醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理考核辦法

PAGE醫(yī)院科室綜合目標(biāo)管理考核辦法為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)院管理，提升醫(yī)院綜合競爭力，保持醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，特制定科室綜合目標(biāo)管理考核辦法。一、科室綜合目標(biāo)管理考核包括精神文明考核、醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院內(nèi)感染質(zhì)量考核、預(yù)防保健質(zhì)量考核、醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)考核。二、精神文明考核、醫(yī)療質(zhì)量考核、護(hù)理質(zhì)量考核、院內(nèi)感染質(zhì)量考核、預(yù)防保健質(zhì)量考核內(nèi)容以百分制計(jì)算，精神文明考核占20%、醫(yī)療質(zhì)量考核占45%、護(hù)理質(zhì)量考核占20%、院內(nèi)感染占10%、預(yù)防保健質(zhì)量考核占5%。考核內(nèi)容所占分值各職能部門可依據(jù)工作重點(diǎn)調(diào)整。三、教育考核每年2次，科研考核每年1次，考核結(jié)果納入醫(yī)師檔案及科主任考核。按醫(yī)院相關(guān)文件獎(jiǎng)懲。四、醫(yī)保費(fèi)用控制指標(biāo)作為獨(dú)立考核指標(biāo)，包括藥占比例、藥品均次費(fèi)用?？剖宜幤烦瑯?biāo)部分的20%作為預(yù)留金額。月超標(biāo)部分預(yù)留，每季度小評(píng)和年度總評(píng)，季度小評(píng)合格，預(yù)留金額IOO%返回科室，不合格則進(jìn)入年度總評(píng)，總評(píng)合格，則預(yù)留金額lOO%返回科室，年度總評(píng)不合格則預(yù)留金額不再返回科室。五、中藥飲品使用率、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強(qiáng)度、平均住院日作為專項(xiàng)考核指標(biāo)，根據(jù)各科室控制指標(biāo)執(zhí)行。六、綜臺(tái)目標(biāo)考核由醫(yī)院有關(guān)職能科室按月進(jìn)行，考核成績與科室其他工資分配掛鉤，因醫(yī)療不足而發(fā)生的賠償金按醫(yī)院相關(guān)條例執(zhí)行。七、考核成績作為科室質(zhì)量考核分，直接與科室績效獎(jiǎng)金掛鉤。八、發(fā)生醫(yī)療、護(hù)理過錯(cuò)后立即補(bǔ)救，在第一時(shí)間主動(dòng)報(bào)告、處理，當(dāng)事人認(rèn)識(shí)較好，且未對(duì)病人造成后果，無不良影響的，科室書面上報(bào)調(diào)查、善后處理及科內(nèi)討論情況，院部備案后不與科室考核分掛鉤，也不追究個(gè)人責(zé)任。九、科主任、護(hù)士長考核分A、B、C、D四等級(jí)?？剖屹|(zhì)量考核分≥95分為A級(jí)，90-94分為B級(jí)，85-89分為C級(jí)，≤84分為D級(jí)。A級(jí)獎(jiǎng)金足額發(fā)放，B級(jí)獎(jiǎng)金發(fā)放90%，C級(jí)獎(jiǎng)金發(fā)放80%，D級(jí)獎(jiǎng)金發(fā)放70%。等級(jí)考核作為中層干部競聘上崗、年終評(píng)先選優(yōu)依據(jù)。大科主任等級(jí)考核，依所轄各科考核成績綜合評(píng)分。十、綜合目標(biāo)管理考核標(biāo)準(zhǔn)：（一）精神文明考核標(biāo)準(zhǔn)表1（二）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表2（三）護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表3（四）院內(nèi)感染考核標(biāo)準(zhǔn)表4（五）預(yù)防保健質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)表5（六）醫(yī)療業(yè)務(wù)考核指標(biāo)表6十一、本綜合目標(biāo)管理辦法自2014年6月1日起

醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表（表4）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分組織管理15分1.建立健全醫(yī)院感染管理制度（醫(yī)院感染管理、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理等制度）。2.有健全的科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組并履行職責(zé)。3.根據(jù)科室醫(yī)院感染管理考核標(biāo)準(zhǔn)每2周自查一次，并有相應(yīng)考核、整改記錄。4.本科室醫(yī)務(wù)人員每年參加醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)場查看資料。1項(xiàng)不符合要求扣3.5分。環(huán)境管理10分1.病室、治療室、搶救室等布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，標(biāo)志清楚。2.各種儀器設(shè)備保持清潔，遇污染時(shí)及時(shí)消毒；病人出院或死亡后床單位進(jìn)行終末消毒。3.采用濕式清掃，保持環(huán)境整潔，玻璃、地面、用具等清潔無塵。4.定期開窗換氣，保持空氣清新?，F(xiàn)場查看布局、設(shè)施、環(huán)境衛(wèi)生狀況和手衛(wèi)生用品配置使用情況。1項(xiàng)不符合要求扣3分。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防15分1.工作人員工作時(shí)穿工作服，診療、護(hù)理操作過程中按規(guī)定要求防護(hù)。（戴帽子、口罩、手套、穿隔離衣、防水圍裙等）2.診療不同病人前后應(yīng)洗手或手消毒，接觸病人血液、體液等應(yīng)戴手套，脫手套后應(yīng)洗手。3．手衛(wèi)生依從性：巡視發(fā)現(xiàn)未適時(shí)作手衛(wèi)生或手衛(wèi)生物品配備不齊及皂液及手消毒液用量任一未達(dá)標(biāo)者。觀察3~5名醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施執(zhí)行情況。每發(fā)現(xiàn)1人次違規(guī)操作扣2分?，F(xiàn)場查看手衛(wèi)生用品配置使用情況。衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測10分1.使用中消毒劑監(jiān)測生物監(jiān)測：滅菌劑每月一次、消毒劑每季一次；化學(xué)監(jiān)測：含氯消毒劑等有效濃度監(jiān)測每日一次，2%戊二醛每周一次。2.紫外線燈使用監(jiān)測及記錄符合規(guī)定要求。3．消毒液的濃度未達(dá)標(biāo)、各種消毒記錄不全、物品的清洗消毒滅菌未按要求執(zhí)行。查看各項(xiàng)監(jiān)測記錄1項(xiàng)不符合要求扣3分。醫(yī)療廢物管理10分1.醫(yī)療廢物分類放置，密閉保存、運(yùn)送。2.包裝物與容器符合規(guī)定要求。3.標(biāo)簽項(xiàng)目填寫完整，封口符合要求。4.交接登記內(nèi)容完善、資料齊全。現(xiàn)場查看1項(xiàng)不符合要求扣2.5分。醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核表（續(xù)表4）項(xiàng)目檢查內(nèi)容評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)扣分原因得分無菌操作規(guī)范及消毒隔離15分1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。2.診療過程中凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須一人一用一滅菌。3.接觸人體皮膚粘膜的器械和用品必須一人一用一消毒。4.各種滅菌物品應(yīng)在有效期內(nèi)使用；一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。5感染病人與非感染病人分開安置；采取相應(yīng)隔離措施；診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)先非感染病人后感染病人。6.確診或擬診傳染病人在轉(zhuǎn)院之前應(yīng)根據(jù)傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施。7．有特殊菌種感染，科室或立即采取相應(yīng)隔離措施．防止進(jìn)一步蔓延和擴(kuò)散。查看醫(yī)務(wù)人員無菌操作、消毒隔離制度執(zhí)行情況。每發(fā)現(xiàn)一例次違規(guī)操作扣3分。發(fā)現(xiàn)一處不合要求扣05分。感染病例監(jiān)測10分1.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，按要求上報(bào)，并做好科室登記。2.醫(yī)院感染暴發(fā)（短期內(nèi)出現(xiàn)3例），應(yīng)12h內(nèi)報(bào)告院感辦，并及時(shí)組織調(diào)查和采取防控措施并做好調(diào)查登記。3.醫(yī)院感染漏報(bào)率＜10%，無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%。查看病歷，查看醫(yī)院感染病例報(bào)告登記。每發(fā)現(xiàn)1例醫(yī)院感染漏報(bào)或遲報(bào)扣2分。病原學(xué)送檢、血培養(yǎng)及留置導(dǎo)管的評(píng)價(jià)15分1.發(fā)生醫(yī)院感染患者的病原學(xué)送檢率≥80%2.感染性患者（治療性抗菌藥物使用前或更換抗菌藥物前等）病原學(xué)送檢率