2024年幽門(mén)螺桿菌感染基層診療指南講座課件

2024年幽門(mén)螺桿菌感染基層診療指南概述01定義

幽門(mén)螺桿菌（Helicobacterpylori，Hp）是一種革蘭染色陰性螺旋狀細(xì)菌，主要通過(guò)口-口途徑在人與人之間傳播。Hp從口腔進(jìn)入人體后特異地定植于胃型上皮（gastrictypeepithelium），定植后機(jī)體難以自發(fā)清除，從而造成持久或終生感染。Hp感染幾乎均可引起胃黏膜活動(dòng)性炎癥，在慢性炎癥活動(dòng)的基礎(chǔ)上部分患者還可發(fā)生消化性潰瘍和胃癌等一系列疾病。流行病學(xué)

全球自然人群Hp感染率已超過(guò)50%，在發(fā)達(dá)國(guó)家感染率約為30%，在發(fā)展中國(guó)家則可高達(dá)80%。在我國(guó)，多個(gè)中心的大規(guī)模自然人群中Hp感染的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)Hp感染率為40%~90%，平均為59%。不同國(guó)家、不同地區(qū)Hp再感染率不同，有Meta分析顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家Hp再感染率每年<3%，而發(fā)展中國(guó)家hp再感染率普遍>3%，差異頗大。

人類是目前Hp感染唯一明確的傳染源，現(xiàn)有研究中從感染患者的胃腸道分泌物、唾液、牙齦和糞便中分離出Hp，表明胃-口、口-口傳播和糞-口傳播是可能的重要傳播途徑。親密接觸，尤其是家庭內(nèi)父母與孩子之間的親密接觸，可能是導(dǎo)致Hp感染非常重要的因素。病因與發(fā)病機(jī)制02危險(xiǎn)因素1．年齡

Hp感染率與年齡有關(guān)，25歲人群的Hp感染率接近50%，35歲人群感染率>60%，70歲以上的老年人感染率達(dá)80%。兒童期是Hp感染的高危年齡段，我國(guó)Hp感染獲得的年齡較小，感染率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。危險(xiǎn)因素2．生活區(qū)域

由于地理環(huán)境、生活環(huán)境及生活習(xí)慣等的不同，Hp在不同的生活區(qū)域呈現(xiàn)不同的感染率。按地區(qū)劃分，感染率由高到低依次為華西地區(qū)、華東地區(qū)、華南地區(qū)、華北地區(qū)，其中以西藏地區(qū)感染率最高，達(dá)90%。危險(xiǎn)因素3．生活習(xí)慣及條件

Hp感染率與不同的生活習(xí)慣及條件相關(guān)。多項(xiàng)研究報(bào)告顯示經(jīng)常食用腌制蔬菜、飲用不潔水源、習(xí)慣植物油烹飪、吸煙等與Hp感染呈正相關(guān)，而食用生蔬菜、喝茶、食用大蒜等與Hp感染呈負(fù)相關(guān)危險(xiǎn)因素4．家族聚集

有Meta分析報(bào)告父母均陽(yáng)性者的子女Hp感染率顯著高于父母均陰性者，子女Hp感染與父母有密切關(guān)系，呈現(xiàn)家庭聚集現(xiàn)象。一項(xiàng)研究調(diào)查了夫妻間Hp感染情況，發(fā)現(xiàn)夫妻一方Hp陽(yáng)性，其另一方陽(yáng)性率高達(dá)78.94%，也存在明顯的家族聚集性。發(fā)病機(jī)制Hp為革蘭陰性微需氧菌，僅寄居于胃上皮細(xì)胞表面，其致病機(jī)制與以下：

1．Hp產(chǎn)生多種酶，如尿素酶及其代謝產(chǎn)物氨、過(guò)氧化氫酶、蛋白溶解酶、磷脂酶A等，對(duì)黏膜有破壞作用。2．Hp分泌的細(xì)胞毒素，如含有細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）和空泡毒素基因（VacA）的菌株，可導(dǎo)致胃黏膜細(xì)胞的空泡樣變性及壞死。3．Hp誘導(dǎo)上皮細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-8，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，后者損傷胃黏膜。4．Hp抗體可造成自身免疫損傷。病理生理

Hp感染后機(jī)體難以自發(fā)清除，如不進(jìn)行治療，往往造成終生感染，即長(zhǎng)期存在慢性活動(dòng)性胃炎。慢性活動(dòng)性胃炎在部分患者中可表現(xiàn)消化不良癥狀；以胃竇胃炎為主者中部分可發(fā)生十二指腸潰瘍；在Hp毒力因素、遺傳因素和環(huán)境因素共同作用下，部分患者可發(fā)生胃黏膜萎縮/腸化生，并在此基礎(chǔ)上少部分患者發(fā)生胃潰瘍，極少部分（<1%）患者發(fā)生胃癌。此外，感染者中極少部分患者會(huì)發(fā)生胃黏膜相關(guān)淋巴組織（MALT）淋巴瘤。Hp胃炎在胃內(nèi)分布部位（胃竇為主胃炎、胃體為主胃炎和全胃炎）在很大程度上決定了Hp感染后胃酸分泌的變化，胃酸分泌的高低則影響了Hp胃炎的結(jié)局。例如，胃竇感染為主者多數(shù)胃酸分泌增加，這些患者十二指腸潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加（十二指腸潰瘍表型胃炎），而胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)則降低。胃體感染為主者多數(shù)胃酸分泌降低，這些患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)增加（胃癌表型胃炎），而發(fā)生十二指腸潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)則降低。多數(shù)輕度全胃炎患者胃酸分泌無(wú)明顯改變（單純慢性胃炎表型）。診斷與鑒別診斷03（一）診斷1．臨床表現(xiàn)：

Hp感染是人類最常見(jiàn)的慢性感染，其感染可導(dǎo)致不同結(jié)局：從無(wú)癥狀的慢性活動(dòng)性胃炎、消化不良（約10%）、消化性潰瘍（10%~15%）直至胃惡性腫瘤（約1%），并產(chǎn)生相應(yīng)臨床表現(xiàn)。

Hp感染也與一些胃腸外的疾病發(fā)生有關(guān)，如不明原因缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。（一）診斷2．診斷方法：

Hp感染的檢測(cè)方法包括侵入性和非侵入性兩類。

（1）侵入性方法：

包括組織學(xué)檢測(cè)、快速尿素酶試驗(yàn)（RUT）、Hp培養(yǎng)和聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)。胃鏡檢查如需活檢，且患者無(wú)活檢禁忌，臨床上推薦RUT檢測(cè)Hp，病理組織學(xué)檢測(cè)可作為備選。

（2）非侵入性方法：

包括尿素呼氣試驗(yàn)（UBT）、Hp糞便抗原（HpSA）檢測(cè)和血清學(xué)檢測(cè)，其中UBT是臨床上最受推薦的方法，具有Hp檢測(cè)準(zhǔn)確性相對(duì)較高、操作方便和不受Hp在胃內(nèi)灶性分布的限制等優(yōu)點(diǎn)。（一）診斷3．診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程：

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：

符合下述3項(xiàng)之一者可判斷為Hp現(xiàn)癥感染：

①胃黏膜組織RUT、組織切片染色或細(xì)菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性。

②13C或14C-UBT陽(yáng)性。

③HpSA檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證的單克隆抗體法）陽(yáng)性。血清Hp抗體檢測(cè)（經(jīng)臨床驗(yàn)證、準(zhǔn)確性高的試劑）陽(yáng)性提示曾經(jīng)感染，從未治療者可視為現(xiàn)癥感染。（一）診斷3．診斷標(biāo)準(zhǔn)與診斷流程：（二）鑒別診斷1．功能性消化不良：

功能性消化不良是指具有上腹痛、上腹脹、早飽、噯氣、食欲不振、惡心、嘔吐等不適癥狀，經(jīng)檢查排除引起上述癥狀的器質(zhì)性疾病的一組臨床綜合征。慢性胃炎與功能性消化不良在臨床表現(xiàn)和精神心理狀態(tài)上無(wú)明顯差異。2015年共識(shí)指出Hp相關(guān)消化不良是一種獨(dú)立的疾病，根除Hp是Hp胃炎伴消化不良患者的一線治療，Hp胃炎伴消化不良癥狀患者根除Hp后消化不良變化可分成3類：①癥狀得到長(zhǎng)期（>6個(gè)月）緩解；②癥狀無(wú)改善；③癥狀短時(shí)間改善后又復(fù)發(fā)。（二）鑒別診斷

2．有上消化道癥狀的膽胰疾?。?/p>

消化不良癥狀不一定是胃部疾病引起，當(dāng)按常規(guī)處理后癥狀改善不明顯時(shí)，需要考慮其他疾病如膽囊疾病、胰腺疾病等，可通過(guò)B超、CT檢查或生化檢查等排除。治療04（一）根除Hp指征

根除Hp可促進(jìn)消化性潰瘍愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率，預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)，根除Hp可使約80%早期胃MALT淋巴瘤獲得緩解。與無(wú)癥狀或無(wú)并發(fā)癥的Hp感染者相比，上述患者根除Hp的獲益顯然更大。胃癌發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（有胃癌家族史、早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后和胃黏膜萎縮和/或腸化生等）根除Hp預(yù)防胃癌的獲益高于低風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。多次根除治療失敗后治療難度增加，應(yīng)再次評(píng)估治療的獲益-風(fēng)險(xiǎn)比，進(jìn)行個(gè)體化處理。

Hp胃炎作為一種感染性疾病，似乎所有Hp陽(yáng)性者均有必要治療。但應(yīng)該看到，目前我國(guó)Hp感染率仍達(dá)約50%，主動(dòng)篩查所有Hp陽(yáng)性者并進(jìn)行治療并不現(xiàn)實(shí)。現(xiàn)階段仍然需要遵從根除Hp指征，以便主動(dòng)對(duì)獲益較大的個(gè)體進(jìn)行Hp檢測(cè)和治療。（二）治療方案

Hp耐藥是全球面臨的重要難題，我國(guó)的Hp耐藥形勢(shì)更為嚴(yán)峻?？傮w而言，Hp對(duì)克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐藥率（包括多重耐藥率）呈上升趨勢(shì)，而對(duì)阿莫西林、四環(huán)素和呋喃唑酮的耐藥率仍很低。傳統(tǒng)抗菌藥物耐藥率的逐年上升導(dǎo)致傳統(tǒng)三聯(lián)方案根除率不斷降低，傳統(tǒng)三聯(lián)方案在我國(guó)大部分地區(qū)不再適合作為一線Hp根除方案。

我國(guó)多數(shù)地區(qū)為抗菌藥物高耐藥地區(qū)，推薦經(jīng)驗(yàn)性鉍劑四聯(lián)治療方案療程為14d，除非當(dāng)?shù)氐难芯孔C實(shí)10d治療有效（根除率>90%）。根除方案中抗菌藥物組合的選擇應(yīng)參考當(dāng)?shù)厝巳褐斜O(jiān)測(cè)的Hp耐藥率和個(gè)人抗菌藥物使用史。此外，方案的選擇應(yīng)該權(quán)衡療效、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)和藥物可獲得性，做出個(gè)體化抉擇。轉(zhuǎn)診建議05轉(zhuǎn)診建議

（一）診斷懷疑Hp感染相關(guān)疾病，但當(dāng)?shù)責(zé)o法進(jìn)行Hp感染檢測(cè)。

（二）1次正規(guī)根除Hp治療失敗，當(dāng)?shù)責(zé)o條件行藥敏試驗(yàn)。

（三）當(dāng)?shù)囟喾N抗菌藥物無(wú)法獲得。疾病管理06（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)Hp感染管理流程

1．因消化不良癥狀就診患者：（一）基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)Hp感染管理流程2．個(gè)人要求檢測(cè)Hp：針對(duì)無(wú)癥狀個(gè)人要求檢測(cè)Hp的人群，年齡<14歲者不推薦進(jìn)行相關(guān)檢查，年齡≥14歲者，根據(jù)圖1流程進(jìn)行檢測(cè)，Hp陽(yáng)性者給予根除Hp治療，根除失敗者需轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)診療。（二）篩查1．建議篩查對(duì)象：（1）胃癌高發(fā)區(qū)人群（年齡>14歲）。（2）胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體（年齡>14歲）：早期胃癌內(nèi)鏡下切除術(shù)后、有胃癌家族史、已證實(shí)有胃黏膜萎縮和/或腸化生或來(lái)自胃癌高發(fā)區(qū)等均屬于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體。2．篩查方法：以非侵入性Hp檢測(cè)方法為主。如患者有胃癌報(bào)警癥狀（包括消化道出血、嘔吐、消瘦、上腹部包塊等）或?qū)儆谖赴└唢L(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，建議聯(lián)合內(nèi)鏡進(jìn)行早癌篩查等。（三）隨訪評(píng)估

推薦所有患者均應(yīng)在根除治療后行Hp復(fù)查。多數(shù)患者根除治療后不需要復(fù)查胃鏡，可采用非侵入性方法檢測(cè)Hp，UBT是其中的最佳選擇。評(píng)估應(yīng)在根除治療結(jié)束后4~8周進(jìn)行，此期間服用抗菌藥物、鉍劑和某些具有抗菌作用中藥或PPI均會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果。對(duì)于胃癌高風(fēng)險(xiǎn)人群，建議根除Hp治療后定期隨訪檢測(cè)Hp。（四）健康管理

1．避免家庭性感染：Hp感染主要在家庭內(nèi)傳播，避免導(dǎo)致母嬰傳播的不良喂食習(xí)慣，并提倡分餐制減少感染Hp的機(jī)會(huì)，餐具定期消毒。

2．保持口腔健康，戒煙。

3．改善飲食習(xí)慣：避免喝生水、吃生的食物，同時(shí)食物應(yīng)多樣化，避免偏食，注意補(bǔ)充多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；不吃霉變食物；少吃熏制、腌制、富含硝酸鹽和亞硝酸鹽的食物，多吃新鮮食