江陽市護理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)

江陽市護理質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)（100分）得分:醫(yī)療機構(gòu)名稱:得分:評價項目評價內(nèi)容分值評價要點及方法得分（一）護理管理組織（10分）1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護理組織管理體系，定期專題研究護理管理工作。按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護理管理人員，崗位職責(zé)明確。4查閱護理管理體系架構(gòu)圖、單位任命文件、護理管理人員崗位職責(zé)。每一處不規(guī)范扣2分，未執(zhí)行扣3分。2.建立護理質(zhì)量與安全管理委員會并定期召開會議。依據(jù)法律法規(guī)、行業(yè)指南、標(biāo)準(zhǔn)，制定符合醫(yī)院實際的護理制度、崗位職責(zé)、護理常規(guī)、護理技術(shù)操作規(guī)程等。4抽查護理部、病區(qū)相關(guān)文件或手冊每缺1項扣2分3.醫(yī)院有護理工作中長期規(guī)劃、年度計劃和年度總結(jié)；護理管理部門實行目標(biāo)管理責(zé)任制。2查閱護理部護理工作長期規(guī)劃、年度護理工作計劃及總結(jié)，病區(qū)護理工作年度計劃及總結(jié)，目標(biāo)管理責(zé)任書。每項不符合要求或未執(zhí)行扣2分。（二）優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)（25分）1.認(rèn)真貫徹落實《林省優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)“十化”評價標(biāo)準(zhǔn)》，強力推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。成立由院長任組長的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，及時召開會議，研究解決護理工作存在的問題。5未成立領(lǐng)導(dǎo)小組不得分，人員組成不合理、會議原始記錄不完善扣2分。2.有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案，知曉率100%。醫(yī)院有推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的保障制度、措施及激勵機制。建立多部門聯(lián)動機制。5查閱護理部、病區(qū)年度優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)實施方案、保障制度及措施，每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣5分。訪談主管院長、護理部主任、護土長、不同層級護理人員，一人不知曉扣1分。3.后勤部門和輔助科室全面保障臨床一線護理工作，實行物品下收下送、藥品單劑量擺放并下送、設(shè)備下修等，信息系統(tǒng)能夠為臨床服務(wù)提供支持。5實地訪視相關(guān)制度及措施落實情況;訪談病區(qū)護士了解醫(yī)院支持保障部門為臨床服務(wù)的及時性和有效性。一個部門或一項未落實扣2分。4.優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)覆蓋率為100%,實行責(zé)任制整體護理模式。根據(jù)各專業(yè)特點，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)目標(biāo)和措施。5核查開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)病區(qū)名錄、數(shù)量，未達(dá)標(biāo)不得分。5.參照《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》《護理分級》(WS/T431-2013)的原則和要求，制定符合醫(yī)院與專科實際的分級護理制度，護理人員掌握分級護理要點。5查閱醫(yī)院分級護理制度，訪談護理人員掌握及落實情況。一項不符合要求扣2分。(三)護理人力資源管理1.護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。2查閱護理部、病區(qū)文字資料。一項不符合要求扣1分。（15分）2.根據(jù)護理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護士占全院護士總數(shù)的比例295%。（2）全院病區(qū)護士與實際開放床位比不低于0.4:1。（3）ICU護士與床位數(shù)之比達(dá)到3:1。（4）手術(shù)室護士與手術(shù)床之比不低于3:1。（5）母嬰同室、新生兒病室護士與床位數(shù)之比不低于0?6:1。（6）NICU、PICU護士與床位數(shù)之比達(dá)到L5?1.8:1。4查閱護理部全院護士名冊；現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員配置情況，未達(dá)標(biāo)不得分。3.建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素并以考核護理人員實際工作能力為核心的績效考核制度，考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，調(diào)動護理人員積極性。2查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況。訪談護士對績效考核制度知曉情況。一項不符合要求扣1分，未執(zhí)行不得分。4.有護理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評制度，保障措施到位。有各級護士和?？谱o士培訓(xùn)的方案或計劃，有具體的培訓(xùn)安排、培訓(xùn)模塊內(nèi)容、經(jīng)費保障和相關(guān)規(guī)定。3查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料及落實情況?，F(xiàn)場查看護士實際工作能力，訪談護士接受培訓(xùn)的情況。一項不符合要求扣1分，未執(zhí)行不得分。5.有護理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2查閱護理部、病區(qū)文字資料及落實情況。每一處不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣2分。6.建立全院護理人員分級管理檔案。2查閱護理部全院護理人員檔案及相關(guān)內(nèi)容。未建立或不符合要求均不得分。（四）臨床護理質(zhì)量與護理安全管理1.實行責(zé)任制整體護理模式，為患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。執(zhí)行“護士包病人”的排班方式，護士分管患者護理級別符合護士能級水平。4現(xiàn)場查看病區(qū)護理人員排班和患者分級護理落實情況。每項不符合要求扣2分，未執(zhí)行扣3分。（40分）2.有危重患者護理常規(guī)、技術(shù)規(guī)范、風(fēng)險評估、應(yīng)急預(yù)案和安全防范措施。護士知曉并掌握護理常規(guī)、風(fēng)險評估、應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。4訪談護士對危重患者護理常規(guī)、風(fēng)險評估、應(yīng)急預(yù)案的知曉情況，現(xiàn)場查看落實情況。一人不知曉扣2分，落實不到位扣2分。3.護士具有危重患者護理的理論知識與操作技能。如:生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。4隨機訪談、現(xiàn)場查看護士對危重患者的照護能力；實地考核護士操作（心肺復(fù)蘇、簡易呼吸器、除顫儀等）。一人一項不符合要求扣2分4.制定并實施患者圍手術(shù)期護理常規(guī)、評估制度及處置流程。4查閱病區(qū)圍手術(shù)期護理常規(guī)，一項不符合要求扣1分。實地查看未落實扣2分。5.有醫(yī)囑核對與處理流程，為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理服務(wù)，有記錄。3查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料，一項不達(dá)標(biāo)扣1分，未執(zhí)行不得分；用藥治療不規(guī)范不得分。6.有護理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文書，定期進行質(zhì)量評價。3查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料。每項不符合要求扣1分。7.建立非懲罰性護理安全（不良）事件報告制度與流程。有護士主動報告護理安全（不良）事件的教育培訓(xùn)。3查閱護理部、病區(qū)護理安全（不良）事件上報情況，現(xiàn)場查看醫(yī)院安全（不良）事件上報系統(tǒng)，訪談護士對護理安全（不良）事件報告制度及流程的知曉情況。一項不符合要求扣1分，未執(zhí)行不得分。8.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程。高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率290%。有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施，護理人員掌握操作規(guī)范。4查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料。一項不符合要求扣2分。9.有臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料。一項不符合要求扣2分，未執(zhí)行不得分。10.對護理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)有質(zhì)量控制：跌倒、壓力性損傷、身體約束、非計劃拔管、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、呼吸機相關(guān)性肺炎等。5查閱護理部、病區(qū)相關(guān)資料。無質(zhì)量控制不得分，少一項扣2分；未體現(xiàn)持續(xù)改進扣2分。1L認(rèn)真落實各項護理規(guī)章制度，實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進。4查閱護理部、病區(qū)年內(nèi)質(zhì)控原始資料（標(biāo)準(zhǔn)、評價、持續(xù)改進措施及相關(guān)數(shù)據(jù)）未實行護理質(zhì)量追蹤及持續(xù)改進扣3分。（五）手術(shù)室護理質(zhì)量管理（10分）1.制定并實施手術(shù)室各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)。3查閱護理部、手術(shù)室相關(guān)資料，每項不符合要求扣1分，未執(zhí)行扣3分。2.建立并有效落實患者交接、手術(shù)安全核查、安全用藥、手