醫(yī)療授權(quán)委托書

醫(yī)療授權(quán)委托書委托人：________________性別：________________年齡：________________身份證號(hào)：________________住址：________________受托人：________________性別：________________年齡：________________身份證號(hào)：________________住址：________________我，________________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我處理上述醫(yī)療事務(wù)。代理人的代理權(quán)限為：1.代表我簽署與________________相關(guān)的醫(yī)療文件；2.代表我與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通和協(xié)商；3.代表我了解我的病情和治療進(jìn)展；4.代表我處理與________________相關(guān)的其他事務(wù)。代理期限自本委托書簽署之日起至________________止。在代理期限內(nèi)，我授權(quán)受托人在代理權(quán)限范圍內(nèi)所簽署的一切文件和處理的一切事務(wù)，我均予以承認(rèn)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。本委托書自簽署之日起生效。委托人（簽字）：________________日期：________________受托人（簽字）：________________日期：________________注意：本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份。醫(yī)療授權(quán)委托書（1）委托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________本人，________________作為我的合法代理人，全權(quán)代表我處理與醫(yī)療相關(guān)的所有事務(wù)。受托人的代理權(quán)限包括但不限于：1.在我無法親自到場的情況下，代為簽署醫(yī)療知情同意書、手術(shù)同意書等相關(guān)文件；2.代為與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，了解我的病情和治療方案；3.代為辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、報(bào)銷等相關(guān)手續(xù)；4.其他與醫(yī)療相關(guān)的必要事務(wù)。委托期限自本委托書簽署之日起至________________止。在此期間，受托人有權(quán)代理我處理上述醫(yī)療事務(wù)，并簽署相關(guān)文件。我承諾所提供的所有信息真實(shí)有效，并對(duì)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任負(fù)責(zé)。本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份，具有同等法律效力。委托人（簽字）：________________日期：________________受托人（簽字）：________________日期：________________醫(yī)療授權(quán)委托書（2）委托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________與患者關(guān)系：________________本人于XXXX年XX月XX日因病住院，在本人住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由受托人________________作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視為本人的簽字。受托人________________的代理權(quán)限為：1.代為簽署的同意書、手術(shù)同意書等；2.代為選擇或放棄胎兒性別鑒定；3.代為交納住院費(fèi)用等；4.其他與住院診治有關(guān)的一切事宜。委托期限：自簽字之日起至出院為止。特此委托。委托人（簽字）：________________XXXX年XX月XX日受托人（簽字）：________________XXXX年XX月XX日注：本委托書一式三份，委托人、受托人、XX醫(yī)院各持一份。醫(yī)療授權(quán)委托書（3）委托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________本人因________________作為我的代理人，全權(quán)代表我辦理以下事項(xiàng)：一、代表我前往________________進(jìn)行醫(yī)療咨詢、診斷、治療等相關(guān)事宜；二、代表我簽署與醫(yī)療相關(guān)的知情同意書、手術(shù)同意書、治療同意書等文件；三、代表我處理與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的報(bào)銷、理賠等事務(wù)；四、代表我處理其他與醫(yī)療相關(guān)的必要事務(wù)。受托人在代理權(quán)限內(nèi)所簽署的一切文件，我均予以承認(rèn)，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。委托期限自本委托書簽署之日起至________________止。委托人（簽字）：________________日期：________________受托人（簽字）：________________日期：________________注：本委托書一式兩份，委托人和受托人各執(zhí)一份。醫(yī)療授權(quán)委托書（4）委托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________受托人：________________身份證號(hào)碼：________________聯(lián)系電話：________________本人因________________相關(guān)事宜。委托期限自簽署之日起至________________止。受托人在委托權(quán)限內(nèi)所簽署的一切有關(guān)文件，我均予以承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)均由我享有和承擔(dān)。委托人已知悉委托的法律意義和法律后果，并確認(rèn)上述委托的合法性。特此委托。委托人（簽字）：________________受托人（簽字）：________________簽署日期：XXXX年XX月XX日注：本委托書一式兩份，委托人、受托人各執(zhí)一份。醫(yī)療授權(quán)委托書（5）委托人：XXX性別：X年齡：XX身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX受托人：XXX性別：X年齡：XX身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXXXXXXX本人因XXXXXXXX（具體醫(yī)療事宜，如手術(shù)、治療、住院等）原因，不能親自前往醫(yī)院辦理相關(guān)手續(xù)，特委托XXX作為我的合法代理人，全權(quán)代表我辦理相關(guān)事宜。代理人在其權(quán)限范圍內(nèi)簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認(rèn)，由此在法律上產(chǎn)生的權(quán)利、義務(wù)均由委托人享有和承擔(dān)。代理人有（或無）轉(zhuǎn)委托權(quán)。委托人：（簽名或蓋章）XXXX年XX月XX日受托人：（簽名或蓋章）XXXX年XX月XX日注：本委托書一式三份，委托人、受托人、醫(yī)院各存一份。醫(yī)療授權(quán)委托書（6）委托人：________________性別：________________年齡：________________住址：________________身份證編號(hào)：________________受托人：________________性別：________________年齡：________________住址：________________