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文檔簡介
糖尿病酮癥酸中毒周圍血管科苑冰2015.4.12定義糖尿病酮癥酸中毒(DiabeticKetoacidosis,DKA),糖尿病患者在各種誘因作用下,胰島素嚴重不足,升糖激素不適當升高,引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪以及水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào),最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂,并伴有代謝性酸中毒的臨床綜合征。DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥.胰島素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓
酮體β羥丁酸↑丙酮↑檸檬酸三羧酸循環(huán)胰島素作用嚴重缺乏乙酰乙酸↑+病理生理
受抑制發(fā)病機制升血糖激素:胰高血糖素、兒茶酚胺、生長激素、腎上腺皮質(zhì)激素。當酮體生成大于組織利用和腎臟排泄時,可以使血酮體濃度高達50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮體總量為100mg,糖尿病人約為1g/d,酮癥酸中毒時最多可排出40g/d。在合并腎功障礙時,酮體不能由尿排出,故雖發(fā)生酮癥酸中毒,但尿酮體陰性或僅微量。由于大量有機酸聚積消耗了體內(nèi)鹼貯備,并超過體液緩沖系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)代償能力,即發(fā)生酸中毒,使動脈血PH值可以低于7.0。由于尿滲透壓升高,大量水分,鈉、鉀、氯丟失,可達體液總量10-15%。誘因
多見于I型糖尿病患者或糖尿病未經(jīng)良好治療者,也可由應激狀態(tài)或精神因素誘發(fā)。常見誘發(fā)因素:(1)感染:最常見的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化膿性皮膚感染、胃腸系統(tǒng)急性感染、急性胰腺炎、膽囊炎、腎盂腎炎、急性尿道炎及盆腔炎等。
(2)各種應激:手術(shù)、外傷、灼傷、骨折、麻醉、急性心肌梗死、腦血管意外及并發(fā)甲狀腺功能亢進等。
(3)飲食不合理:吃含糖或脂肪多的食物過量;或過于限制碳水化合物(每日主食<100克);或饑餓、禁食等。
(4)精神狀態(tài);嚴重的精神刺激、高度緊張、極度興奮或激動等。
(5)胰島素嚴重不足:任何能引起體內(nèi)胰島素嚴重缺乏的因素,均可誘發(fā)酮癥酸中毒的發(fā)生,尤其是胰島素依賴型患者,常發(fā)生于胰島素用量不足或中斷治療時;非胰島素依賴型患者,當病情較重或未能控制,或?qū)σ葝u素產(chǎn)生抵抗時亦可發(fā)生。
(6)妊娠和分娩:糖尿病女性患者在妊娠和分娩時可誘發(fā)酮癥酸中毒,尤其在分娩時。
(7)其它:繼發(fā)性糖尿病應激,或采用糖皮質(zhì)激素治療等加速脂肪分解時。臨床表現(xiàn)一、糖尿病癥狀加重:煩渴、尿量增多,疲倦乏力等,但無明顯多食。
二、消化系統(tǒng)癥狀:食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。
三、呼吸系統(tǒng)癥狀:酸中毒時呼吸深而快,呈Kussmonl呼吸。動脈血PH值低于7.0時,由于呼吸中樞麻痹和肌無力,呼吸漸淺而緩慢。呼出氣體中可能有丙酮味(爛蘋果味)。
四、脫水:脫水量超過體重5%時,尿量減少,皮膚粘膜干燥,眼球下陷等。如脫水量達到體重15%以上,由于血容量減少,出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷、即使合并感染體溫多無明顯升高。
五、神志狀態(tài):有明顯個體差異,早期感頭暈,頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失,至昏迷,經(jīng)常出現(xiàn)病理反射。
六、其他:廣泛劇烈腹痛,腹肌緊張,偶有反跳痛,常被誤診為急腹癥??梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。實驗室檢查(1)高血糖:多數(shù)在16.7~27.8毫摩爾/升(300~500毫克/分升),有時高達33.3~55.5毫摩爾/升(600~1000毫克/分升)以上,可伴有高滲性昏迷。
(2)高血酮:定性強陽性,定量一般在5毫摩爾/升(50毫克/分升)以上,有時高達30毫摩爾/升,大于5毫摩爾/升即有診斷意義。
(3)血PH值:血PH值<7.35,嚴重者血PH值<7.0;CO2結(jié)合力常<13.38毫摩爾/升(30容積%),嚴重者可<898毫摩爾/升(20容積%);剩余堿(BE)及實際重碳酸鹽(AB)降低。
(4)血電解質(zhì):血鈉大多<135毫摩爾/升,少數(shù)正常,偶可升高;若>150毫摩爾/升,應疑及伴有高滲性昏迷。血鉀初期正常或偏低;當少尿、無尿和嚴重酸中毒時,血鉀>55毫摩爾/升而發(fā)生高鉀血癥;小于3毫摩爾/升而致低鉀血癥。血磷、血鎂可低于正常。
(5)血漿滲透壓:輕度升高,有時達330毫滲量/升左右。
(6)血脂:常顯著升高。
(7)尿素氮、肌酐;因失水、循環(huán)衰竭及腎功能不全而升高。
(8)白細胞:常增多。(9)血紅蛋白與紅細胞及其壓積:常升高,升高幅度與失水程度有關。
(10)尿酮、尿糖:多呈強陽性。
診斷注意事項
一、血糖:未經(jīng)治療者血糖多中度升高,如血糖超過33.3mmol/L(600mg/dL)則提示有腎功障礙。經(jīng)不正確治療(如大劑量胰島素注射)者可能出現(xiàn)低血糖而酮癥并未能糾正。
二、酮體:發(fā)生臨床酮癥時血酮體升高均在5-10倍以上。尿酮體測定方法簡單,除嚴重腎功障礙者外均與臨床表現(xiàn)平行,可以作為診斷依據(jù)。
三、動脈血PH值:酮癥早期由于體液的緩沖系統(tǒng)和肺、腎的調(diào)節(jié)作用,血PH值可以保持在正常范圍。但碳酸根及堿剩余明顯下降。如果氫離子濃度的增加超過了機體的緩沖能力,則血PH值將急驟下降。CO2結(jié)合力只反應堿貯備情況,不能直接反映血PH值。
以上三項檢查可以確診糖尿病酮癥酸中毒,但是還有一些變化必須注意。酮癥時腎排出的尿酸減少,可出現(xiàn)一過性高尿酸血癥。血鈉、鉀濃度多在正常范圍,甚至偏高,而機體已大量丟失鈉、鉀、氯。即使無感染白細胞總數(shù)及粒細胞也可明顯增高。糖尿病昏迷的鑒別酮癥酸中毒鑒別診斷DKA的治療一、補液診斷明確后應盡早有效的糾正脫水,在1-2小時內(nèi)輸入1升液體,以后的3小時內(nèi)再補充1升,直到糾正脫水和維持循環(huán)的腎功能,減輕高血糖和酮癥酸中毒。一般脫水量約為體重的10%左右。補液后能保持尿量在每分鐘2ml以上為宜,對合并心臟病者適當減少補液量和速度。開始時可以輸入生理鹽水,血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)時可以給5%葡萄糖液,血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以給10%葡萄糖液。為了避免腦水腫,不宜輸入過多鈉鹽、低張液體和使血糖下降過速。
補液量1000~2000ml/前4小時內(nèi)4000~5000ml/24小時內(nèi)注意觀查尿量
二、胰島素對嚴重患者,可以持續(xù)靜脈滴注普通胰島素4-6u/h即可以有效的抑制酮體生成和糖原異生,恢復三羧酸循環(huán)的運轉(zhuǎn)。劑量過大,超過受體限度則不會取得更快療效,而且早期治療的目的是消滅聚集的酮體,血糖下降過快除誘發(fā)腦水腫和低鉀血癥(均可導致死亡)外,并無優(yōu)點,現(xiàn)已不再采用大劑量胰島素治療。由于患者明顯脫水,循環(huán)不良,吸收量難以控制,皮下注射易發(fā)生劑量積累,引起低血糖。為了便于調(diào)整,不能用長效胰島素。
小劑量(速效)胰島素安全、有效可按0.1u/Kg/小時開始,約4~6u/小時,血糖下降速度70~110mg/小時為宜,根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量,尿酮體轉(zhuǎn)陰后胰島素減量或酌情改為皮下注射。
三、糾正電解紊亂雖然入院時血鉀多正?;蚱?,但在開始治療1-4小時后逐漸下降,應及時在補液中加入氯化鉀或酸鉀緩沖液30-60mmol。并經(jīng)常以血鉀測定和心電圖檢查監(jiān)測,調(diào)整劑量。腎功不全,尿量少者不宜大劑量補鉀(少量見尿補鉀)。并應及時發(fā)現(xiàn)及糾正鈉、氯平衡。
血糖>13.9mmol/L以上:可補生理鹽水,伴低血壓或休克者聯(lián)合膠體溶液,注意監(jiān)測血鈉。血糖<13.9mmol/L時:可過渡到5%葡萄糖,葡萄糖加胰島素有利于減少酮體的產(chǎn)生。四、糾正酸堿平衡失調(diào)一般可不使用
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