干燥綜合征的中西醫(yī)診療進展修改版-韋尼

干燥綜合征的中西醫(yī)診療進展

2009年11月主要內容干燥綜合征的概念1干燥綜合征的西醫(yī)診療進展2干燥綜合征的中醫(yī)診療進展3干燥綜合征的概念

干燥綜合征（Sjogren’sSyndrome)是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺為主且具有以淋巴細胞浸潤為特征的系統(tǒng)性自身免疫疾病。其病變除主要累及唾液腺和淚腺，以口干、眼干為主要臨床表現(xiàn)外，尚有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多系統(tǒng)的受累，消滅多系統(tǒng)損害。目前一般將本病分為原發(fā)性干燥綜合征和繼發(fā)性干燥綜合征兩類。前者指單純的干燥綜合征，不與其他彌漫性結締組織病并存；后者則繼發(fā)于另一種肯定的結締組織病，如類風濕性關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

干燥綜合征的概念外分泌腺炎涎腺淚腺腎小管肝內小膽管胰腺陰道腺體汗腺呼吸道胃腸道干燥綜合征的概念眼甲狀腺腎臟陰道肌肉關節(jié)肝臟皮膚肺臟胃和胰腺口腔和咽喉耳干燥綜合征的概念

干燥綜合征以女性多發(fā)，男女發(fā)病率約為1：9，發(fā)病年齡集中于30～60歲，絕經后的婦女高發(fā)。在我國干燥綜合征的患病率約為0.27%～0.77%，僅次于類風濕性關節(jié)炎，其中老年人群原發(fā)性干燥綜合征的發(fā)病率可高達3%～4%。隨著我國老年人口的增多，干燥綜合征的診治應引起人們的重視。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機制干燥綜合征精準的病因和發(fā)病機制尚不明確，就目前討論而言，干燥綜合征是在遺傳、病毒感染等多種因素共同作用下，機體細胞免疫和體液免疫消滅特別反應，通過各種細胞因子和炎癥遞質造成組織損傷。其中在T幫助細胞的作用下，B淋巴細胞功能特別，產生多種自身抗體、多克隆免疫球蛋白以及免疫復合物，致使唾液腺和淚腺等組織發(fā)生炎癥和破壞性病變。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機制

1遺傳因素

1.1家族聚集傾向流行病學調查顯示干燥綜合征發(fā)病具有明顯的家族聚集傾向。患者家族成員的該病發(fā)病率明顯高于年齡、性別與之相匹配的對比組。

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1遺傳因素1.2HLA-DR基因位點免疫遺傳學的討論發(fā)現(xiàn)，人類的免疫反應基因可能與HLA-DR基因位點有關。在自身抗體陽性和有腺體外表現(xiàn)的干燥綜合征患者中HLA-B8、DW3和DR3的頻率高達50%～80%。原發(fā)性干燥綜合征多與HLA-DW3相關，而繼發(fā)性干燥綜合征多與HLA-B8相關。此外,不同種族人群其相關的HLA-DR位點也不盡相同。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機制

2感染因素有討論表明在動物和人體內部都曾發(fā)現(xiàn)有針對病毒感染組織的自身免疫反應現(xiàn)象發(fā)生，因此病毒感染就被懷疑是觸發(fā)這類自身免疫病的重要因素之一。目前討論最多并且與干燥綜合征發(fā)病相關的候選的致病病毒有EB病毒和逆轉錄病毒。

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2感染因素EB病毒是一種常見的感染人的皰疹病毒，具有激活B淋巴細胞令其高度增殖的性能。EB病毒在感染早期就能在腮腺內復制，并且可在免疫功能健全的成年人腮腺中長期埋伏。目前國內外用不同的方法已經證實干燥綜合征患者唾液、唇腺、腎臟內存在EB病毒相關的抗原，同時干燥綜合征患者的腮腺內存在EB病毒相關的抗原及EBV-DNA也已被證實。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機制

2感染因素逆轉錄病毒也被認為會導致干燥綜合征的自身免疫特別。目前討論已證實帶有HTLV-1基因的轉基因小鼠可發(fā)生類似原發(fā)性干燥綜合征的外分泌腺病，消滅腺體上皮細胞的增生，繼以淋巴細胞和漿細胞的浸潤及腺體的破壞。干燥綜合征患者血清中抗HTLV-1抗體的陽性率可高達25%，其唇腺和皮膚汗腺中存在HTLV-1病毒并有復制。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機制

3免疫炎癥因素干燥綜合征的發(fā)生與B淋巴細胞的活性增強和T淋巴細胞缺陷有關。干燥綜合征患者的唾液腺中，浸潤的淋巴細胞大多為具有記憶表型的CD4+T細胞。由于CD4+T細胞增多，導致B淋巴細胞功能亢進，產生大量自身抗體。大量淋巴細胞浸潤使組織結構破壞，腺體功能丟失。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病因及發(fā)病機制

3免疫炎癥因素此外干燥綜合征的發(fā)病還與特異性細胞因子的表達有關。在一項對24例干燥綜合征唇腺的5種細胞因子mRNA表達進行檢測的討論中發(fā)現(xiàn):TNFα、IL-1β、PDGFα和PDGFβ等多種細胞因子在無炎癥的唇腺中均無表達，而在炎癥腺體中細胞因子的表達隨淋巴細胞浸潤程度加重而增高，同時不同的細胞因子在唇腺組織中消滅的部位不同。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展二、病理變化干燥綜合征在受累器官的共同病理變化是淋巴細胞和漿細胞的浸潤，從而影響受侵害器官的功能，最常受累的是外分泌腺中的唾液腺和淚腺，同時也可以累及呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等多個系統(tǒng)。以唾液腺和淚腺病變?yōu)榇恚Ｒ姷牟±磙D變?yōu)樵谥鶢钌掀ぜ毎M成的外分泌腺體間有大量淋巴細胞、漿細胞以及單核細胞浸潤，并形成淋巴濾泡樣結構。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展二、病理變化

1炎細胞浸潤與組織增生淋巴細胞及漿細胞等炎癥細胞的浸潤起始于腺體導管周圍，并向整個小葉進展，隨之消滅腺體導管上皮增生，進而導致腺體增生，其中在布滿大量炎性細胞的基質中導管肌上皮細胞增生形成島狀，即外肌上皮島，此為干燥綜合征的特征性病理轉變。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展二、病理變化

1炎細胞浸潤與組織增生此外淋巴細胞特別增生，可消滅淋巴結腫大變硬，嚴重者可惡變進展成淋巴瘤。肺活檢提示肺間質可見大量單核細胞浸潤，可導致支氣管壁增厚、肺間質纖維化組織增生等病理轉變。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展二、病理變化

2血管炎中小血管受損也是本病的一個基本病變。干燥綜合征的血管炎的發(fā)生率為5%，主要影響中小血管，包括小血管壁或血管周炎癥細胞浸潤。臨床表現(xiàn)有白細胞型和淋巴細胞型血管炎、急性壞死性血管炎和閉塞性血管炎等。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展二、病理變化

3微循環(huán)障礙干燥綜合征患者還多存在不同程度的微循環(huán)障礙，如紅細胞聚集性增加，血液粘度增高等等。目前國內外多種討論表明此種“聚”而“粘”的微循環(huán)障礙狀態(tài)與患者高丙種球蛋白血癥、血液中免疫復合物增多、血液中自身抗體等其他大分子物質增多等多因素有關。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)

干燥綜合征多起病緩慢，開頭無明顯的癥狀，同時由于本病臨床表現(xiàn)多種多樣，甚至有時并無特異性，僅以關節(jié)幸福、低熱等為首發(fā)癥狀。

但隨著病情的進展，本病病情進展輕重差異較大，有的患者以唾液腺和淚腺的受損癥狀為主，而也有不少患者可消滅呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或皮膚等其他系統(tǒng)器官受累的多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)。目前將本病的臨床表現(xiàn)可概括為外分泌腺表現(xiàn)及非外分泌腺表現(xiàn)兩大類。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.1口腔表現(xiàn)口干是本病的首發(fā)癥狀，患者幾乎均有不同程度的口干?；颊叱Ｒ蛲僖合鳒p而訴口干，雖頻繁飲水，但不解渴?？诟蓢乐貢r影響咀嚼，進干食時需用水送下。由于唾液分泌量削減，唾液抗菌的特性減弱，因此約一半的患者牙齒易損壞，表現(xiàn)為牙齒逐漸變黑，繼而消滅粉末狀及小片狀脫落，最終只留殘根，被稱為“猖獗齲”，此為本病的特征性表現(xiàn)之一。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展干燥綜合征的西醫(yī)診療進展干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.1口腔表現(xiàn)同時還可見舌紅、舌痛，舌乳頭萎縮，舌面光滑，有口臭，甚至口腔潰瘍或口角皸裂等表現(xiàn)。此外約50%患者可以消滅間歇性交替性腮腺腫痛，累及單側或雙側，可以伴有發(fā)熱等表現(xiàn)。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展舌紅舌干，有裂紋干燥綜合征的西醫(yī)診療進展舌體瘦，舌面干，有裂紋干燥綜合征的西醫(yī)診療進展大量淋巴細胞浸潤導致腮腺腫大干燥綜合征的西醫(yī)診療進展干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.2眼部表現(xiàn)眼干也是本病的突出表現(xiàn)之一，多由于淚腺病變和淚液分泌過少所產生的干燥性角膜炎所致?；颊叱ＴV眼部有摩擦、沙礫等異物感，同時可伴有畏光、眼痛、眼疲憊或視力下降、淚少等，嚴重者甚至在傷心時或眼部受到刺激時流不出眼淚。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展雙側結膜炎干燥綜合征的西醫(yī)診療進展結膜炎干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.3汗腺萎縮，表皮干燥，無光澤，伴有灼熱及瘙癢感；

1.4女性患者消滅外陰及陰道皮膚干燥、萎縮，伴有燒灼感，嚴重者可消滅外陰潰瘍，易繼發(fā)陰道念珠菌癥。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.5內臟外分泌腺表現(xiàn)

1.5.1呼吸系統(tǒng)

鼻粘膜及咽部腺體受損可見鼻腔干燥、鼻痂、嗅覺特別、聲音嘶啞等表現(xiàn)。氣管粘膜外分泌功能受損可消滅刺激性咳嗽。另外約17%的患者可并發(fā)氣管炎、纖維性肺泡炎、間質性肺炎、胸膜炎和胸腔積液等。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.5內臟外分泌腺表現(xiàn)

1.5.1呼吸系統(tǒng)病變原發(fā)性干燥綜合征患者的肺部轉變以間質性病變?yōu)橹?，早期常無明顯癥狀，但嚴重者消滅肺大泡。肺部病變?yōu)楦稍锞C合征患者死亡的主要緣由之一。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展肺間質病變合并肺大泡干燥綜合征的西醫(yī)診療進展肺間質纖維化干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.5內臟外分泌腺表現(xiàn)

1.5.2消化系統(tǒng)病變原發(fā)性干燥綜合征胃損害以慢性萎縮性胃炎為常見，同時伴有低胃酸或無胃酸分泌。原發(fā)性干燥綜合征患者原發(fā)性膽汁性肝硬化發(fā)生率為5%～10%，兩者之間具有肯定的相關性。此外，本病還可以侵犯腸及胰腺，可導致汲取不良綜合征，消滅慢性腹瀉、假性腸麻痹等疾病。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.5內臟外分泌腺表現(xiàn)

1.5.3泌尿系統(tǒng)病變北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料表明，原發(fā)性干燥綜合征中約1/3～1/2的患者并發(fā)腎損害。

1.5.3.1尿液濃縮障礙：遠端腎小管受損后對抗利尿激素反應減弱，導致尿濃縮能力下降，消滅多尿、煩渴、夜尿等。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.5內臟外分泌腺表現(xiàn)

1.5.3泌尿系統(tǒng)病變1.5.3.2酸化障礙遠端腎小管、集合管泌氫障礙，導致尿PH值上升，晨尿PH值可達7.4左右；

1.5.3.3遠端腎小管性酸中毒（RTAI型）：遠端腎小管受損后泌氫、泌氨功能障礙導致酸中毒，且尿鉀丟失過多，臨床消滅四肢乏力、軟癱周期性低鉀麻痹等癥狀。尿鉀排出過多同時伴隨鈣離子排出增多時，可以消滅泌尿系結石、腎性骨病等疾病。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)1外分泌腺表現(xiàn)

1.5內臟外分泌腺表現(xiàn)

1.5.4淋巴瘤約5%～10%的患者可以消滅淋巴結腫大，當淋巴細胞惡變時則成為淋巴瘤，有討論表明干燥綜合征患者淋巴瘤發(fā)生率較正常人高44倍，尤其是腺體或淋巴結持續(xù)腫大變硬、高球蛋白血癥轉變?yōu)榈颓虻鞍籽Y、多克隆抗體轉變?yōu)楣亚虻鞍谆騿慰寺】贵w以及自生抗體轉陰者更要警惕淋巴瘤的消滅。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)2非外分泌腺表現(xiàn)

2.1關節(jié)肌肉病變約70%的患者可消滅關節(jié)痛，50%的患者可合并類風濕性關節(jié)炎，但多不嚴重，較少消滅關節(jié)腫脹及畸形，X線關節(jié)片大多正常。不少患者可消滅肌痛，但極少見到血清肌酶持續(xù)或顯著上升。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)2非外分泌腺表現(xiàn)

2.2皮膚病變本病皮膚病變主要表現(xiàn)為局部血管炎，其中紫癜樣皮疹最為常見，多為下肢反復消滅紫癜，重者還可見于臀部、腹部及上肢。

紫癜樣皮疹為米粒大小邊界清楚的紅丘疹，直徑約0.1～0.4cm之間，散在分布或融合成片，壓之不褪色，分批消滅，每批持續(xù)時間約為1O天，可自行消退而遺留有褐色色素沉著。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)2非外分泌腺表現(xiàn)

2.3神經系統(tǒng)病變干燥綜合征神經系統(tǒng)病變起病隱匿，部分患者可為首發(fā)表現(xiàn)。在疾病早期通常可自行緩解，隨著病情進展，病變趨于反復、多灶性和慢性進展性，發(fā)作間期病情可以長期穩(wěn)定。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)2非外分泌腺表現(xiàn)

2.3神經系統(tǒng)病變本病10%患者可因不同部位的血管炎導致消滅中樞神經系統(tǒng)和周圍神經系統(tǒng)的病變，其中周圍神經損害多見，中樞神經則較少受累。周圍神經病變常累及三叉神經及其他感覺神經為主，也可累及運動神經，常見癥狀有感覺過敏、感覺缺失或運動障礙等；中樞神經受損可消滅腦的多水平損害癥狀。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)2非外分泌腺表現(xiàn)

2.4血液系統(tǒng)病變本病血液系統(tǒng)變化多影響血細胞三系中的一系，很少有兩系或三系統(tǒng)均受侵犯。原發(fā)性干燥綜合征血液系統(tǒng)的變化多種多樣，其中貧血最常見，多為正細胞、正色素性貧血，少數(shù)為缺鐵性貧血，還可有白細胞削減，血小板削減，或貧血合并白細胞削減，血小板削減及全血細胞削減，約1/4患者嗜酸性細胞或淋巴細胞增加。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展三、臨床表現(xiàn)2非外分泌腺表現(xiàn)

2.5自身免疫內分泌疾病約有10%～15%患者可以消滅甲狀腺功能減低，偶見甲狀腺炎。此外約20%的患者可以消滅抗甲狀腺球蛋白和甲狀腺微粒體抗原含量增加。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查1一般檢查

1.1血常規(guī)及血沉可有紅細胞、白細胞或血小板削減，90%患者的ESR增快。

1.2血清生化檢查血清蛋白電泳主要以γ球蛋白增高為主，亦可有α2和β球蛋白增高；伴膽汁性肝硬化者可消滅血清膽紅素、轉氨酶、堿性磷酸酶及谷氨酰轉肽酶增高；當存在遠端腎小管酸中毒時可消滅低血鉀、低血鈣等。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查1一般檢查

1.3血流變檢查干燥綜合征患者由于高球蛋白血癥、血清免疫球蛋白上升及血液中抗原抗體復合物等大分子物質掩蓋紅細胞表面的緣由，消滅紅細胞聚集增加、血粘度上升、粘滯性增強等表現(xiàn)，而紅細胞壓積變化不明顯。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查2免疫檢查

2.1免疫球蛋白高球蛋白血癥是本病的特點之一。3種主要免疫球蛋白皆可增高，以IgG最明顯，亦可有IgA和IgM增高，但較少見，程度也較輕。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查2免疫檢查

2.2抗核抗體

本病患者可消滅抗核抗體，以抗干燥綜合征SSA(Ro)抗體和抗干燥綜合征SSB(La)抗體的陽性率最高，分別為57%和38%，其中抗干燥綜合征SSB(La)抗體的特異性最高，僅消滅于干燥綜合征和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者中。2.3類風濕因子70%～90%類風濕因子陽性，陽性率僅次于類風濕關節(jié)炎。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查3淚腺檢查

3.1濾紙試驗(Schirmer試驗)濾紙試驗<5mm/5min為淚液分泌功能減退。

3.2角膜染色試驗用熒光素或1%孟加拉玫瑰紅活體染色溶液滴入雙側結膜囊內，隨即用生理鹽水洗去，裂隙燈下檢查角膜和球結膜，染色點≥10個提示有損壞的角膜和結膜細胞。本試驗對診斷干燥性角結膜炎價值較高。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展濾紙試驗干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查3淚腺檢查

3.3淚膜破裂時間測定：<10sec為特別。淚膜是淚液在結膜囊均勻地分布的一層液體薄膜，由水樣層、黏液層和脂質層三層構成，具有保持眼球的潮濕和改善眼睛的屈光系統(tǒng)保持視物清楚的作用。脂質層可以削減淚液的蒸發(fā)，保證閉瞼時的水密狀態(tài)。水樣層由主淚腺和副淚腺分泌，是淚膜的主要成分。黏液層的基底層嵌入角膜和結膜上皮之間，降低表面張力，使水液層能夠涂布于眼球表面。正常人的每一次瞬目是舊淚膜破裂及新淚膜形成的過程，干燥綜合征患者淚液分泌削減，淚膜破裂時間縮短，必須頻繁瞬目形成新的淚膜保持眼球潮濕及視物清楚。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查3淚腺檢查

3.4淚腺活檢：淋巴細胞浸潤灶>1。4唾液腺檢查

4.1唾液流量測定唾液流量≤1.5ml/15min為唾液分泌不足。

4.2腮腺造影表現(xiàn)可分為點狀像、空洞像、破壞像及球狀像四型表現(xiàn)。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展腺泡點球狀擴張，分支導管削減或消滅。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展主導管呈“臘腸樣轉變”，粗細不均，腺泡點球腺泡點球擴張干燥綜合征的西醫(yī)診療進展四、理化檢查4唾液腺檢查

4.3唇腺活檢下唇活檢的組織中有≥1個灶性淋巴細胞浸潤為特別，（≥50個淋巴細胞/4平方毫米聚集為一灶）；

4.4腮腺放射性核素檢查觀察放射活性分布情況，其排泌或濃集有否延遲或降低。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展唇腺活檢干燥綜合征的西醫(yī)診療進展五、診斷標準干燥綜合征發(fā)病機制未完全明確,臨床表現(xiàn)簡潔,使診斷標準未能統(tǒng)一。國際上有先后有哥本哈根標準、圣地亞哥標準、Fox標準以及歐洲標準等。其中歐洲診斷標準敏感度較其他標準高，但由于其首次在標準中所采納主觀的口干和眼干癥狀的定義不明確，因此消滅較大的差異。歐美風濕病學者成立協(xié)作組在原歐洲標準的基礎上征得其他國意見重新修訂了診斷標準，于2002年發(fā)表，并在第八屆干燥綜合征國際研討會上得到較為廣泛的接受。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展五、診斷標準2002年歐洲標準：1、口腔癥狀：3項中有1項或1項以上：①每日感到口干持續(xù)3個月以上；②成人后腮腺反復或持續(xù)腫大；③吞咽干性食物時需用水幫助。

2、眼部癥狀：3項中有1項或1項以上：①每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3個月以上；②感到反復的沙子進眼或砂磨感；③每日需用人工淚液3次或3次以上。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展五、診斷標準2002年歐洲標準：3、眼部體征：下述檢查任何1項或1項以上陽性：①SchirmerI試驗(+)(≤5mm/5min)；②角膜染色(+)(≥4vanBijsterveld計分法)。4、組織學檢查：小唇腺淋巴細胞灶≥1。5、唾液腺受損：下述檢查任何1項或1項以上陽性：①唾液流率(+)(≤1.5ml/15min)；②腮腺造影(+)；③唾液腺核素檢查(+)。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展五、診斷標準2002年歐洲標準：6、自身抗體：抗SSA或抗SSB(+)(雙集中法)。原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病情況下，按下述2條診斷：a.符合上述標準中4條或4條以上，但條目4(組織學檢查)和條目6(自身抗體)至少有1條陽性；b.標準中條目3、4、5、6中4條中任何3條陽性。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展五、診斷標準2002年歐洲標準：繼發(fā)性干燥綜合征:患者有潛在的疾病(如任何一種結締組織病)，符合條目和中任何1條，同時符合條目3、4、5中任何2條；

診斷干燥綜合征必須除外：頸、頭面部放療史，丙型肝炎病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，結節(jié)病，移植物抗宿主病，抗乙酰膽堿藥的應用(如阿托品，莨菪堿，溴丙胺太林，顛茄等)。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展五、診斷標準此外，我國學者董怡于1996年曾提出干燥綜合征的董怡診斷標準，與美國-歐洲聯(lián)盟診斷標準相比，董怡標準依據(jù)主要標準及次要標診來診斷干燥綜合征，主要標準為抗SSA(Ro)抗體和(或)抗SSB(La)抗體陽性；次要標準為典型臨床表現(xiàn)、淚腺腮腺實驗檢查、唇腺活檢及部分實驗室指標。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展六、鑒別診斷診斷干燥綜合征時，應當與能引起口干、眼干的其它疾病進行鑒別，如艾滋病、淋巴瘤及丙型病毒性肝炎伴有自身免疫表現(xiàn)，如干燥癥狀及混合性冷球蛋白血癥。此外，部分老年人隨年齡增長，外分泌腺體的功能減退，可以表現(xiàn)為口干與眼干，但臨床理化檢查多無特別。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療干燥綜合征的治療原則是掌握急性期病情活動，緩解臨床癥狀和防治并發(fā)癥。但目前尚無根治方法，主要是替代治療和對癥治療為主。若患者無臟器受損，僅有口眼干燥時，主要以對癥治療為主；若一旦當有臟器受累時應該準時運用使用激素和免疫抑制劑掌握病情進一步進展。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

1局部治療

1.1眼部癥狀的治療目前人工淚液仍為眼干的主要治療方法，依據(jù)人工淚液滴眼后保持眼表潮濕時間長短，將人工淚液劃分為5代產品，其保持眼部表面潮濕時間由最初的3～10分鐘逐漸增加至6～8小時。但是由于這些藥物添加有防腐劑，對眼睛刺激作用較大，且長期治療效果不確定，因而在肯定程度上限制了藥物在臨床上的應用。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

1局部治療

1.1眼部癥狀的治療此外臨床討論表明運用溴芐環(huán)己胺能有效改善眼干癥狀。還有討論表明環(huán)孢素A滴眼液有通過抑制淋巴細胞，增加結膜杯狀細胞的數(shù)量，上調結膜上皮細胞和杯狀細胞的表達量治療干眼癥。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

1局部治療

1.2口部癥狀的治療

目前已經討論出了較長期緩解和增加口腔表面潮濕和潤滑的唾液替代品，格外是以梭乙基纖維素或粘液素在世界上已被廣泛應用。除此之外，還有以其它增稠劑為基礎的唾液替代品，如多聚氧化乙烯和亞麻子多糖提取劑。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

1局部治療

1.2口部癥狀的治療

膽堿酯能受體的激活作用可刺激腺體分泌，目前國外有選用乙酰膽堿能受體感動劑，如匹羅卡品以刺激唾液腺中尚未破壞的腺體分泌，其功效有賴于殘存腺體的數(shù)目。但匹羅卡品使用的臨床問題是藥效的廣譜性，例如它使全部外分泌腺，包括汗腺、淚腺、胃腺、胰和腸腺以及呼吸道粘膜細胞的分泌增加，有可能消滅了心動過緩、略微低血壓和毒蕈堿樣癥狀。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

1局部治療

1.2口部癥狀的治療最新應用于臨床的西維美林與匹羅卡品同屬膽堿酯能受體的激活劑，西維美林對唾液腺和淚腺分泌的刺激作用與匹羅卡品類似但其出汗、尿頻和腹痛等副作用明顯少于匹羅卡品。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

2系統(tǒng)治療

2.1非系統(tǒng)受累的治療

此類癥狀包括關節(jié)幸福、關節(jié)炎、肌肉幸福等，臨床治療主要以對癥處理為主。如關節(jié)、肌肉幸?？蛇x用非甾類抗炎藥對癥治療。由于破壞性關節(jié)病變很少見，故一般不使用改善病情抗風濕藥。偶爾需短時間使用小劑量的糖皮質激素以治療格外嚴重的關節(jié)幸福及活動障礙等。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

2系統(tǒng)治療2.2系統(tǒng)受累的治療2.2.1呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的治療

干燥綜合征肺部病變主要表現(xiàn)為間質性肺病和肺動脈高壓，HRCT和肺功能檢測在早期診斷合并間質性肺病中具有重要價值，而多普勒超聲心動圖是針對相關肺動脈高壓的重要篩查手段。目前已經證明糖皮質激素和免疫抑制劑在原發(fā)性干燥綜合征合并間質性肺病及肺動脈高壓的治療中起到重要的作用。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

2系統(tǒng)治療2.2系統(tǒng)受累的治療2.2.2消化系統(tǒng)并發(fā)癥的治療討論證明激素對干燥綜合征并發(fā)的肝臟損傷治療效果精準，對頑固性肝功特別，加用免疫抑制劑有肯定的治療意義。但需指出免疫抑制劑一方面有治療作用，另一方面又有肝毒性，肝硬化或嚴重肝損害患者如何使用應慎重考慮。

干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

2系統(tǒng)治療2.2系統(tǒng)受累的治療2.2.3泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的治療原發(fā)性干燥綜合征合并腎小管酸中毒及骨骼損害時，除應用糖皮質激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性干燥綜合征外，同時還需樂觀訂正由于酸中毒所帶來的生化特別，削減腎臟和骨骼的損害。但對于晚期腎功能不全者，強的松及環(huán)磷酰胺均可能加速腎纖維化，應慎用。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

2系統(tǒng)治療2.2系統(tǒng)受累的治療2.2.4神經系統(tǒng)并發(fā)癥的治療對于原發(fā)性干燥綜合征神經系統(tǒng)并發(fā)癥的治療還是閱歷性的，雖有一些討論結果表明，在應用激素的基礎上加用免疫抑制劑，大部分患者病情可以得到穩(wěn)定和緩解，但仍缺乏大規(guī)模的臨床試驗加以證實。此外有報導指出對于難治性反復發(fā)生的神經系統(tǒng)并發(fā)癥，血漿置換和大劑量丙種球蛋白有效。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

2系統(tǒng)治療2.2系統(tǒng)受累的治療2.2.5血液系統(tǒng)并發(fā)癥的治療對干燥綜合征合并血液學特別的臨床治療，主要采納腎上腺皮質激素治療。對其中嚴重病例可采納血漿置換的治療方法。由于本病血細胞削減主要由于免疫功能特別引起，故只要骨髓增生無明顯受抑制，可以試用對骨髓影響小的藥物如甲氨蝶呤，或環(huán)孢素A等。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

3其他治療方法3.1生物制劑療法討論表明用寡核苷酸探針與原位雜交的技術檢測到干燥綜合征患者下頜下腺中含有多種促炎細胞因子，而TNF-α早期就消滅于損傷部位，腮腺組織表達最為豐富，提示它可能在干燥綜合征的炎癥啟動中發(fā)揮作用。因此腫瘤壞死因子（TNF）抑制劑較多的被用于治療干燥綜合征，目前主要有英夫利昔單抗、依那西普和阿達木單抗。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

3其他治療方法3.1生物制劑療法

臨床討論表明干燥綜合征給患者運用依那西普注射治療后，臨床癥狀和腺體功能都有改善，患者總體耐受性較好，但由于其昂貴的價格，因而在肯定程度上限制了該類藥物的使用，目前該類藥物尚不作為第一線的治療原發(fā)性干燥綜合征的首選藥物。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

3其他治療方法3.2性激素療法目前雌激素和干燥綜合征發(fā)病關聯(lián)尚不清楚，但有討論表明雌激素對干燥綜合征具有促進其發(fā)病和抑制其發(fā)病兩種不同作用，考慮可能和雌激素促進B細胞高反應性、雌激素影響細胞凋亡、雌激素影響自身抗原的形成等因素有關。但雌激素對干燥綜合征發(fā)病的雙重作用受何因素的影響，仍有待進一步討論。干燥綜合征的西醫(yī)診療進展七、治療

3其他治療方法3.2性激素療法2001年意大利醫(yī)生給予1例絕經后55歲的干燥綜合征的女性患者服用7-甲異炔諾酮治療，3個月后干燥癥狀得到了明顯改善，Sehirmer試驗從5mm/5min提高到11mm/5min，1年后患者不再需要使用人工淚液，成功得為今后嘗試干燥綜合征的性激素治療開創(chuàng)了先河。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展一、干燥綜合征的病名歷史沿革中醫(yī)古代文獻中尚無與本病對應的病名記載，更未提及這一單獨的疾病，但因本病主要表現(xiàn)為口干眼干、皮膚粘膜干燥、關節(jié)幸福等癥狀，故古代醫(yī)家更多的將其歸結為“燥證”、“痹證”等疾病范疇。近代中醫(yī)學對本病的熟識初始于20世紀70、80年月，不少醫(yī)家依據(jù)本病燥之程度、致燥之源、病程、臨床癥狀等因素將本病命名為“燥毒”、“虛勞”、“頑燥”、“燥痹”等。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病名歷史沿革此外很多學者考慮到本病有顯著的關節(jié)表現(xiàn)而將其定義為“痹證”；還有的學者依據(jù)本病以口眼干燥為主癥而命名其為“內燥證”、依據(jù)腮腺腫大為主癥者而命名其為“發(fā)頤”、依據(jù)眼干無淚而命名其為“干眼證”等。總之，不論歷史上以何種病名命名本病，都從不同角度體現(xiàn)了本病的病因病機和臨床表現(xiàn)的特點。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

1病因病機探析《黃帝內經》中有與本病口干眼干、皮膚干燥、關節(jié)痛等癥狀相像的記載，并將其歸由于感受“燥氣”致病。《素問·陰陽應象大論》云：“燥勝則干”；《素問·氣交變大論》云：“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪，民病兩脅下少腹痛，目赤痛，耳無所聞”；《素問·至真要大論》云：“歲陽明在泉，燥淫所勝，則霾霧清暝”。

干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

1病因病機探析

劉完素對《黃帝內經》中燥邪致病機理的進一步總結和補充，其《素問病機氣宜保命集·病機論》云：“諸澀干枯，干勁皴裂，皆屬于燥”。《金匱要略·血痹虛勞病》簡略論述了由于瘀血導致皮膚干燥肌膚甲錯的機理。其云：“訴人胸滿，唇痿舌青，口燥，但與漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，病人言我滿，為有瘀血也”。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

1病因病機探析李東垣提出了口干眼干與氣虛、氣機失調有關，其云：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣”?！毒霸廊珪诽岢隽耍涸镄爸畾怆m為外邪，但是有陰陽之分。從陽者因于火，熱者傷陰，必累于臟；從陰者因于寒，寒者傷陽，必累于經，明確指出了燥邪致病的不同轉化。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

1病因病機探析喻嘉言在《醫(yī)門法律》提出了精血津液虧虛致燥的“內燥學說”。葉天士、吳鞠通等醫(yī)家則進一步豐富了內燥致病的理論，認為燥邪有入上，中，下三焦不同之分，從溫病三焦論治內燥證。王孟英則在《重訂通俗傷寒論》中依據(jù)五氣理論將燥邪分為“溫燥”和“涼燥”。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論現(xiàn)代中醫(yī)討論認為干燥綜合征既非單純外燥致病，同時也不同于一般內燥，而是在稟賦不足，陰津虧虛的基礎上，燥、瘀、毒三者相互作用而發(fā)病，病理過程簡潔，病程遷延日久。先天稟賦不足，陰津虧虛為發(fā)病根本，津傷液燥為病理基礎，燥、瘀、毒相互作用為發(fā)病關鍵。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.1先天稟賦不足，陰津虧虛為發(fā)病根本本病患者以女性多見，約占發(fā)病總數(shù)的90%左右，而尤以30～50歲的育齡期婦女更為多。《普濟方》中言：“男以陽為主，則陽勝于陰；婦以陰為主，則陰勝于陽”，說明病邪屬性與體質屬性之間存在著一種同氣相求的關系。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.1先天稟賦不足，陰津虧虛為發(fā)病根本女子以陰血為本，因經、帶、胎、產之故，或產時失血，或經量過多，或多產乳育等均可傷津耗血而形成陰虛血弱之體，加之40歲以上女性天癸漸竭，以致沖任空虛，正氣抗邪力氣不足，精耗血損在所難免，故或燥邪乘虛侵入，或濕邪熱毒、風寒濕氣入里化燥傷陰，或臟腑失調、陰虛陽盛，陰傷津虧，燥熱內生而發(fā)為本病。

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2現(xiàn)代討論

2.1先天稟賦不足，陰津虧虛為發(fā)病根本此外現(xiàn)代討論證明干燥綜合征發(fā)病與某些主要組織相容抗原基因明顯相關（我國人群中主要為HLA-DR3、HLA-DR53和HLA-DR2），這些易感基因作為本病的重要遺傳標志，從遺傳學角度提示了先天稟賦不足是本病發(fā)病的內在病理基礎。

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2現(xiàn)代討論

2.2津傷液燥為病理基礎津液是人體一切正常水液的總稱，是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。津液在人體屬陰，主要來自飲食水谷，其生成、輸布、排泄均依靠于機體氣機的正常運輸和多個臟腑間的相互作用，如氣能生津、氣能行津、氣能載津；又如腎主五液、心主血、肝藏血、肺為水之上源、脾胃乃津液生化之源等。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.2津傷液燥為病理基礎津液主要起滋潤濡養(yǎng)作用，其散布于體表能潤澤皮毛，流布于體內能滋灌臟腑，注入孔竅能濡養(yǎng)諸竅，流注于筋骨關節(jié)能潤滑關節(jié)。因此，一旦津液生成、輸布、排泄產生障礙，就會消滅一系列津乏液少、肌膚粘膜干燥、臟腑失榮、機體失養(yǎng)的表現(xiàn)。而津液無處不在，充斥著機體的各處，故其病變范圍極其廣泛。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.3外邪致燥

《醫(yī)源》云：“燥從天降，首傷肺金，肺主一身氣化，氣為燥郁。清肅不行，機關不利，勢必干咳連聲……氣為燥郁，不能布津，則必寒熱無汗，口鼻唇舌起燥，嗌侯干疼。又或氣為燥郁，內外皆壅，則必一身盡痛，肺主皮毛，甚則皮膚干疼”精辟地論述了外燥致病的特點。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

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2.3外邪致燥

溫熱燥邪致病，首先侵犯衛(wèi)表，衛(wèi)表之邪不解可進一步入里化熱，侵襲于肺，導致肺燥陰傷，故本病初起多形如外感，可見發(fā)熱、口鼻干燥、目赤、咽干咽痛、耳前后腫脹等表現(xiàn)。但“風為百病之始也”，外感燥邪致病，往往多夾其他風、熱、濕等邪氣，日久化燥傷陰，導致本病的發(fā)生。故外邪致燥，并非專指燥邪，五氣均可致燥。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.4因虛致燥無論是陰虛燥熱之體，反復外感溫熱燥邪，或外感風寒濕等外邪，日久化熱，還是飲食不慎，過食辛辣刺激，或七情所傷，氣郁化火；或勞倦內傷，肝腎不足，虛火內生等緣由均可導致機體陰虛火旺，灼傷津液，燥證乃成，發(fā)為本病。

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2現(xiàn)代討論

2.4因虛致燥但津液之生成、輸布、排泄同時也依靠于機體氣機的正常運行，一旦機體陽氣不足也可導致津液生成、輸布、排泄特別，燥邪內生。如陽氣虧虛，脾胃運化不足，則水谷精微化生障礙，津液化源不足，必定消滅津虧液燥的征象；機體陽氣不足，也可以導致津液失于布化，輸布障礙，難以濡養(yǎng)機體，而見一派機體失榮失濡的表現(xiàn)。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.4因虛致燥因此本病部分患者雖可見口眼干燥之象，但尚無陰虛之兆，究其成因乃脾虛失運、津不上奉導致。此類患者多屬稟賦陽氣虛弱，或病程日久陰病及陽者，臨床除見口眼干燥癥狀外，常伴有納少便溏，懈怠無力，肢端欠溫，或畏寒怯冷等陽虛之象。由此可見本病之燥不僅僅是由陰虛火旺導致之燥，同時也伴有氣（陽）虛致燥的可能。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.5因燥致瘀因瘀致燥燥邪為病可耗傷津液或導致津液正常輸布代謝失常，二者均可引起血液枯竭，脈道不充，或氣不行血，血行澀滯，瘀血乃成，即《醫(yī)學入門》所言：“蓋燥則血澀而氣液為之凝滯，潤則血旺而氣液為之流通”。

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2現(xiàn)代討論

2.5因燥致瘀因瘀致燥本病多發(fā)于老年人及育齡期婦女，年老之人正氣不足，行血無力，或營血漸虧，脈道不充而因虛致瘀。育齡期女子還可因情志郁結導致氣機不暢，肝氣不疏可致氣滯血瘀。另外，本病病程一般較長，病久則邪氣入絡，由氣及血，氣虛無力鼓動血脈運行，瘀血停滯，即所謂“久病入絡”或“氣分失治，則延及于血”。

干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.5因燥致瘀因瘀致燥瘀血形成之后，一方面可阻礙氣機升降出入，使津液輸布代謝失常；另一方面瘀久必化熱，可進一步耗傷津液，使燥邪內生。正如《血證論》在論述瘀血致燥的機理中說“有瘀血,則氣為血阻,不得上升,水津因不得隨氣上升”，說明瘀血內停、氣機受阻、水津不布是瘀血致燥的病機所在。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展二、干燥綜合征的病因病機

2現(xiàn)代討論

2.6燥盛成毒素體稟賦不足，陰津虧虛，外燥、內燥相互結合或耗傷津液，或導致津液正常輸布代謝失常，病位由淺入深，涉及多個臟腑。若臟腑功能和氣血運行失常致使體內的病理產物不能準時排出積于體內，日久成毒。燥盛成毒，更加銷鑠津液，以至五液俱傷，傷及四肢、肌肉、筋骨、五臟六腑、五官九竅等，敗壞形體，導致變證從生，可見口腔破潰，反復不愈，兩眼干澀紅腫，目不能閉，視物昏花，肌膚甲錯，毛發(fā)焦枯，大便干結，形體消瘦，或關節(jié)腫痛變形等。干燥綜合征的中醫(yī)診療進展三、辨證分型1陰虛內熱型臨床最常見證型,多為陰虛體質之人，或久病、年高等致使津液內耗，陰液不足而誘發(fā)的一系列以陰虛內熱癥狀為主要特點。臨床表現(xiàn)為咽干口燥，飲水