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文檔簡(jiǎn)介
一例早期先天梅毒患兒的護(hù)理查房
主講人:王翠2018-11-28時(shí)間:2018.11.24
地點(diǎn):重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士站
主持人:張軍玲
主講人:王翠
診斷:1.早期先天性梅毒2.新生兒肺炎
3.早產(chǎn)兒4.低體重兒
010203掌握早產(chǎn)低體重兒的護(hù)理學(xué)習(xí)NCPAP的應(yīng)用PICC的拓展查房目的病例介紹Pleaseenterthesectiontitlehere01患兒基本資料姓名:許柏鋅性別:女年齡:1天住院號(hào):102123體重:1850g主訴查其母梅毒抗體陽(yáng)性2小時(shí)入院診斷1.早期先天梅毒2.新生兒肺炎3.早產(chǎn)兒4.低體重兒(2018-11-12)現(xiàn)病史
患兒母親孕前未常規(guī)體檢,產(chǎn)后輔助檢查結(jié)果提示梅毒抗體陽(yáng)性,滴度1:8,乙肝E抗原、表面抗原、核心抗原陽(yáng)性、未治療?;純旱诙サ诙a(chǎn),孕33周早產(chǎn)剖宮產(chǎn),生后Apgar評(píng)分1分鐘7分,5分鐘7分,羊水II度渾濁,生后體重1850g,全身青紫,呻吟,呼吸急促,新生兒科診斷,新生兒肺炎、早產(chǎn)兒、低體重兒.`既往史、個(gè)人史、家族史否認(rèn)先天性心臟病、肺炎等病史,否認(rèn)結(jié)核等傳染病史,否認(rèn)藥物食物過(guò)敏史,否認(rèn)手術(shù)外傷輸血史第二胎第二產(chǎn),孕33周早產(chǎn)順利。出生體重1.85kg,生后奶粉喂養(yǎng),生長(zhǎng)發(fā)育不良,未進(jìn)行乙肝疫苗預(yù)防接種?;純耗赣H梅毒、乙肝,父親不詳,其他家庭成員體健,無(wú)家族性遺傳性精神性疾病史入院查體T:36.7℃P:140次/分R:30次/分BP:70/48mmHg血氧飽和度98%(吸氧1L/分)神清,精神差反應(yīng)可,全身皮膚散在斑點(diǎn)樣紅疹,下肢皮膚皮疹、脫皮,前囟平,兩肺呼吸音粗,少量濕羅音,腹部稍膨隆,臍部無(wú)紅腫,少量滲血,臍帶未脫落,雙下肢1度水腫。治療:入院后檢查血常規(guī)、梅毒滴度、頭顱CT、胸部CT等檢查。予抗梅毒、抗感染、吸氧、監(jiān)護(hù)、住暖箱營(yíng)養(yǎng)支持、保護(hù)臟器功能、乙肝阻斷治療等處理。特殊治療:11-12無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,11-13至11-20間斷使用,11-2010:00暫停無(wú)創(chuàng)通氣改鼻導(dǎo)管吸氧。導(dǎo)管滑脫:3分01誤吸/窒息:9分02導(dǎo)管滑脫:6分(11-14)03??圃u(píng)分治療護(hù)理Pleaseenterthesectiontitlehere02治療護(hù)理Pleaseenterthesectiontitlehere0211-12C反應(yīng)泛白:58.5mg/L/WBC白細(xì)胞:12.5310~9/L,中性粒細(xì)胞7.1610~9/L,中性粒細(xì)胞比率:57.1%均升高與肺炎有關(guān),經(jīng)皮膽紅素測(cè)量(平均值46.3umol/L),患兒肺功能差,予以經(jīng)鼻CPAP應(yīng)用,促進(jìn)肺泡發(fā)育。11-12
患兒營(yíng)養(yǎng)差,吃奶量少,熱量供應(yīng)不足,每天進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)輸注,考慮淺表外周靜脈外滲風(fēng)險(xiǎn)高,于11-14PICC留置。11-15
床邊胸片示兩肺紋理增多模糊,提示肺炎,繼續(xù)青霉素,頭孢地嗪應(yīng)用;患兒能量攝入不足,輸?shù)鞍字С种委煛?1-16
患兒哭聲有力,間斷CPAP無(wú)憋喘紫紺,總膽紅素85.8umol/L谷草轉(zhuǎn)氨酶61U/L,提示阻塞性黃疸可能性比較大。鉀6.37mmol/L,與溶血有關(guān)。血糖低,復(fù)測(cè)正常,予以q2h測(cè)血糖,腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用,換新生兒早奶喂養(yǎng)。11-17
患兒膽紅素(76.6umol/L)診斷:新生兒高膽紅素血癥。予以尼可剎米退黃。吃奶量少,偶有血糖(3.5mmol/L)偏低,臨時(shí)予以口服高糖,腸外營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)應(yīng)用。11-18血鉀6.43高,PLT54.010·9/L降低考慮可能和溶血有關(guān)?;純焊股悦?,考慮進(jìn)食差,予雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群。肺部感染較前改善停用頭孢地嗪。青霉素改q8h.11-19
未出現(xiàn)血糖低,改q4h11-20患兒哭鬧響亮,血糖平穩(wěn),呼吸改善,停用呼吸機(jī)11-21至11-24
患兒血小板低但無(wú)出血傾向,進(jìn)食較前增加,血糖平穩(wěn),肺部炎癥體征均較前好轉(zhuǎn),青霉素繼續(xù)治療.肺炎、肺泡發(fā)育不全01營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量02皮損03有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)04有窒息的危險(xiǎn)05護(hù)理問題1.肺炎、肺泡發(fā)育不全1.遵醫(yī)囑予以抗感染治療,11-12至11-20予以CPAP。2.暖箱內(nèi)溫度設(shè)置在32℃,抬高暖箱床頭30度,2h勤翻身拍背。3.注意手衛(wèi)生,七步洗手法,每一項(xiàng)操作前后均應(yīng)洗手。4.呼吸困難、腹脹患兒喂奶時(shí)應(yīng)適量,嬰兒喂奶應(yīng)抱起或側(cè)臥抬高頭部,喂奶時(shí)間斷拔出奶嘴稍休息,以免嗆咳加重缺氧。5.根據(jù)年齡控制輸液速度,以防止肺水腫或心衰。10ml/h泵入。6.密切觀察體溫變化,口腔護(hù)理每日2次。1.肺炎、肺泡發(fā)育不全1.遵醫(yī)囑予以抗感染治療,11-12至11-20予以CPAP。2.暖箱內(nèi)溫度設(shè)置在32℃,抬高暖箱床頭30度,2h勤翻身拍背。3.注意手衛(wèi)生,七步洗手法,每一項(xiàng)操作前后均應(yīng)洗手。4.呼吸困難、腹脹患兒喂奶時(shí)應(yīng)適量,嬰兒喂奶應(yīng)抱起或側(cè)臥抬高頭部,喂奶時(shí)間斷拔出奶嘴稍休息,以免嗆咳加重缺氧。5.根據(jù)年齡控制輸液速度,以防止肺水腫或心衰。10ml/h泵入。6.密切觀察體溫變化,口腔護(hù)理每日2次。1.肺炎、肺泡發(fā)育不全7.加溫加濕器與呼吸機(jī)同時(shí)打開同時(shí)關(guān)閉。8.面罩與患兒接觸面妥善固定,以防漏氣。9.冷凝水及時(shí)傾倒,放置在最低位不可逆流10.及時(shí)處理呼吸及報(bào)警,呼吸機(jī)管道污染及時(shí)更換。評(píng)價(jià):11-18肺部感染較前改善停用頭孢地嗪。11-20肺部癥狀體征均較前好轉(zhuǎn)。暫停CPAP應(yīng)用。2.營(yíng)養(yǎng)低于機(jī)體需要量1.1:1全奶q3h喂入,11-15改新生兒早奶q3h喂入2.靜脈輸入腸外營(yíng)養(yǎng),雙歧桿菌調(diào)節(jié)菌群。3.定期監(jiān)測(cè),每小時(shí)記錄患兒的出入量4.進(jìn)食量少,耐心喂養(yǎng)。
評(píng)價(jià):11-1210mlq3h11-2020-30mlq2h,血糖無(wú)異常,蛋白正常。3.皮損,有發(fā)生壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)1.與患兒梅毒病毒有關(guān)系,雙下肢皮損較明顯,定時(shí)予以溫水擦浴,更換衣物。2.用CPAP期間,面罩長(zhǎng)期受壓部位會(huì)發(fā)紅,予以減壓貼,貼于面部,間斷CPAP。定時(shí)觀察皮膚變化。3.選擇合適的頭套和面罩。松緊適宜。評(píng)價(jià):青霉素療程治療期間皮損較前好轉(zhuǎn),未發(fā)生鼻部壓瘡。4.有中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的風(fēng)險(xiǎn)1.操作前后做好手衛(wèi)生工作2.輸液前后導(dǎo)管接頭處嚴(yán)格無(wú)菌操作,碘伏消毒后使用。3.更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)4.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換,以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)時(shí)隨時(shí)更換5.所以透明貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料的時(shí)間6.密切觀察穿刺處有無(wú)滲血滲液等,觀察穿刺靜脈走向有無(wú)紅腫、條索感、發(fā)熱等感染癥狀7.如有需要留血培養(yǎng)檢查。評(píng)價(jià):未發(fā)生感染5.有窒息的危險(xiǎn)1.密切觀察生命體征,每半小時(shí)或一小時(shí)巡視一次2.喂養(yǎng)過(guò)后豎抱患兒,輕拍背部直至打嗝后放下。3.抬高床頭,頭盡量偏向一側(cè)定時(shí)更換臥位。4.保持呼吸道通暢,口腔內(nèi)有分泌物時(shí)及時(shí)予以清理。5.保暖:置于溫濕度適宜的環(huán)境,暖箱溫度32℃。6.床旁備復(fù)蘇器及吸引器(剛?cè)朐簳r(shí)避免有羊水、氣道分泌物誤吸)評(píng)價(jià):住院期間未發(fā)生窒息PICC置管的護(hù)理Pleaseenterthesectiontitlehere03PICC護(hù)理與維護(hù)導(dǎo)管功能評(píng)估沖管和封管更換敷貼及肝素帽導(dǎo)管拔除導(dǎo)管留置期間的問題及處理PICC護(hù)理特點(diǎn)穿刺困難血管選擇范圍小免疫力差、易感染置管維護(hù)的、難度大不能自控,無(wú)表達(dá)能力需要密切觀察PICC導(dǎo)管功能的評(píng)估觀察:第一個(gè)24小時(shí)重點(diǎn)觀察有無(wú)滲血滲液等,觀察穿刺靜脈走形有無(wú)紅腫、條索感、發(fā)熱等感染癥狀。測(cè)量:每班測(cè)量導(dǎo)管外露長(zhǎng)度,測(cè)量左右臂圍,對(duì)比并記錄。抽回血:穿刺期間—評(píng)估導(dǎo)管是否已放置在恰當(dāng)位置;留置期間—不常規(guī)抽回血,多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝累積,最終導(dǎo)致堵管,觀察輸液是否通暢,沖、封管是否通暢,如有阻力,回抽無(wú)回血?jiǎng)t說(shuō)明導(dǎo)管功能喪失。PICC導(dǎo)管沖管目的1.維持通暢,防止藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞2.由于配伍禁忌避免藥物間反應(yīng)何時(shí)沖管1每次輸液之前后2輸注兩種藥物之間,防止配伍禁忌3.輸注血液制品后,如白蛋白、丙球4.輸注脂質(zhì)類藥物后,常規(guī)Q8H沖管一次,減少堵管發(fā)生率PICC沖管方式:脈沖式?jīng)_管沖管的溶液:0.9%生理鹽水,足月:2ml/次,早產(chǎn)兒:1ml/次(用0.8ml就可沖全管);推一下停一下,在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦,加強(qiáng)沖管效果,嚴(yán)禁使用小于10ml的注射器,1.9Fr導(dǎo)管禁止采血、輸血,不可以暴力沖管,避免導(dǎo)管斷裂,沖管最后0.5ml要邊推邊退沖管不徹底后果:血液凝結(jié);藥物沉淀PICC封管:正壓封管封管液:淡肝素液1U/ml封管液量:兩倍于導(dǎo)管+輔助延長(zhǎng)管容積,一般為1-2ml,新生兒盡量不用肝素封管,每天每公斤總量不超過(guò)20U把注射器連接針頭插入肝素帽,先用脈沖方式?jīng)_管,在最后0.5ml時(shí),邊注射邊向后拔針,形成正壓,正確封管可以減少血管通路發(fā)生阻塞的危險(xiǎn)敷料的更換目的:防止導(dǎo)管移位、避免感染更換原則:1.更換敷料必須嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)2.透明貼膜應(yīng)在導(dǎo)管置入后第一個(gè)24小時(shí)更換,以后每7天更換一次或在發(fā)現(xiàn)貼膜被污染、潮濕、脫落或危及導(dǎo)管時(shí)隨時(shí)更換3.所以透明貼膜上應(yīng)該清楚記錄更換敷料的時(shí)間更換貼膜注意事項(xiàng)1.自下而上揭除敷料,切記將導(dǎo)管帶出體外2.消毒過(guò)程要嚴(yán)格無(wú)菌操作,消毒范圍要大,消毒整個(gè)手臂,用5%碘伏消毒3遍,消毒摩擦30秒以上,待干2min3.將體外導(dǎo)管呈S型或者U型固定,降低導(dǎo)管張力,避免導(dǎo)管移位,完全覆蓋在透明敷料下,以免引起感染4.不要將膠布直接貼在導(dǎo)管體上PICC的拔管患兒取平臥,貼膜自下而上撕去,用安爾碘消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚,用無(wú)菌鑷從穿刺點(diǎn)部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管,認(rèn)真檢查導(dǎo)管完整性,測(cè)量長(zhǎng)度,用無(wú)菌剪剪取導(dǎo)管尖端5cm送做培養(yǎng),拔管后立即用無(wú)菌紗布覆蓋穿刺點(diǎn)注意:當(dāng)拔管遇到阻力時(shí)可停止或等待20-30分鐘后再次拔管,如仍有阻力,咨詢醫(yī)生幫助,切勿強(qiáng)行拔管,以免斷管。
PICC導(dǎo)管留置期間的問題
1.靜脈炎(機(jī)械性、血栓性、感染性靜脈炎)2導(dǎo)管相關(guān)血流感染3導(dǎo)管堵塞4穿刺點(diǎn)滲血、滲液5穿刺點(diǎn)過(guò)敏6心律失常7導(dǎo)管滑脫斷裂機(jī)械性靜脈炎原因:導(dǎo)管反復(fù)摩擦靜脈壁有關(guān)手套滑石粉選頭靜脈穿刺預(yù)防:不選頭靜脈、減少穿刺次數(shù)、不暴力送管、用無(wú)齒鑷送管、勻速處理:抬高患肢,紅外線燈照射,硫酸鎂濕熱敷,喜遼妥外涂導(dǎo)管堵塞的原因:1.導(dǎo)管內(nèi)血栓形成2.脂肪乳劑沉淀3.藥物配伍禁忌導(dǎo)管堵塞的預(yù)防置管時(shí)穿刺動(dòng)作輕柔,準(zhǔn)確,送管時(shí)不要過(guò)快過(guò)猛,導(dǎo)管末端位置正確,穿刺成功后立即用肝素封管,預(yù)防管腔內(nèi)血栓形成輸液速度不應(yīng)小于3ml/h,連續(xù)補(bǔ)液要每8小時(shí)用生理鹽水沖管一次,掌握正確的沖封管技術(shù),用10ml以上的注射器.處理方法先仔細(xì)觀察導(dǎo)管外露部分有無(wú)打折、扭曲及長(zhǎng)度,若遇有阻力不見回血,切不可暴力沖管來(lái)清除凝塊,以免使導(dǎo)管損傷、破裂,可用肝素稀釋液抽吸使導(dǎo)管通暢,如不行,尿激酶(濃度5000U/ml)溶栓處理步驟一:接三通-開通導(dǎo)管和10ml注射器-是導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓-關(guān)閉這側(cè)開關(guān)步驟二:開通導(dǎo)管和尿激酶注射器-因負(fù)壓作用尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管-藥液保留導(dǎo)管內(nèi)20分鐘處理方法溶栓不成功只能拔管藥物性堵管時(shí)要使用藥物拮抗劑,不行只能拔管
因此做好PICC導(dǎo)管的維護(hù),十分重要,合理使用導(dǎo)管,將會(huì)很大程度上減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率,發(fā)揮其優(yōu)勢(shì),減輕患兒痛苦。備用工具&資料處理方法溶栓不成功只能拔管藥物性堵管時(shí)要使用藥物拮抗劑,不行只能拔管
因此做好PICC導(dǎo)管的維護(hù),十分重要,合理使用導(dǎo)管,將會(huì)很大程度上減少PICC導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率,發(fā)揮其優(yōu)
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