上消化道出血 (8)課件

上消化道出血43505上消化道出血上消化道出血43505上消化道出血是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血亦屬這一范圍。大量出血是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出1000ml或循環(huán)血容量的20%，其臨床主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便，往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。是常見的急癥，病死率高達(dá)8-13.7%上消化道出血43505血液病急性感染尿毒癥結(jié)締組織病血管性疾病應(yīng)激性潰瘍上消化道臨近器官或組織病變門靜脈高壓上消化道疾病其他原因上消化道出血病因胃、十二指腸疾病食管、空腸疾病肝硬化門脈阻塞肝靜脈阻塞膽道出血胰腺疾患累及十二指腸全身性疾病誤服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及其他化學(xué)刺激劑上消化道出血43505上消化道出血對(duì)全身各臟器和組織的影響

（一）對(duì)心臟的影響出血可引起休克、使冠脈血流量減少、PaO2降低、心肌缺氧、代謝性酸中毒、促使心功能不全，并且胰腺分泌心肌抑制因子，使心功能進(jìn)一步降低。上消化道出血43505（二）對(duì)肺臟的影響肺小血管收縮，毛細(xì)血管通透性增加，以及肺表面活性物質(zhì)和彌漫性血管內(nèi)凝血等因素，引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致休克肺。（三）對(duì)腎臟的影響當(dāng)收縮壓降至80mmHg以下時(shí)，腎血流量可減少60％－80％；當(dāng)收縮壓降至50mmHg以下時(shí)可出現(xiàn)無尿，長期缺血可引起腎小管壞死。上消化道出血43505（四）對(duì)肝臟的影響出血后血壓下降至40mmHg以下時(shí),門靜脈血流量顯著減少肝細(xì)胞缺氧引起肝臟中心型壞死。（五）對(duì)周圍循環(huán)的影響

出血后有效循環(huán)血量不足，靜脈回心血量相應(yīng)減少，使心排血量明顯降低，致使各臟器和外周血管收縮和組織灌注不足，組織缺氧，功能障礙，由于機(jī)體存在防御機(jī)制，在出血后能使交感神經(jīng)、腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)反應(yīng)活躍以維持有效循環(huán)血量，并使兒茶酚胺釋放增加，腎血流量減少，腎素釋放，血管緊張素、醛固酮增加，使血管收縮，血壓上升，尿量減少，鈉潴留以維持有效循環(huán)血量。上消化道出血43505臨床表現(xiàn)1.嘔血與便血為上消化道出血特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以下病人多數(shù)只表現(xiàn)為黑便，在幽門以上的病人嘔血、黑便的癥狀常兼有，但是在出血量小、出血速度慢病人也常有僅見黑便。而幽門以下病變出血量大且速度快，血液可返流入胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色，黑便呈柏油樣，黏稠而發(fā)亮。若出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅或鮮紅色，嘔吐的則為鮮紅或有血塊，是由于血液未經(jīng)與胃酸充分混合而吐出。上消化道出血43505嘔血與咯血的鑒別項(xiàng)目嘔血大量咯血病史消化道病史支氣管、肺部或心血管疾病史出血方式嘔血隨咳嗽而咯出出血先兆上腹部不適或疼痛咳嗽、胸悶、喉癢出血性狀棕褐色咖啡渣樣，或有食物殘?jiān)３仕嵝怎r紅色，混有泡沫和痰液，常呈堿性糞便與痰的性狀有黑便多無黑便，痰中帶血潛在危險(xiǎn)可致休克可致窒息上消化道出血435052.失血性周圍循環(huán)衰竭出血量超過1000ml，臨床出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭如：頭暈、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、心率加快、出汗、脈細(xì)數(shù)、血壓下降，煩躁不安或意識(shí)不清等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，也可有少尿或無尿的表現(xiàn)，嚴(yán)重著引起失血性休克。3.氮質(zhì)血癥血尿素氮常升高，稱其為腸源性氮質(zhì)血癥，一般在大出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24-48小時(shí)可達(dá)高峰，一般不超過14.3mmol/L，3-4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后，大量血液進(jìn)入腸道，血液中蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道被吸收起。上消化道出血435054、發(fā)熱在上消化道出血后，多數(shù)病人在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低熱，一般不超過38.5，可持續(xù)3-5天。5、貧血一般于出血3—5小時(shí)后才出現(xiàn)血容量的下降，至出血后24—32小時(shí)，血紅蛋白可被稀釋到最大程度，其程度取決于出血量、速度和時(shí)間，出血后液體平衡狀態(tài)及出血前有無貧血。6、腹痛、腹脹、腹鼓、惡心（常見于肝硬化患者并發(fā)上消化道出血）上消化道出血43505如何估計(jì)上消化道出血患者的出血量？1、大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量＞5-10ml2、出現(xiàn)黑便表明出血量在50-70ml以上3、胃內(nèi)積血達(dá)250-300ml時(shí)可引起嘔血4、一次性出血量在400ml以下時(shí)一般不引起全身癥狀。5、如出血量超過400-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。6、如超過1000ml，出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴(yán)重者引起休克。上消化道出血43505輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查測(cè)血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板記數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝功能、腎功能、血尿素氮、大便隱血試驗(yàn)等，對(duì)診斷疾病有一定幫助。2、內(nèi)鏡檢查是上消化道出血病因診斷的首選檢查措施。一般在上消化道出血后24-48h內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢查，不但可以明確病因，還可作緊急止血治療。上消化道出血435053、X線鋇餐造影檢查一般用于有胃鏡檢查禁忌癥或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，目前主張X線鋇餐檢查應(yīng)用在出血已經(jīng)停止及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。此檢查對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因不明或疑病變?cè)谑改c降段以下腸段，有特殊的診斷價(jià)值。4、選擇性動(dòng)脈造影適用于內(nèi)鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)或不適宜作內(nèi)鏡檢查者。5、吞線試驗(yàn)適用于不能耐受X線、內(nèi)鏡、動(dòng)脈造影檢查的病人。上消化道出血435051、休息：應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，避免嘔血時(shí)誤吸引起窒息，必要時(shí)吸氧。出血期間應(yīng)禁食。2、積極補(bǔ)充血容量：立即建立有效靜脈通道、立即配血。迅速補(bǔ)充血容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐，必要時(shí)及早輸入全血，以恢復(fù)有效血容量，保持血紅蛋白90-100g/L為佳。3、止血措施：（1）藥物治療：對(duì)于胃、十二指腸出血，可遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血，對(duì)于消化性潰瘍，急性胃黏膜損害出血，可應(yīng)用垂體后葉素治療。但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦禁用。治療原則上消化道出血43505對(duì)于急性胃黏膜損害及消化性潰瘍引起的出血，可應(yīng)用H2受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑，減少胃酸分泌，如奧美拉唑。生長抑素，對(duì)上消化道出血止血效果較好，可減少內(nèi)臟血流量30%-40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。奧曲肽，可用有門脈高壓引起的食管經(jīng)脈曲張出血。上消化道出血43505（2）氣囊壓迫止血：適應(yīng)于胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔二囊管，進(jìn)入胃內(nèi)后抽出胃內(nèi)積血，然后注氣，使胃氣囊充氣，然后往外牽拉，以達(dá)到壓迫胃底曲張靜脈。此時(shí)在充氣位于食管下段氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，一般都能獲得較好的止血效果。持續(xù)時(shí)間最長不超過24小時(shí)，必要時(shí)可間斷重復(fù)充盈氣囊，恢復(fù)牽引。本治療方法，雖然止血效果肯定，但患者痛苦大、并發(fā)癥多、早期再出血率高。上消化道出血43505仔細(xì)檢查三腔二囊管，確保胃管、食管囊管、胃囊管通暢并分別作好標(biāo)記，然后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。用石蠟油潤滑管子。插管插入至咽部時(shí)囑病人作吞咽動(dòng)作，然后順勢(shì)插入到指定長度后停止。然后自胃管內(nèi)能抽出胃液即證明在胃內(nèi)。注氣插至50～60cm時(shí)，經(jīng)檢查確定管端已在胃內(nèi)，向胃氣囊注氣200-300ml、食管囊注氣100-200ml

。上消化道出血43505用血壓計(jì)測(cè)得胃氣囊壓力為50mmHg，食管氣囊壓力30-40mmHg時(shí)，用血管鉗封閉管口，加牽引繩，外吊沙袋或鹽水瓶。每日放氣15-30分鐘。先放牽引線，再放食管囊氣，最后放胃囊氣。放氣前口服石蠟油5～10ml。拔管三腔二囊管壓迫2～3天后若無繼續(xù)出血，可放氣、觀察。觀察24小時(shí)無出血，服石蠟油20～30ml10分鐘后拔管。上消化道出血43505三腔二囊管的護(hù)理1．置入三腔管治療的患者需要進(jìn)行加強(qiáng)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥的發(fā)生，一旦出現(xiàn)異常情況，則要立即處理。2．置管時(shí)操作宜緩慢，切忌快而粗暴。患者頭偏向一側(cè)并開通負(fù)壓吸引器，隨時(shí)吸出患者的嘔吐物，防止反流引起窒息和吸入性肺炎。3．囊內(nèi)壓力不足和牽引不當(dāng)是導(dǎo)致治療失敗的常見原因。置管期間要嚴(yán)密觀察氣囊有無漏氣和滑出，定時(shí)用水銀血壓計(jì)測(cè)定囊內(nèi)壓力。4．患者一旦出現(xiàn)極度呼吸困難、煩躁不安、甚至窒息時(shí)，應(yīng)注意是否為胃囊滑脫進(jìn)入食管壓迫氣管所致。應(yīng)立即解除牽引抽出囊內(nèi)氣體或剪斷三腔管自動(dòng)排除氣體。

上消化道出血435055．患者置管后應(yīng)側(cè)臥或頭偏向一側(cè)，以利于吐出唾液和排出咽喉部的分泌物，防止發(fā)生吸入性肺炎。6．病人出現(xiàn)胸骨后不適、心律失常等癥狀時(shí)，先觀察三腔管的固定標(biāo)志是否向外移動(dòng)，另外需要觀察食管囊內(nèi)的壓力是否過高。此時(shí)可將食管囊氣體釋放，如果癥狀不見改善，應(yīng)先移除牽引物，移除外固定后，將胃囊退人胃腔后放氣。必要時(shí)可重新充氣壓迫。

上消化道出血435057．三腔兩囊管一般放置不超過3～5d，否則食管和胃黏膜可因受壓過久而發(fā)生缺血、潰爛、壞死和穿孔。每隔12h應(yīng)將氣囊放空20～30min，如果出血繼續(xù)可以再充氣壓迫。放空胃囊前切記先解除牽引。8．經(jīng)三腔兩囊管壓迫止血后再出血發(fā)生率較高，應(yīng)盡早選用其他確定性的止血措施防止再出血。拔除三腔管后仍應(yīng)禁食觀察，然后逐步由流食、半流食過渡到軟食。上消化道出血43505止血措施：（3）內(nèi)鏡直視下止血：內(nèi)鏡過程如見有活動(dòng)性出血或暴露血管的潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血。（硬化劑注射、皮圈套扎、硬化劑注射+皮圈套扎）（4）手術(shù)治療：內(nèi)科治療不能止血者，適于手術(shù)治療。（5）介入治療：對(duì)于無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)的嚴(yán)重消化道大出血的病人，可考慮介入治療。上消化道出血43505如何判斷繼續(xù)或再次出血？觀察中出現(xiàn)下列跡象，提示有活動(dòng)性出血或再次出血反復(fù)嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為暗紅色黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動(dòng)，中心靜脈壓不穩(wěn)定紅細(xì)胞記數(shù)、紅細(xì)胞比容、血紅蛋白測(cè)定不斷下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞記數(shù)持續(xù)增高在補(bǔ)液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)增高門靜脈高壓的患者有脾大，在出血后常暫時(shí)縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示出血未止上消化道出血435051、體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道的分泌物、血液或嘔吐物，給予吸氧。2、治療護(hù)理：立即建立靜脈通道，迅速備血，實(shí)施輸液、輸血和各種止血治療，準(zhǔn)備好急救用品、藥物。3、飲食護(hù)理：大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。4、心里護(hù)理：搶救的同時(shí)要關(guān)心、安慰患者，穩(wěn)定患者的情緒。5、嚴(yán)密觀察患者生命體征及神志、尿量、大便、嘔吐物，必要時(shí)行心電監(jiān)護(hù)。上消化道出血急救護(hù)理上消化道出血435051、一般護(hù)理：絕對(duì)臥床休息，盡量避免一切可引起出血的誘因，做好基礎(chǔ)護(hù)理,如：口腔護(hù)理，擦浴，定時(shí)翻身等。2、病情觀察：監(jiān)測(cè)患者的體溫、脈搏、心率、血壓的變化，同時(shí)觀察患者出血情況，嘔血、黑便的次數(shù)、量、顏色及性狀，記錄出入液量。注意觀察皮膚顏色及肢端溫度變化。3、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的補(bǔ)充血容量、給予止血類藥物?？刂戚斠核俣龋ㄌ厥馑幬锔右龊眯?，如：垂體后葉素、奧曲肽等）護(hù)理措施上消化道出血435054、飲食護(hù)理：對(duì)急性大出血的患者應(yīng)暫禁食。對(duì)少量出血，無嘔吐、無明顯活動(dòng)出血的患者，可選用溫涼、清淡無刺激性流質(zhì)。止血后應(yīng)給予患者營養(yǎng)豐富、易消化的半流質(zhì)、軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。同時(shí)應(yīng)囑咐患者定時(shí)進(jìn)餐，避免過饑、過