàng)面的清創(chuàng)、修復(fù)和護(hù)理。選擇合適的創(chuàng)面修復(fù)技術(shù)和材料。創(chuàng)面修復(fù)科處理足部骨折、畸形等骨科問(wèn)題。進(jìn)行截肢手術(shù)等。骨科為患者提供營(yíng)養(yǎng)支持方案。監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)狀況，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)攝入。營(yíng)養(yǎng)科010305060402多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的組成提高治療效果多學(xué)科協(xié)作可以充分發(fā)揮各學(xué)科的優(yōu)勢(shì)。為患者提供全面、個(gè)性化的治療方案。降低截肢率通過(guò)多學(xué)科協(xié)作，可以更好地控制感染和改善血流灌注。為創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造有利條件，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)?？s短住院時(shí)間多學(xué)科協(xié)作可以提高治療效率。減少患者在醫(yī)院的停留時(shí)間。改善預(yù)后多學(xué)科協(xié)作可以更好地管理患者的并發(fā)癥。提高患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)建立多學(xué)科會(huì)診制度，定期組織會(huì)診。明確各學(xué)科的職責(zé)和協(xié)作流程。建立協(xié)作機(jī)制各學(xué)科之間保持密切溝通，及時(shí)傳遞患者信息。共同討論治療方案和調(diào)整治療計(jì)劃。加強(qiáng)溝通與交流定期組織多學(xué)科培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)成員的協(xié)作能力。鼓勵(lì)團(tuán)隊(duì)成員積極參與多學(xué)科協(xié)作。提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力多學(xué)科協(xié)作的實(shí)施糖尿病足潰瘍治療的未來(lái)展望06生物技術(shù)隨著生物技術(shù)的發(fā)展，有望開(kāi)發(fā)出更有效的創(chuàng)面修復(fù)材料。如生物活性敷料、組織工程皮膚等?；蛑委熁蛑委煘樘悄虿∽銤兊闹委熖峁┝诵碌乃悸?。通過(guò)基因編輯技術(shù)，有望從根本上解決糖尿病足潰瘍的問(wèn)題。細(xì)胞治療細(xì)胞治療是一種新興的治療方法。通過(guò)移植干細(xì)胞或免疫細(xì)胞，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。新技術(shù)的應(yīng)用01強(qiáng)調(diào)根據(jù)患者個(gè)體情況制定治療方案?？紤]患者的年齡、病情、并發(fā)癥等因素。個(gè)性化治療02加強(qiáng)糖尿病患者的足部護(hù)理和健康教育。預(yù)防糖尿病足潰瘍的發(fā)生。預(yù)防為主03將糖尿病足潰瘍的治療納入糖尿病的綜合管理。加強(qiáng)血糖控制、血管保護(hù)、神