顳葉癲癇患者注意網(wǎng)絡(luò)狀況及影響因素分析

顳葉癲癇患者注意網(wǎng)絡(luò)狀況及影響因素分析

托吡魯酯（tle）是一種認(rèn)知功能受到損害的。臨床上，tle患者的記憶力有所下降，表明反復(fù)發(fā)作的tle患者可能損害認(rèn)知功能，并嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。注意功能是記憶力、計(jì)算力等高級(jí)認(rèn)知功能的構(gòu)建基礎(chǔ),如何早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)這種損害,可能對(duì)改善患者生活質(zhì)量且更有現(xiàn)實(shí)意義。Posner等根據(jù)神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)與神經(jīng)影像學(xué)提出的注意網(wǎng)絡(luò)(attentionalnetworks)理論,將注意功能分為:警覺、定向及執(zhí)行功能3個(gè)部分。Fan等根據(jù)Posner的理論,設(shè)計(jì)了注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試(attentionalnetworkstest,ANT)軟件,它使用反應(yīng)時(shí)間(reactiontime,RT)為指標(biāo),精確描述注意網(wǎng)絡(luò)的警覺、定向和執(zhí)行功能效率,可檢查到既往常用注意功檢測(cè)能量表不能發(fā)現(xiàn)的早期阿爾茨海默病患者的注意功能損害,提示ANT對(duì)注意功能損害較為敏感。目前未見TLE注意網(wǎng)絡(luò)狀況的報(bào)道,本研究應(yīng)用該種新近發(fā)展起來的ANT軟件,檢測(cè)顳葉癲癇患者注意功能的狀況,旨在提高對(duì)TLE認(rèn)知功能損害認(rèn)識(shí)。1對(duì)象和方法1.1癲癇發(fā)作的分類連續(xù)收錄2007年1月至2008年12月在我院癲癇門診就診的顳葉癲癇患者,入組條件:根據(jù)國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟(1981年)癲癇發(fā)作的分類方案診斷為癲癇;符合以下條件任意兩項(xiàng)或以上的患者:①臨床發(fā)作癥狀提示致癇病灶位于顳葉;②影像學(xué)提示海馬硬化或萎縮;③發(fā)作期或發(fā)作間期EEG顯示癇性病灶位于顳葉。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他影響認(rèn)知功能疾病者(MMSE<24);②藥物濫用患者;③檢查不合作患者。選擇年齡、性別構(gòu)成、受教育程度與患者組相匹配的健康志愿者作對(duì)照研究。1.2方法1.2.1意網(wǎng)絡(luò)狀況被試者分別接受簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)評(píng)估其智能狀況及ANT檢測(cè)注意網(wǎng)絡(luò)狀況。記錄患者受教育年限、病程、發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、每月發(fā)作次數(shù)、抗癲癇藥物(anti-epilepticdrugs,AEDs)、腦電圖(electroencephalography,EEG)和影像學(xué)資料。1.2.2ant測(cè)試過程使用Fan等設(shè)計(jì)的注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試(attentionalnetworkstest,ANT)軟件包(獲得軟件包設(shè)計(jì)者使用許可)。ANT為計(jì)算機(jī)輔助神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試軟件,該軟件在便攜式計(jì)算機(jī)上運(yùn)行,運(yùn)行平臺(tái):CPU:T1350,主板:GM945,內(nèi)存:1G,操作系統(tǒng):WindowsXP簡(jiǎn)體中文專業(yè)版(SP2)。ANT設(shè)計(jì)范式:①首先屏幕中央為“+”中央注意符號(hào)(400～1600msec);②屏幕上隨機(jī)出現(xiàn)有效或是無效的“*”線索提示(cue)標(biāo)志(100msec);③屏幕再次出現(xiàn)“+”中央注意符號(hào)(400msec);④最后出現(xiàn)目標(biāo)刺激(target)為被試需正確、迅速判斷在屏幕上出現(xiàn)的中間箭頭標(biāo)志左右朝向,同時(shí)雙手食指分別置于電腦鍵盤“←”與“→”按鍵上,并做出按鍵反應(yīng)(<1700msec)。測(cè)試刺激內(nèi)容:①線索提示(cue):“*”符號(hào)出現(xiàn)有4種方式,無提示(nocue)、中央線索提示(centercue)、有效空間線索提示(spatialcue)、無效空間線索提示(doublecue);②目標(biāo)刺激提示(target):出現(xiàn)3種形式,單朝向的單一箭頭(neutral)、朝向一致的5個(gè)箭頭(congruent)、雙朝向的5個(gè)箭頭(外周4個(gè)箭頭與中間1個(gè)箭頭方向相反,僅判斷中間一個(gè)箭頭方向)(incongruent)。ANT約耗時(shí)25min,包括4個(gè)組塊:第1組塊為24次練習(xí)測(cè)試,后3個(gè)組塊為正式測(cè)試。正式測(cè)試組塊共進(jìn)行288次檢測(cè),其中4種線索提示情況各出現(xiàn)72次,3種目標(biāo)刺激(target)各出96現(xiàn)次。ANT軟件利用被試反應(yīng)時(shí)間評(píng)價(jià)注意網(wǎng)絡(luò)的各成分功能。軟件可自動(dòng)記錄被試者RT及操作正誤次數(shù)。注意網(wǎng)絡(luò)各成分反應(yīng)時(shí)間計(jì)算方法:按照Fan的ANT設(shè)計(jì),警覺功能效率=無提示信號(hào)RT-有提示信號(hào)RT;定向功能效率=無效空間提示RT-有效空間提示RT;執(zhí)行功能效率=雙朝向目標(biāo)RT-朝向一致目標(biāo)RT。1.3危險(xiǎn)因素分析采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以xˉ±sxˉ±s表示,患者組與對(duì)照組的MMSE、ANT數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)。運(yùn)用多因素非條件Logistic回歸分析TLE患者注意網(wǎng)絡(luò)損害的危險(xiǎn)因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1病例選擇及資料來源本研究入組顳葉癲癇患者共44例,其中男性26例,女性18例,年齡(26.5±10.9)歲,平均受教育年限(9.3±3.4)年。對(duì)照組40例,男性22例,女性18例,年齡:(26.9±8.7)歲,平均受教育年限(10.5±5.3)年。兩組間性別構(gòu)成、年齡與受教育年限無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TLE患者組臨床資料:患者病程:4個(gè)月至28年;平均單次發(fā)作時(shí)長(zhǎng):(2.6±2.3)min;每月癲癇發(fā)作計(jì)數(shù)(4.9±8)次;單藥治療:20例,多藥治療:24例;顳葉影像學(xué)異?；颊?4例;29例EEG檢查提示癇性放電。兩組被試者M(jìn)MSE評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=-1.24,P>0.05)。2.2組患者執(zhí)行功能效率及影響因素分析與健康對(duì)照組比較,患者存在ANT平均反應(yīng)時(shí)間及執(zhí)行功能效率下降,兩組被試ANT警覺、定向、執(zhí)行各網(wǎng)絡(luò)功能效率數(shù)值見表1。與對(duì)照組比較,患者組ANT平均反應(yīng)時(shí)間較慢(t=2.06,P<0.05);執(zhí)行功能效率顯著下降(t=4.62,P<0.01);警覺功能效率(t=-0.87,P>0.05)與定向功能效率(t=0.19,P>0.05)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對(duì)可能影響癲癇患者認(rèn)知功能的因素:受教育年限、病程、每次發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、每月發(fā)作次數(shù)、使用單種或多種AEDs、EEG顯示是否有癇性放電和影像學(xué)顯示顳葉病變等為自變量,以注意執(zhí)行功能受損為因變量,作非條件Logistic分析。結(jié)果表明EEG顯示有癇性放電的TLE,出現(xiàn)注意網(wǎng)絡(luò)執(zhí)行功能損害的危險(xiǎn)性大(95%CI:1.03～42.33,OR=6.603,P=0.043)。3關(guān)于注意功能損害的評(píng)估,主要有兩種分Fan等使用了經(jīng)典flank設(shè)計(jì)了注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試(attentionalnetworkstest,ANT)軟件包,檢測(cè)注意網(wǎng)絡(luò)的警覺、定向及執(zhí)行功能效率。ANT是發(fā)現(xiàn)注意功能受損敏感性較好的方法,已用于評(píng)估老年癡呆、兒童多動(dòng)癥等患者注意功能。董斌等報(bào)道了特發(fā)性癲癇兒童注意網(wǎng)絡(luò)的研究,發(fā)現(xiàn)患兒執(zhí)行功能效率下降與平均反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng),受教育程度對(duì)患者的注意功能具有保護(hù)作用,起病年齡是影響患兒注意功能的顯著疾病相關(guān)因素。Kavros等按Posner的注意網(wǎng)絡(luò)理論模對(duì)14篇伴有中央顳區(qū)棘波的兒童良性癲癇(benignchildhoodepilepsywithcentrotemporalspikes,BCECTS)注意功能損害文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),提示存在活動(dòng)癇性放電的BCECT患兒注意網(wǎng)絡(luò)三個(gè)功能的效率都有不同程度受損。Kavros等入選的文獻(xiàn)都未使用ANT軟件評(píng)測(cè)BCECT患者注意網(wǎng)絡(luò)狀況。上述研究對(duì)象多是兒童,無成人癲癇患者研究,董斌等報(bào)道的ANT檢測(cè)對(duì)象亦為兒童特發(fā)性癲癇患者,未對(duì)癲癇致病病灶進(jìn)行定位,而Posner等的注意網(wǎng)絡(luò)理論是建立在神經(jīng)解剖功能學(xué)的基礎(chǔ)之上,依據(jù)Posner的注意網(wǎng)絡(luò)(Attentionalnetworks)理論:警覺功能可保持大腦處于靈敏狀態(tài),與丘腦、腦干網(wǎng)狀上行結(jié)構(gòu)有關(guān);定向功能可選擇并定位傳入的信息,與頂葉腦區(qū)有關(guān);執(zhí)行功能可處理矛盾沖突的信息,與額葉前扣帶皮質(zhì)有關(guān),因此研究對(duì)象應(yīng)有較明確的病灶定位。顳葉癲癇(temporallobeepilepsy,TLE)是有神經(jīng)系統(tǒng)癇性病灶定位證據(jù)的一類常見局限性癲癇。我們研究的對(duì)象,有較明確的癇性病灶定位TLE患者,是注意網(wǎng)絡(luò)測(cè)試的良好對(duì)象。既往顳葉癲癇患者記憶功能損害的研究頗多,但TLE注意功能損害的報(bào)道較少。TLE患者注意功能目前尚未見ANT測(cè)試報(bào)道。與對(duì)照組相比注意網(wǎng)絡(luò)平均反應(yīng)時(shí)間均變慢(t=2.06,P<0.05)及注意網(wǎng)絡(luò)的執(zhí)行功能效率下降(t=4.62,P<0.01),反映了TLE患者存在注意網(wǎng)絡(luò)的執(zhí)行功能損害,這與董斌等的研究結(jié)果相似。TLE患者注意執(zhí)行功能存在損害,提示TLE患者可能存在注意功能損害的危險(xiǎn)因素。參考可影響癲癇患者智能的因素,記錄患者受教育年限、病程、每次發(fā)作時(shí)長(zhǎng)、每月發(fā)作次數(shù)、AEDs用藥方案、EEG和影像學(xué)臨床資料。Logistic分析結(jié)果表明:有活動(dòng)癇性放電的TLE患者,出現(xiàn)注意網(wǎng)絡(luò)的執(zhí)行功能損害的危險(xiǎn)性大(OR=6.603,P<0.05)。以往研究發(fā)現(xiàn),癲癇患者即使無無臨床發(fā)作,在EEG監(jiān)測(cè)下進(jìn)行認(rèn)知功能檢測(cè),癇性放電可引起短時(shí)間的認(rèn)知功能損害,這種現(xiàn)象稱為短暫性的認(rèn)知功能損害(transitorycognitiveimpairment,TCI)。使用ANT測(cè)試本組TLE患者,在MMSE評(píng)分與健康對(duì)照組無差異的條件下,ANT可檢測(cè)出TLE組與對(duì)照組注意網(wǎng)絡(luò)功能的差異,由此ANT檢測(cè)出患者注意功能損害的敏感性較高,亦說明TLE注意功能損害的損害程度是較輕微的。發(fā)作間期放電選擇性損害注意執(zhí)行功能,這一結(jié)果支持了Ponser三個(gè)功能是相對(duì)獨(dú)立的注意網(wǎng)絡(luò)理論。除部分患者內(nèi)側(cè)顳葉海馬硬化或萎縮,本組TLE患者無其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)提示的形態(tài)與結(jié)構(gòu)的病變。額葉前扣帶回為注意網(wǎng)絡(luò)的執(zhí)行功能的功能腦區(qū),本研究中TLE患者存注意網(wǎng)絡(luò)的執(zhí)行功能損害,卻無臨床額葉病灶證據(jù),TLE導(dǎo)致額葉執(zhí)行功能損害可能機(jī)制考慮為:①顳葉起源的癇性放電多向額葉擴(kuò)布,可通穹窿(fornix)、終紋(striaterminalis)及鉤束纖維(uncinatefasciculus)等優(yōu)勢(shì)通道(preferentialpathways)優(yōu)先擴(kuò)布至額葉;②Blumenfeld等等使用單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)體層攝影(SPECT)同步視頻腦電圖監(jiān)測(cè)TLE患者發(fā)作時(shí)腦血流量(cerebral