糖尿病酮癥酸中毒 苑冰

糖尿病酮癥酸中毒周圍血管科苑冰2015.4.12定義糖尿病酮癥酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂，并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥.胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓

酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理

受抑制發(fā)病機制升血糖激素：胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素。當酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時，可以使血酮體濃度高達50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg，糖尿病人約為1g／d，酮癥酸中毒時最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時，酮體不能由尿排出，故雖發(fā)生酮癥酸中毒，但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備，并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力，即發(fā)生酸中毒，使動脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高，大量水分，鈉、鉀、氯丟失，可達體液總量10－15％。誘因

多見于I型糖尿病患者或糖尿病未經(jīng)良好治療者，也可由應激狀態(tài)或精神因素誘發(fā)。常見誘發(fā)因素：(1)感染：最常見的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化膿性皮膚感染、胃腸系統(tǒng)急性感染、急性胰腺炎、膽囊炎、腎盂腎炎、急性尿道炎及盆腔炎等。

(2)各種應激：手術(shù)、外傷、灼傷、骨折、麻醉、急性心肌梗死、腦血管意外及并發(fā)甲狀腺功能亢進等。

(3)飲食不合理：吃含糖或脂肪多的食物過量；或過于限制碳水化合物(每日主食<100克)；或饑餓、禁食等。

(4)精神狀態(tài)；嚴重的精神刺激、高度緊張、極度興奮或激動等。

(5)胰島素嚴重不足：任何能引起體內(nèi)胰島素嚴重缺乏的因素，均可誘發(fā)酮癥酸中毒的發(fā)生，尤其是胰島素依賴型患者，常發(fā)生于胰島素用量不足或中斷治療時；非胰島素依賴型患者，當病情較重或未能控制，或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抵抗時亦可發(fā)生。

(6)妊娠和分娩：糖尿病女性患者在妊娠和分娩時可誘發(fā)酮癥酸中毒，尤其在分娩時。

(7)其它：繼發(fā)性糖尿病應激，或采用糖皮質(zhì)激素治療等加速脂肪分解時。臨床表現(xiàn)一、糖尿病癥狀加重：煩渴、尿量增多，疲倦乏力等，但無明顯多食。

二、消化系統(tǒng)癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。

三、呼吸系統(tǒng)癥狀：酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。動脈血PH值低于7.0時，由于呼吸中樞麻痹和肌無力，呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。

四、脫水：脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。

五、神志狀態(tài)：有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，至昏迷，經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。

六、其他：廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。實驗室檢查（1）高血糖：多數(shù)在16.7～27.8毫摩爾／升（300～500毫克／分升），有時高達33．3～55．5毫摩爾／升（600～1000毫克／分升）以上，可伴有高滲性昏迷。

（2）高血酮：定性強陽性，定量一般在5毫摩爾／升（50毫克／分升）以上，有時高達30毫摩爾／升，大于5毫摩爾／升即有診斷意義。

（3）血PH值：血PH值＜7.35，嚴重者血PH值＜7.0；CO2結(jié)合力常＜13.38毫摩爾／升（30容積％），嚴重者可＜898毫摩爾／升（20容積％）；剩余堿（BE）及實際重碳酸鹽（AB）降低。

（4）血電解質(zhì)：血鈉大多＜135毫摩爾／升，少數(shù)正常，偶可升高；若＞150毫摩爾／升，應疑及伴有高滲性昏迷。血鉀初期正常或偏低；當少尿、無尿和嚴重酸中毒時，血鉀＞55毫摩爾／升而發(fā)生高鉀血癥；小于3毫摩爾／升而致低鉀血癥。血磷、血鎂可低于正常。

（5）血漿滲透壓：輕度升高，有時達330毫滲量／升左右。

（6）血脂：常顯著升高。

（7）尿素氮、肌酐；因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高。

（8）白細胞：常增多。（9）血紅蛋白與紅細胞及其壓積：常升高，升高幅度與失水程度有關。

（10）尿酮、尿糖：多呈強陽性。

診斷注意事項

一、血糖：未經(jīng)治療者血糖多中度升高，如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療（如大劑量胰島素注射）者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。

二、酮體：發(fā)生臨床酮癥時血酮體升高均在5－10倍以上。尿酮體測定方法簡單，除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行，可以作為診斷依據(jù)。

三、動脈血PH值：酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用，血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及堿剩余明顯下降。如果氫離子濃度的增加超過了機體的緩沖能力，則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應堿貯備情況，不能直接反映血PH值。

以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒，但是還有一些變化必須注意。酮癥時腎排出的尿酸減少，可出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍，甚至偏高，而機體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染白細胞總數(shù)及粒細胞也可明顯增高。糖尿病昏迷的鑒別酮癥酸中毒鑒別診斷DKA的治療一、補液診斷明確后應盡早有效的糾正脫水，在1－2小時內(nèi)輸入1升液體，以后的3小時內(nèi)再補充1升，直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能，減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10％左右。補液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜，對合并心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10％葡萄糖液。為了避免腦水腫，不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。

補液量1000~2000ml/前4小時內(nèi)4000~5000ml/24小時內(nèi)注意觀查尿量

二、胰島素對嚴重患者，可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素4－6u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生，恢復三羧酸循環(huán)的運轉(zhuǎn)。劑量過大，超過受體限度則不會取得更快療效，而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體，血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥（均可導致死亡）外，并無優(yōu)點，現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素治療。由于患者明顯脫水，循環(huán)不良，吸收量難以控制，皮下注射易發(fā)生劑量積累，引起低血糖。為了便于調(diào)整，不能用長效胰島素。

小劑量（速效）胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始，約4~6u/小時，血糖下降速度70~110mg/小時為宜，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量，尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。

三、糾正電解紊亂雖然入院時血鉀多正?；蚱?，但在開始治療1－4小時后逐漸下降，應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30－60mmol。并經(jīng)常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測，調(diào)整劑量。腎功不全，尿量少者不宜大劑量補鉀（少量見尿補鉀）。并應及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。

血糖>13.9mmol/L以上：可補生理鹽水，伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液，注意監(jiān)測血鈉。血糖<13.9mmol/L時：可過渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。四、糾正酸堿平衡失調(diào)一般可不使用