康復(fù)臨床決策與計(jì)劃研討

康復(fù)臨床決策和計(jì)劃勵(lì)建安南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)內(nèi)容如何學(xué)習(xí)：敢于思考、善于思考辯證思維：對(duì)立統(tǒng)一、螺旋式發(fā)展、否定之否定臨床決策：有的放矢、提綱挈領(lǐng)、循序漸進(jìn)、持之以恒康復(fù)計(jì)劃：以功能障礙為綱，團(tuán)隊(duì)合作總體規(guī)劃一步到位，分階段實(shí)施如何學(xué)習(xí)-黑白論敢于思考善于思考何謂黑白？敢于思考善于思考何謂黑白？敢于思考善于思考何謂黑白？敢于思考善于思考何謂黑白？敢于思考善于思考難怪全世界找不到他黑白乃相對(duì)的顏色，不是絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)敢于思考善于思考思維方式：認(rèn)識(shí)是螺旋式發(fā)展，從量變到質(zhì)變的過程科學(xué)的發(fā)展就是“否定之否定”的過程辯證思維和臨床實(shí)踐辯證法辯證法是關(guān)于自然、社會(huì)和人類思維發(fā)展的普遍規(guī)律的科學(xué)。恩格斯說：“不管自然科學(xué)家采取什么態(tài)度，他們還得受哲學(xué)的支配。問題只在于：他們是愿意受某種壞的時(shí)髦哲學(xué)的支配，還是愿意受建立在通曉思維的歷史和成就的基礎(chǔ)上的理論思維的支配?！?/p>

辯證思維辯證思維：是科學(xué)認(rèn)識(shí)論的基礎(chǔ)，是辯證法的表現(xiàn)。適用于考察客觀事物的運(yùn)動(dòng)、變化、發(fā)展和相互作用。形而上學(xué)思維：是適用于考察客觀事物的相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)的思維方法，簡單的技術(shù)操作和應(yīng)用可以在這個(gè)層面上完成。臨床實(shí)踐與辯證思維的關(guān)系康復(fù)醫(yī)療實(shí)踐不是簡單的技術(shù)操作，而是藝術(shù)。條件：患者的病情不同，功能障礙不同，經(jīng)濟(jì)條件不同，醫(yī)療單位或者個(gè)人的水平和條件不同，因此每個(gè)患者的康復(fù)治療都具有個(gè)性或特殊性。條件的變化：每個(gè)患者的治療過程都有舊矛盾的解決和新矛盾的產(chǎn)生，需要不斷地對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整和修正。因此康復(fù)醫(yī)療的實(shí)踐不僅是操作技術(shù)，而且是創(chuàng)造/創(chuàng)新的過程，或者說是藝術(shù)。掌握辯證思維的重要性如果我們把康復(fù)醫(yī)學(xué)實(shí)踐作為一項(xiàng)藝術(shù)，而不是單純的技術(shù)，我們就需要辯證思維。學(xué)習(xí)和掌握辯證法是康復(fù)專業(yè)人員提高自身認(rèn)識(shí)能力，更好地掌握康復(fù)醫(yī)療技術(shù)，提高服務(wù)治療和醫(yī)療水平的根本措施。臨床科研與辯證法的關(guān)系科研的生命力在于創(chuàng)新，創(chuàng)新是為了發(fā)展，發(fā)展是舊事物（觀念）的死亡和新事物（觀念）的誕生。而創(chuàng)新思維的基礎(chǔ)就是辯證思維。科學(xué)研究的過程就是對(duì)舊理念的否定，從而產(chǎn)生新的理念。作為康復(fù)醫(yī)療技術(shù)人員，需要對(duì)我們從事的工作不斷反思，大膽探索，提出假說，進(jìn)行研究，才能推動(dòng)我們的學(xué)科發(fā)展。在實(shí)踐時(shí)不要盲從，不要簡單地“復(fù)制”他人的經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于工作中遇到的問題采用辯證思維的方式進(jìn)行分析和探索，這就是創(chuàng)新思維。學(xué)習(xí)方法與辯證法的關(guān)系科學(xué)領(lǐng)域沒有永恒的定律。一切書本知識(shí)都是過去的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。過去就是落后，未來才是先進(jìn)。我們需要加強(qiáng)對(duì)教科書、文獻(xiàn)和其它研究結(jié)果的評(píng)論性分析(criticalreview)，抓住學(xué)習(xí)的核心，不斷地思考書本知識(shí)的內(nèi)涵、操作技能的原理、臨床應(yīng)用的原則，繼而融會(huì)貫通，將書本內(nèi)容真正轉(zhuǎn)化為自己的知識(shí)，并在臨床實(shí)踐中靈活應(yīng)用，這才是最好的學(xué)習(xí)效果。辯證思維規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律量變質(zhì)變規(guī)律否定之否定規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律是反映存在特點(diǎn)的規(guī)律量變質(zhì)變規(guī)律和否定之否定規(guī)律則是反映運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)的規(guī)律。對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律處在存在環(huán)節(jié)中，客觀存在是矛盾，是對(duì)立統(tǒng)一。在現(xiàn)實(shí)中對(duì)立統(tǒng)一關(guān)系具有兩個(gè)層次內(nèi)部的對(duì)立統(tǒng)一外部的對(duì)立統(tǒng)一矛盾矛盾是指事物內(nèi)部或者外部關(guān)系互相對(duì)立，互相依存的辨證關(guān)系。世界上任何事物都有矛盾的正反兩面，共處于矛盾的統(tǒng)一體。矛盾的一方消失之時(shí)，就是該事物消亡之時(shí)。人體的運(yùn)動(dòng)與制動(dòng)康復(fù)治療過程的矛盾：制動(dòng)的利：身體機(jī)能消耗降低到最低程度，保障穩(wěn)定和和平衡狀態(tài)。制動(dòng)的弊：生理功能衰退和紊亂，內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)。正確處理這對(duì)矛盾就是臨床治療的關(guān)鍵。制動(dòng)的弊端心血管呼吸骨骼肌肉內(nèi)分泌泌尿消化神經(jīng)制動(dòng)的弊端心血管：血容量減少、血粘滯度提高，血栓形成增加，運(yùn)動(dòng)耐力降低呼吸：通氣限制、換氣限制、咳嗽限制、肺炎骨骼：骨質(zhì)疏松、鈣代謝異常肌肉：肌肉萎縮、肌力下降、肌肉類型血循改變、胰島素抵抗內(nèi)分泌：胰島素抵抗、負(fù)氮平衡、抗利尿激素下降、腎皮質(zhì)激素增加泌尿：膀胱結(jié)石、感染、腎功能障礙消化：應(yīng)激性潰瘍、便秘、胃腸運(yùn)動(dòng)減慢神經(jīng)：心理障礙、認(rèn)知障礙矛盾的對(duì)立與統(tǒng)一矛盾的本質(zhì)是對(duì)立統(tǒng)一。矛盾運(yùn)動(dòng)過程是對(duì)立統(tǒng)一的具體表現(xiàn)形式，矛盾運(yùn)動(dòng)結(jié)果是從對(duì)立的形式轉(zhuǎn)化為統(tǒng)一的形式。矛盾的運(yùn)動(dòng)是無條件的，絕對(duì)的；矛盾的統(tǒng)一是有條件的，相對(duì)的。心肌梗死心肌梗死患者在采取適當(dāng)制動(dòng)的同時(shí)，采取積極的康復(fù)措施：坐位或直立位、輕度肢體活動(dòng)、日常生活活動(dòng)、呼吸運(yùn)動(dòng)等，從而減輕機(jī)體應(yīng)激和心臟負(fù)荷，改善血液循環(huán)狀態(tài)，提高體力活動(dòng)能力，減少運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)，對(duì)于疾病的恢復(fù)有積極的作用。理想的康復(fù)治療是在保證病情穩(wěn)定的前提下，盡量減少制動(dòng)時(shí)間和制動(dòng)程度，減少或避免繼發(fā)性功能障礙或殘疾，這是康復(fù)治療水平的體現(xiàn)。認(rèn)識(shí)矛盾認(rèn)識(shí)矛盾是解決矛盾的前提。認(rèn)識(shí)現(xiàn)象是揭示矛盾規(guī)律的前提。康復(fù)治療的目標(biāo)是改善和提高功能。合理治療的前提是認(rèn)識(shí)患者功能障礙發(fā)生和發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律。在這些規(guī)律未認(rèn)識(shí)之前，任何治療行動(dòng)都是盲目的?？祻?fù)功能評(píng)定可以幫助我們認(rèn)識(shí)現(xiàn)象，然后通過對(duì)功能評(píng)定和結(jié)果的分析，透過現(xiàn)象看本質(zhì)，總結(jié)出特定患者功能障礙的內(nèi)在規(guī)律，從而可以有的放矢地制定治療方案，也可以在治療過程中不斷總結(jié)進(jìn)展情況，及時(shí)調(diào)整治療方案?？祻?fù)評(píng)定的重視程度普遍不足許多患者的治療取決于治療人員的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)或固定程式。經(jīng)驗(yàn)和程式都有片面性，從而限制治療水平的提高。一些康復(fù)人員通過長期的工作積累，可以在技能上達(dá)到十分純熟的程度，但是如果不能應(yīng)用康復(fù)功能評(píng)定，并根據(jù)評(píng)定結(jié)果找出關(guān)鍵點(diǎn)，而是盲目地憑經(jīng)驗(yàn)辦事，就只能是個(gè)“醫(yī)匠”或“治療匠”，而不能成為“治療師”。腰腿痛腰腿痛是康復(fù)科臨床最常見的病癥。一例患者出現(xiàn)腰痛伴下肢放射痛，間歇性跛行，腰部較廣泛壓痛，梨狀肌部位壓痛，CT檢查提示L5-S1椎間盤突出。每個(gè)治療師都必須面對(duì)和思考的問題：診斷？是否要把腰椎間盤突出癥、腰背筋膜炎、坐骨神經(jīng)痛、梨狀肌綜合癥、臀上皮神經(jīng)炎、腰椎管狹窄同時(shí)列為診斷？主要功能障礙？治療的重點(diǎn)？康復(fù)醫(yī)生不能成為影像學(xué)的奴隸CT檢查不等于臨床診斷。已經(jīng)研究表明有腰椎間盤突出的影像學(xué)表現(xiàn)的人群中，50%沒有任何腰痛癥狀和病史。也就是說，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腰椎間盤突出并不一定等于診斷腰椎間盤突出癥。在疾病診斷和功能評(píng)定時(shí)需要注意找出起始和本質(zhì)的問題。要特別注意腰痛的部位、性質(zhì)、發(fā)作特征、發(fā)作誘因、緩解特征、疼痛與體位和活動(dòng)關(guān)系、疼痛與天氣和其他環(huán)境因素的關(guān)系、臨床康復(fù)治療的反應(yīng)等。通過這些矛盾的分析，明確關(guān)鍵的矛盾，從而明確康復(fù)治療的目標(biāo)。要避免現(xiàn)象羅列、診斷堆砌。抓主要矛盾在一個(gè)矛盾體中，必然存在主要矛盾和次要矛盾。抓住主要矛盾，次要矛盾可能迎刃而解。康復(fù)臨床中也存在主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系?；颊叩牟∏槎幌嗤诩膊“l(fā)展或康復(fù)治療的不同階段，主要矛盾（功能障礙）也發(fā)生變化，因此必須對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化的分析，集中力量，堅(jiān)決抓住主要矛盾；統(tǒng)籌兼顧，恰當(dāng)處理次要矛盾。制定個(gè)體化的治療方案，這是康復(fù)治療的藝術(shù)體現(xiàn)。腦卒中腦卒中患者普遍存在平衡功能障礙。平衡功能障礙受許多因素影響，包括：大腦、小腦、脊髓、本體感覺、肌力、骨關(guān)節(jié)、視覺以及心理等。在制定康復(fù)方案時(shí)，如果不對(duì)上述原因進(jìn)行評(píng)估，并找出主要矛盾，而是簡單地進(jìn)行平衡訓(xùn)練，治療效果就不可能理想。分析思路閉眼站立時(shí)平衡障礙重于睜眼，提示本體感覺障礙（通過視覺補(bǔ)償本體感覺障礙）身體重心轉(zhuǎn)移到非受累下肢時(shí)，平衡能力明顯改善，提示患肢肌力或骨關(guān)節(jié)功能障礙為主，而如果平衡能力仍然明顯異常，則提示大腦平衡中樞控制障礙；患者注意力分散時(shí)平衡狀態(tài)改善，提示心理因素的影響。治療的重點(diǎn)比較常見的治療缺陷是簡單地進(jìn)行同樣的平衡訓(xùn)練，而不是在患者訓(xùn)練時(shí)首先明確現(xiàn)階段何種因素是影響平衡的主要矛盾，從而確定訓(xùn)練的重點(diǎn)。如果在現(xiàn)階段肌肉力量不足是主要矛盾，治療的重點(diǎn)就是肌力訓(xùn)練；如果大腦或小腦功能障礙為主，治療的重點(diǎn)是大腦或小腦功能的針對(duì)性訓(xùn)練；如果骨關(guān)節(jié)功能障礙影響為主，那么首要的任務(wù)是解決骨關(guān)節(jié)問題。促進(jìn)矛盾轉(zhuǎn)化和發(fā)展主要矛盾和次要矛盾的關(guān)系是動(dòng)態(tài)的。處于同一個(gè)體或關(guān)系中的矛盾雙方依據(jù)內(nèi)在和外在的條件變化而不斷轉(zhuǎn)化。次要矛盾隨主要矛盾的變化而變化。抓住主要矛盾，次要矛盾就會(huì)迎刃而解。掌握矛盾的轉(zhuǎn)化規(guī)律是正確處理矛盾的前提?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的核心康復(fù)醫(yī)學(xué)的核心就是促進(jìn)功能障礙向好的方向轉(zhuǎn)化。在康復(fù)實(shí)踐中要時(shí)刻記住當(dāng)前的主要矛盾，并集中力量解決主要矛盾。同時(shí)要注意矛盾轉(zhuǎn)化后新的主要矛盾和新的治療對(duì)策。骨折后骨折后早期需要固定肢體，以免骨折斷端移位。但是固定可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)和肌肉功能障礙。為此骨折早期康復(fù)就是強(qiáng)調(diào)肌肉靜力性收縮、關(guān)節(jié)微動(dòng)、適當(dāng)?shù)碾姶碳ぁ⒁员M量減輕制動(dòng)帶來的不利影響。外科手術(shù)的進(jìn)步使一些骨折不需要傳統(tǒng)的石膏固定，而采用新型內(nèi)固定或外固定支架，使得關(guān)節(jié)能夠早期活動(dòng)，保障患者的功能康復(fù)。骨折固定期結(jié)束之后，康復(fù)治療的主要矛盾就由骨折端的穩(wěn)定性和骨性愈合轉(zhuǎn)化為肌肉和關(guān)節(jié)功能障礙。為此肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)等就成為主要的措施。矛盾的內(nèi)因與外因矛盾變化的內(nèi)因是指矛盾內(nèi)部的影響因素，外因是指外部條件對(duì)矛盾轉(zhuǎn)化的影響。內(nèi)因是變化的前提，外因是變化的條件。內(nèi)因：患者參與康復(fù)訓(xùn)練的主觀能動(dòng)性外因：康復(fù)治療的環(huán)境（設(shè)備、設(shè)施、人員等）患者是否可以積極地參加運(yùn)動(dòng)鍛煉就是康復(fù)治療效果的關(guān)鍵。神經(jīng)癱瘓神經(jīng)癱瘓的患者進(jìn)行肌力訓(xùn)練時(shí)如果注意力不集中，或者有抵觸情緒，就不可能達(dá)到充分的訓(xùn)練量，也不能有效地產(chǎn)生超量恢復(fù)效應(yīng)，因此臨床效果肯定較差。許多患者本身功能足以參加一般的生活自理活動(dòng)和家務(wù)活動(dòng)。但是如果患者不積極參加功能訓(xùn)練，就很可能是生活依賴者。這就是物質(zhì)可以轉(zhuǎn)變?yōu)榫?，精神也可以轉(zhuǎn)化為物質(zhì)的道理。運(yùn)動(dòng)的產(chǎn)生和控制感覺、運(yùn)動(dòng)和動(dòng)機(jī)（motivation）三個(gè)系統(tǒng)參與。一個(gè)簡單動(dòng)作發(fā)生首先需要有動(dòng)機(jī)，需要大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)的興奮，并有錐體系的興奮傳遞，然后需要募集視覺、觸覺和本體的感覺輸入以引導(dǎo)精確的運(yùn)動(dòng)、協(xié)調(diào)肌肉的募集和姿勢(shì)的控制。反饋：前饋和后饋，運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)和運(yùn)動(dòng)適應(yīng)的過程。腦邊緣系統(tǒng)的作用神經(jīng)功能重塑理論千萬次反復(fù)進(jìn)行的功能動(dòng)作高級(jí)中樞調(diào)控系統(tǒng)的適應(yīng)性改變神經(jīng)細(xì)胞新生神經(jīng)突觸芽生/重新聯(lián)系中樞神經(jīng)失聯(lián)系的恢復(fù)神經(jīng)功能重組形成新的功能動(dòng)作控制模式（后饋、前饋）臨床神經(jīng)功能重塑訓(xùn)練的困難患者動(dòng)機(jī)不足患者情緒化對(duì)理想動(dòng)作的實(shí)現(xiàn)影響巨大預(yù)計(jì)的初始動(dòng)作無法實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練中無法糾正異常運(yùn)動(dòng)模式無法多次標(biāo)準(zhǔn)化重復(fù)治療師勞動(dòng)強(qiáng)度過大步行-典型的模式化運(yùn)動(dòng)受情緒影響的動(dòng)作下肢負(fù)重能力減退平衡能力差運(yùn)動(dòng)控制無法分解動(dòng)機(jī)難以啟動(dòng)重復(fù)次數(shù)限制安全性限制治療師工作強(qiáng)度部分減重訓(xùn)練？減重步行訓(xùn)練各種減重裝置實(shí)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)控制-神經(jīng)功能重塑組織基礎(chǔ)：神經(jīng)干細(xì)胞遷移(Homing)生理基礎(chǔ)：千萬次重復(fù)的靶肌肉運(yùn)動(dòng)瓶頸：無法重復(fù)千萬次的功能動(dòng)作恐懼情緒對(duì)運(yùn)動(dòng)控制的影響B(tài)eginningoftheclimbFromherethepicturesdon'tneedanycommentary.Butifyousufferfromvertigo'Iwouldadviseyounottolookdown!Grandpanotaffected!神經(jīng)功能重塑的前提建立理想化環(huán)境：安全感建立理想化運(yùn)動(dòng)：標(biāo)準(zhǔn)模式反復(fù)訓(xùn)練：患者參加訓(xùn)練的激情可以定量分析上肢機(jī)器人被動(dòng)-助力-主動(dòng)運(yùn)動(dòng)癱瘓患者的代償動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練軀干控制下肢機(jī)器人康復(fù)機(jī)器人新型減重機(jī)器人影視摳像技術(shù)與虛擬情景互動(dòng)安全環(huán)境的“制造”-虛擬情景訓(xùn)練

情景互動(dòng)步行訓(xùn)練情景互動(dòng)踏車訓(xùn)練情景互動(dòng)平衡訓(xùn)練動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練不用肌電圖的肌肉活動(dòng)分析最高層次的虛擬情景運(yùn)動(dòng)機(jī)器模擬的“運(yùn)動(dòng)控制”外骨骼支架-HAL5Segway腦癱+截肢14歲CP大腿截肢髂腰肌攣縮嚴(yán)重屈髖畸形步行？假肢/矯形器康復(fù)訓(xùn)練寓意于游戲中不用方向盤和剎車的行動(dòng)器-Segway通過軀體平衡調(diào)節(jié)行進(jìn)可以上坡和下坡Segway變化量變質(zhì)變規(guī)律運(yùn)動(dòng)形式是量變質(zhì)變規(guī)律，通過量的變化實(shí)現(xiàn)質(zhì)的變化。這是量變質(zhì)變規(guī)律所在的位置。量變質(zhì)變規(guī)律是從外部變化形式上揭示出變化規(guī)律。量變是變化過程，是形式上的變化；質(zhì)變是變化的結(jié)果，是本質(zhì)上的變化。量是表象，形式，可以從外部看到。而質(zhì)是內(nèi)部素質(zhì)，可以過外部進(jìn)行分析。量變和質(zhì)變的動(dòng)態(tài)量變和質(zhì)變是一個(gè)過程的兩個(gè)階段，量變處在變化過程中，質(zhì)變則是變化的終結(jié)。因此，量變過程中沒有質(zhì)變，質(zhì)變出現(xiàn)時(shí)量變已經(jīng)停止，因此質(zhì)變中沒有量變。從量變開始，到質(zhì)變終結(jié)，量變引起質(zhì)變，這就是量變質(zhì)變規(guī)律的全部內(nèi)涵?？祻?fù)治療的基本原則“循序漸進(jìn)、持之以恒”就是這個(gè)規(guī)律的體現(xiàn)。循序漸進(jìn)原則循序漸進(jìn)原則-量變到質(zhì)變。治療量必須由小到大，治療強(qiáng)度由弱到強(qiáng)，治療時(shí)間由短到長，這就是“循序漸進(jìn)”。功能恢復(fù)逐步發(fā)展，到一定階段產(chǎn)生質(zhì)的飛躍。在治療過程中的功能進(jìn)步往往出現(xiàn)階段性“平坡”，即經(jīng)過顯著的進(jìn)步之后，會(huì)有一階段“停滯”現(xiàn)象，這是必然的。世界任何事物的發(fā)展都不可能直線上升。這種由快到慢正是下一階段迅速發(fā)展的蓄積過程。這些發(fā)展過程的辨證關(guān)系對(duì)于我們理解康復(fù)治療過程有重要意義。肌力訓(xùn)練肌力從0級(jí)到2級(jí)的過程是量的積累，并不具備實(shí)在的功能價(jià)值。肌力從2級(jí)到3級(jí)是質(zhì)的飛躍，意味著患者可以獨(dú)立使用該肌肉進(jìn)行功能動(dòng)作，這就是量變到質(zhì)變的過程。實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍需要量的積累，量的積累是為了實(shí)現(xiàn)質(zhì)的飛躍。肌力0~1級(jí)時(shí)主要矛盾是肌纖維收縮不能引起關(guān)節(jié)活動(dòng)，功能性電刺激可以是肌力訓(xùn)練的主要手段；肌力逐步恢復(fù)到2級(jí)時(shí)，主要矛盾轉(zhuǎn)化為肌力不足以對(duì)抗地心引力，因此助力運(yùn)動(dòng)成為主要手段，功能性電刺激退讓為輔助手段；肌力達(dá)到3級(jí)之后，主要矛盾則轉(zhuǎn)變?yōu)椴荒軐?duì)抗附加的阻力，抗阻訓(xùn)練成為主要手段，不再需要功能性電刺激。改善-肌力不足的肌力訓(xùn)練MOTOMED近期目標(biāo)和遠(yuǎn)期目標(biāo)遠(yuǎn)期目標(biāo)（出院目標(biāo)）：患者功能康復(fù)質(zhì)的轉(zhuǎn)變。近期目標(biāo)（階段目標(biāo)）：則是量的積累。出院目標(biāo)是通過許多階段目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)而最終達(dá)到。當(dāng)然許多患者還需要設(shè)立中期目標(biāo)。這些目標(biāo)可以看作為微小的質(zhì)的飛躍。這就是量變和質(zhì)變的臨床關(guān)系。近期目標(biāo)一般設(shè)定為一周。通常的原則是每周的功能進(jìn)步爭取達(dá)到5%。一位L3-4完全性脊髓損傷4個(gè)月的患者遠(yuǎn)期目標(biāo)：通常是扶拐和矯形器步行，生活完全自理。中期目標(biāo)：逐步恢復(fù)坐和站的能力。近期目標(biāo)（1周）要考慮的是逐步進(jìn)行坐和站立床訓(xùn)練。否定之否定否定之否定是對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律在運(yùn)動(dòng)中的表現(xiàn)形式。否定之否定規(guī)律否定之否定規(guī)律的實(shí)質(zhì)包含矛盾運(yùn)動(dòng)過程和運(yùn)動(dòng)結(jié)果：運(yùn)動(dòng)過程是自我否定或相互斗爭，運(yùn)動(dòng)結(jié)果是矛盾由對(duì)立轉(zhuǎn)化為同一，從而形成一個(gè)新的范疇，即從一種形式轉(zhuǎn)化為另一種形式。否定之否定規(guī)律具有兩個(gè)層次的否定，一個(gè)層次表現(xiàn)在矛盾運(yùn)動(dòng)過程中，一個(gè)層次表現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)結(jié)果上。否定之否定規(guī)律是指“兩個(gè)相互矛盾方面的共存、斗爭以及融合成一個(gè)新范疇，就是辯證運(yùn)動(dòng)的實(shí)質(zhì)”（馬克思）。對(duì)立統(tǒng)一規(guī)律把握具體矛盾雙方運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，否定之否定規(guī)律把握本質(zhì)矛盾自身運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)，從內(nèi)部特點(diǎn)上揭示出運(yùn)動(dòng)規(guī)律。否定之否定-量變質(zhì)變規(guī)律量變質(zhì)變規(guī)律體現(xiàn)在事物的發(fā)展過程中不是直線式上升，而是表現(xiàn)為螺旋式上升和波浪式前進(jìn)。痙攣的肌力訓(xùn)練20世紀(jì)60年代到90年代初，研究發(fā)現(xiàn)單一痙攣肌力量訓(xùn)練可加重痙攣模式，因此提出痙攣肌禁止力量訓(xùn)練，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練的理念。近年來研究提示痙攣肌本身的肌力也減弱，針對(duì)痙攣肌的抗阻訓(xùn)練有助于提高肢體的活動(dòng)能力。這是對(duì)過去觀念的否定，是向新階段發(fā)展的過程，而不是簡單地復(fù)舊。因?yàn)楝F(xiàn)在采用的抗阻訓(xùn)練不是過去單純的力量訓(xùn)練，而是采用閉鏈運(yùn)動(dòng)的原理，發(fā)展多肌群協(xié)同運(yùn)動(dòng)；或者開鏈運(yùn)動(dòng)，提高弱肌群的隨意活動(dòng)能力。所追求的目標(biāo)不是單純的肌力提高，而是實(shí)際活動(dòng)能力提高。腦卒中早期腦卒中早期的肌肉癱瘓一般是遲緩型，此時(shí)需要針對(duì)最容易出現(xiàn)肌力的肌肉進(jìn)行易化訓(xùn)練，以誘發(fā)早期肌肉活動(dòng)。隨著時(shí)間的推移，大多數(shù)患者肌肉張力逐步增高，這些肌肉張力增高到一定程度就是所謂的痙攣。在痙攣出現(xiàn)之前需要將治療的側(cè)重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到痙攣肌的抑制性訓(xùn)練。治療重點(diǎn)轉(zhuǎn)移的時(shí)機(jī)和方法是腦卒中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的關(guān)鍵。持之以恒原則運(yùn)動(dòng)療法重要的理論基礎(chǔ)之一是超量恢復(fù)原理，而超量恢復(fù)需要時(shí)間積累。為此康復(fù)治療的過程需要較長的時(shí)間。一般情況下，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練導(dǎo)致的身體功能適應(yīng)性改變需要2~4周時(shí)間，而運(yùn)動(dòng)療法的所有效應(yīng)在停止治療后若干星期將消失殆盡。因此運(yùn)動(dòng)鍛煉一旦開始，就應(yīng)該終生保持。“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”和“功成名就，馬放南山”是最常見的鍛煉誤區(qū)之一。所有的康復(fù)治療師都必須高度重視避免陷入這樣的誤區(qū)。也要教育患者堅(jiān)持鍛煉的道理。臨床決策臨床決策的過程調(diào)查研究：功能評(píng)定有的放矢：確定目標(biāo)提綱挈領(lǐng)：抓住當(dāng)前重點(diǎn)循序漸進(jìn)：分階段實(shí)施持之以恒：從醫(yī)院到社區(qū)ICF

康復(fù)臨床決策的基本工具勵(lì)建安南京醫(yī)科大學(xué)109InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealthICFApprovedbytheWorldHealthAssemblyinMay2001國際功能、殘疾和健康分類ICF世界衛(wèi)生組織的第二本字典（ICD、ICF）國際關(guān)于功能、殘疾和健康的共同語言功能、殘疾和健康評(píng)定的統(tǒng)一工具涉及醫(yī)療相關(guān)領(lǐng)域的多個(gè)方面本學(xué)科在21世紀(jì)最重要的關(guān)鍵詞環(huán)境因素個(gè)人因素相關(guān)因素活動(dòng)身體功能與結(jié)構(gòu)參與健康狀況

(疾病、外傷)功能與殘疾的綜合模式評(píng)估內(nèi)容-概念充分考慮與評(píng)定相關(guān)的各個(gè)人員患者，醫(yī)務(wù)人員，科研人員、付費(fèi)者，服務(wù)提供者，政策制定者跨國際跨專業(yè)涵蓋所有相關(guān)的方向ICF是功能相關(guān)問題的全套字典ICF核心組合是特定環(huán)境下與特定功能相關(guān)問題的字典醫(yī)療服務(wù)譜臨床策略康復(fù)策略急性期早期康復(fù)慢性期康復(fù)b1b130b134b152b180b1801

s299s710s720s730s73001s73011

d170d230d360d410d415d430

e110e115e120e125e135e150

1424ICFCoreSetsfractionsoftheICFrelevantforspecifichealthconditionsand/oraspecificcontextlinktheICFtotheICD核心組合將ICF與ICD關(guān)聯(lián)Chronicwidespreadpain慢性全身性疼痛Lowbackpain腰痛Osteoarthritis骨關(guān)節(jié)炎Osteoporosis骨質(zhì)疏松癥Rheumatoidarthritis類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎Chonicischemicheartdisease缺血性心臟病Diabetes糖尿病Obesity肥胖Obstructivepulmonarydiseases阻塞性肺疾病Depression抑郁Breastcancer乳腺癌Stroke腦卒中已經(jīng)確定的核心組合病種正在發(fā)展的核心組合Amputation Sydney AustraliaAnkylosingSpondylitis Maastricht NetherlandsBipolardisorders Barcelona SpainHearing Stockholm SwedenMigraine Milan ItalyMultipleSclerosis Valens SwitzerlandOropharyngealCancer Munich GermanyPsoriasisArthritis Wellington NewZealandScleroderma Vienna Austria SLE Vienna AustriaSleep Helsinki FinlandSpinalCordInjury Nottwil SwitzerlandTraumaticBrainInjury Barcelona SpainVision Munich GermanyVocationalRehab Bellikon Switzerlands110s120s130s140s210s230…b110b114b117b122b126b140b144b147...d110d115d120d129d130d160d166…e110e115e120e125e130e150…s410s430s710b110b130b134b152d240d410d415d420e110e115e120Healthconditionsspecific,e.g.situationspecific1450categories全套核心組合簡要核心組合基礎(chǔ)：ICF核心組合

骨關(guān)節(jié)炎

–

身體功能b280 疼痛的感覺 b710 關(guān)節(jié)活動(dòng)功能 b730 肌肉功能b770 步態(tài)b715 關(guān)節(jié)穩(wěn)定性b740 肌肉耐力b780 與肌肉相關(guān)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能b760 自主運(yùn)動(dòng)的控制b134 睡眠功能b735肌肉張力簡要ICF核心組合全套ICF核心組合

s750 下肢結(jié)構(gòu)s730 上肢結(jié)構(gòu)s770 其它與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的肌肉骨骼結(jié)構(gòu)

s740 骨盆結(jié)構(gòu)s720 肩部結(jié)構(gòu)骨關(guān)節(jié)炎

–

身體結(jié)構(gòu)簡要ICF核心組合全套ICF核心組合d450 步行d540 穿衣d445手和手臂使用d510 自我洗浴d470 使用交通工具d530 如廁d430 抬舉和攜帶物品d640 做家務(wù)d910 社區(qū)生活d440 手精細(xì)活動(dòng)d410 改變身體位置骨關(guān)節(jié)炎

–

活動(dòng)與參與簡要ICF核心組合全套ICF核心組合e115 與個(gè)人日常生活相關(guān)的產(chǎn)品與技術(shù)e310 近親e580 醫(yī)療服務(wù)、體系和政策e150 公共場合的建筑設(shè)計(jì)、產(chǎn)品和技術(shù)

e355 醫(yī)務(wù)人員e540 交通服務(wù)、體系和政策e120 個(gè)人室內(nèi)和室外活動(dòng)和交通的產(chǎn)品與技術(shù)

e135 就業(yè)相關(guān)的產(chǎn)品與技術(shù)e155 私人使用的建筑設(shè)計(jì)、建造和建筑產(chǎn)品

e340個(gè)人護(hù)理人員和助手骨關(guān)節(jié)炎

–

環(huán)境因素簡要ICF核心組合全套ICF核心組合

定量分級(jí)Qualifiers

問題的嚴(yán)重程度如何量化已經(jīng)清楚的?是功能障礙是什么并不清楚的?是b1141.0123489定量分級(jí)(qualifier)0 沒有問題(無、缺乏、可以忽視等)

0-4%

1輕度問題(輕、低等)

5-24%

2中度問題(中等、較好等)

25-49%

3 嚴(yán)重問題(高、極端等)

50-95%

4全部問題(最嚴(yán)重、全部受累等) 96-100%

8 無法特定

(當(dāng)前的信息無法確定嚴(yán)重程度)9 無法應(yīng)用

(不恰當(dāng)或者不可能使用)環(huán)境因素雙向分級(jí)障礙因素Barrier--促進(jìn)因素Facilitator++InformalsocialrelationshipsRelatingwithstrangersBasicinterpersonalinteractionComplexinterpersonalinteractionFormalrelationshipIntimaterelationshipAcquireplacetoliveFamilyrelationshipsHumanrightsReligion&spiritualityPoliticallife&citizenshipAcquisitionofgoodsandservicesBasiceconomictransactionsLookingafteroneshealthCommunitylifeRemunerativeemploymentAcquiring,keeping&terminatingajobApprenticeshipAssistingothersUsingtransportationDrivingMovingaroundusingequipmentDoinghouseworkCaringforhouseholdobjectsPreparingmealsCarryingoutdailyroutineNon-remunerativeemploymentEconomicself-sufficiencyEmotionalfunctions使用ICF個(gè)例量表的示范病例Boldletters:Interventiontargets;1,2,3:IllustraterelationtoCyclegoals1,2,3ICFQualifierICFcategoryreferencescale(Intervalscale)ClinicalTestPatient-orientedInstrumentCiezaAetal.Itemsfrompatient-orientedinstrumentscanbeintegratedintointervalscalestooperationalizecategoriesoftheICF.JClinEpidemiol2009Jun20.[Epubaheadofprint]ICF評(píng)定表ICF在康復(fù)臨床中的應(yīng)用評(píng)估分配干預(yù)評(píng)定理論實(shí)踐AssessmentAssignmentInterventionEvaluationRehab-CycleICFCategoricalProfileICFAssessmentSheetICFInterventionTableICFEvaluationDisplay使用ICF檢查清單采集患者病史

IhavepaininmybackIamnotabletowalkanymoreMybowelandbladderdonotworkanymoreTobalancemybodyisreallydifficultMybodyweightlossbothersmeIamnotabletosensemybodyanymoreIhavespasticityinmylegsTotransfermyselfisquietdifficultIamnotabletotakeashowerbymyselfMybloodpressuredecreasesveryoftenThecompressionhoseryhelpsalittlebitTodressthelowerextremityisimpossible,theT-Shirt,IslowlygetundercontrolIamabletocatheterizemyself,butIneedsupporttopurgethebowelIusedtoworkasamoverTomovethewheelchairuphillandovercomingbarriersisaproblemItisimportantformetomeetmyfriendsIhavetosleeponmyback,thatbothersmeThesupportofmyparentsandfriendsisaverybighelpformeTheflatisnotwheelcharaccessibleMywillpowerisextremelystrongIhavepaininmybackIamnotabletowalkanymoreMybowelandbladderdonotworkanymoreTobalancemybodyisreallydifficultMybodyweightlossbothersmeIamnotabletosensemybodyanymoreIhavespasticityinmylegsTotransfermyselfisquietdifficultIamnotabletotakeashowerbymyselfMybloodpressuredecreasesveryoftenThecompressionhoseryhelpsalittlebitTodressthelowerextremityisimpossible,theT-Shirt,IslowlygetundercontrolIamabletocatheterizemyself,butIneedsupporttopurgethebowelIusedtoworkasamoverTomovethewheelchairuphillandovercomingbarriersisaproblemItisimportantformetomeetmyfriendsIhavetosleeponmyback,thatbothersmeThesupportofmyparentsandfriendsisaverybighelpformeTheflatisnotwheelcharaccessibleMywillpowerisextremelystrongb152.1Emotionalfunctionsb260.2Proprioceptivefunctionsb265.2Touchfunctionsb270.2Sensoryfunctionsb280.2Sensationofpainb4202.3Maintenanceofbloodpressureb445.2Respiratorymusclefunctionsb525.4Defecationfunctionsb530.2Weightmaintenancefunctionsb620.4Urinationfunctionsb7300.1Powerofisolatedmuscles…b7303.4Powerofmusclesonlowerhalf…b7305.2Powerofmusclesofthetrunkb7353.2Toneofmusclesoflowerhalf…b755.3Involuntarymovementreactionfunctionsd410.3Changingbasicbodypositiond4153.3Maintainingasittingpositiond420.2Transferringoneselfd450.4Walkingd465.2Movingaroundusingequipmentd475.4Drivingd510.1Washingoneselfd520.2Caringforbodypartsd5301.4Regulatingdefecationd540.3Dressingd570.2Lookingafterone‘shealthd580.4Remunerativeemploymentd920.3Recreationandleisuree115+3

Assistiveproductsforpersonalusee310+4

Immediatefamily,e320+4

Friendse155.4

Design,constructionofbuildingse355.3+

HealthprofessionalsCommunityintegrationIndependenceindailylivingMobilitySelf-CareVocationalreintegrationCG1CG1CG1CG1CG11310001114+b280Sensationofpainb710Mobilityofjointfunctionsb7300Powerofisolatedmusclesb7305Powerofmusclesofthetrunkb7353Toneofmusclesoflowerhalfb755Involuntarymovementreactionsd410Changingbasicbodypositionsd4153Maintainingabodypositiond420Transferringoneselfd475Drivingd510Washingoneselfd520Caringforbodypartsd540Dressingd850Remunerativeemploymente115Productsandtechn.foruseindailye120Productsandtechn.formobilitye155Design,constructionofbuildingspfCopingwithdiseasepfAcceptanceofemotionspfSelfcompetenciesXXXManualtherapyActiveandpassivemovementofjointsMusclepowertrainingwithequipmentMusclepowertrainingwithoutequipmentMedication,Hippotherapy,WatertherapyMovementreactiontrainingTrainingofactivitesofdailylivingMusclepowertraining,movementreactiontr.TrainingofactivitesofdailylivingDrivingtrainingTrainingofactivitesofdailylivingd570Lookingafterone‘shealthTrainingofactivitesofdailyliving,CounsellingTrainingofactivitesofdailylivingEducation,Counselling,VocationaltrainingChoiceandadaptationofassistivedevicesChoiceandadaptationofwheelchairClarificationoflivingsituation(privatebuild.)Otherpsych.therapy,Psych.counsellingOtherpsych.therapy,Psych.counsellingOtherpsych.therapy,Psych.counsellingXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX201223032241232423+2+4+--001011111120101324+4+2+00XMedication如何進(jìn)入臨床日常實(shí)踐的挑戰(zhàn)要等待接受過ICF教育的醫(yī)學(xué)生和PRM住院醫(yī)師進(jìn)入臨床實(shí)踐要等待政府和醫(yī)療部門使用ICF作為強(qiáng)制性的編碼體系并提出管理指南要等待ICF編碼體系納入醫(yī)保要等待每個(gè)人都能夠克服所有的應(yīng)用