醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量管理系統(tǒng)核心規(guī)章制度

重慶市基醫(yī)療服務(wù)醫(yī)療核心，發(fā)揮著提高質(zhì)量、保障安全、加強(qiáng)協(xié)作、重申自律和維權(quán)的作用，落實(shí)醫(yī)療核心制度是提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全的要點(diǎn)，是降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的重要措施。一、首診負(fù)責(zé)制度（一）第一次接診的醫(yī)生或科室為首診醫(yī)生或首診科室首診醫(yī)生應(yīng)該對患者的檢查科和轉(zhuǎn)（二）面的體查和辦。關(guān)。會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何原因推諉或拒絕。二、查房制度成立有效查房制度。設(shè)有住院床位的基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)推行三級查房制度，即經(jīng)管醫(yī)生查房制度、責(zé)任醫(yī)生查房制度、組長醫(yī)生查房制度。（一）經(jīng)管醫(yī)生（住院醫(yī)生）查房制度1經(jīng)管醫(yī)生對所管患者查房每日很多于次，推行2小時(shí)負(fù)責(zé)制，推行早晚系統(tǒng)查房。2經(jīng)管醫(yī)生查房應(yīng)該檢查所管患者的全面情況，對患請3經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)該每日核查醫(yī)囑履行情況，恩賜必要的臨時(shí)醫(yī)囑，咨詢、檢查患者飲食、睡眠及心理情況，并主動(dòng)征采患者對醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的建講和建議，及時(shí)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量。4經(jīng)管醫(yī)生每次查房后應(yīng)該將患者的生命體征和陽性體征及其變化，以及的較高年資醫(yī)生或科主任）查房制度1責(zé)任醫(yī)生查房每日很多于一次。查房一般在上午進(jìn)行，特別情況臨時(shí)進(jìn)文1/92責(zé)任醫(yī)生查房應(yīng)該有經(jīng)管醫(yī)生、護(hù)士等相關(guān)人員參加。3責(zé)任醫(yī)生應(yīng)該對新住院、緊要4責(zé)任醫(yī)生查房前經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、光片、相關(guān)檢5責(zé)任醫(yī)生查房時(shí)，經(jīng)當(dāng)?shù)?責(zé)任醫(yī)生在查房中應(yīng)該認(rèn)真聽取經(jīng)管醫(yī)生和護(hù)士的建議，傾聽患者的陳述，并認(rèn)真檢查病歷，核查醫(yī)囑履行情況，談?wù)撝委熓招?，并依照病情變化及時(shí)調(diào)整診療方案。（三）組長醫(yī)生（主任（副主任）醫(yī)師或從醫(yī)≥1年的高年資醫(yī)生或醫(yī)療業(yè)務(wù)院長）查房制度1組長醫(yī)生查房每周—次，負(fù)責(zé)新住院、危工作2組長醫(yī)生決定重要手術(shù)及特別檢查治療。3組長醫(yī)生在查房中應(yīng)該抽查醫(yī)囑、病歷質(zhì)量，聽取相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士對診療的；4組長醫(yī)生決定患者可否能夠出院、轉(zhuǎn)院等。三診度醫(yī)診病歷談?wù)?。醫(yī)療會(huì)診目的要明確，會(huì)診建議應(yīng)該包括明確的診療、治療、進(jìn)一步檢查和觀察等內(nèi)容。（一）急會(huì)診：急會(huì)診由經(jīng)管醫(yī)生提出，能夠電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)該在1分鐘內(nèi)到位。被邀科室醫(yī)生必定及時(shí)（二）科間（?？疲?huì)診：患者病情高出經(jīng)管醫(yī)生專業(yè)范圍，需要其他專業(yè)醫(yī)生協(xié)助診療者，應(yīng)該行科間（?？疲?huì)診?？崎g（?？疲?huì)診由經(jīng)管醫(yī)生2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行會(huì)診。會(huì)介被，當(dāng)（多要全組長綱的分管院長主持召開，應(yīng)該力求一致明確診治建議。經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)該認(rèn)真做好會(huì)診記錄，將會(huì)診建議大綱記入病程記錄中，并經(jīng)參加會(huì)診醫(yī)生簽名確認(rèn)。（四）院外會(huì)診：邀請外院醫(yī)師會(huì)診須依照衛(wèi)生部《醫(yī)師出門會(huì)診管理暫行規(guī)定》的相關(guān)規(guī)定履行。（五）全院病例談?wù)摚哼x擇性地對全院搶救、死亡、瓜葛等典型病例進(jìn)行文案大全2/9回顧性、院長分管院長主持，參加人員為本院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門和相關(guān)科室人員。四、急診會(huì)診制度如遇需要辦理的危重急診患者，首診醫(yī)務(wù)人員不得推諉，應(yīng)該積極采用搶救措施，同時(shí)見告相應(yīng)科室參加辦理，并作交接班記錄，書寫搶救記錄。緊急情況下，急診接診人員可先電話見告要求急會(huì)診，被邀科室在崗醫(yī)生須于1分鐘內(nèi)到達(dá)會(huì)診科室；涉需及時(shí)請多科急會(huì)診并報(bào)知者和疑難病患者，需要會(huì)診時(shí)，急診接診醫(yī)生介紹病情，被邀醫(yī)生應(yīng)五、疑難病例談?wù)撝贫龋ㄒ唬┓灿鲆呻y病例、住院期間不明原因的病情惡化或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥、院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未走開危險(xiǎn)者；住院期間有醫(yī)療事故爭議傾向以及其他需要談?wù)摰牟±染鶓?yīng)組織會(huì)診談?wù)?。（二）?huì)診談?wù)撚煽浦魅位蜥t(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)召集相關(guān)人員參加，若病情需要或因患者家屬央求，也可邀請上級醫(yī)院專家參加。（三）舉行疑難危重病例談?wù)撉皯?yīng)該充分做好準(zhǔn)備工作。經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)該系統(tǒng)收集談?wù)摬±Y料，必要時(shí)提前將相關(guān)病例資料整理形成書面病情大綱，提交給談?wù)摃?huì)成員。（四）談?wù)摃r(shí)由經(jīng)管醫(yī)生簡短介紹病情及診療經(jīng)過。責(zé)任醫(yī)生詳細(xì)解析病情變化及當(dāng)前主要的診療方案，提出本次談?wù)摰闹饕康?、要點(diǎn)的難點(diǎn)、疑點(diǎn)及要點(diǎn)要解決的問題。參加談?wù)摰娜藛T應(yīng)該針對該病例的病情進(jìn)行全面解析，充分公布建講和建議，最后由召集人進(jìn)行總結(jié)，盡可能明確疾病診療，確定下一步診療方案。（五）經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)看作好書面記錄，并將談?wù)摻Y(jié)果記錄于疑難病例談?wù)撚涗洷?。記錄?nèi)容應(yīng)該包括患者姓名、性別、年齡、住院號、談?wù)撊掌?、地址、召集人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、住院診療、病情報(bào)告及談?wù)撃康?、參加人員發(fā)言的要點(diǎn)內(nèi)容、談?wù)摻ㄗh、確定性或結(jié)論性建議等。疑難病例談?wù)撚涗洷局杏涗泝?nèi)容要與病歷記錄切合，并經(jīng)責(zé)任醫(yī)生審查后交會(huì)議召集人簽字確認(rèn)。經(jīng)管醫(yī)生須將確認(rèn)后的談?wù)搩?nèi)容與患者及家屬溝通，并記錄于病程記錄中。六、緊急重患者搶救制度（一）依照需重要搶救治的緊急重傷病標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，擬定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)惹禍件應(yīng)急方案，并成立如期培訓(xùn)核查制度。（二）對緊急重癥患者應(yīng)該積極進(jìn)行救治，由科主任或醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)組織；遇緊急情況由經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生負(fù)責(zé)組織搶救，但應(yīng)該及時(shí)通知院領(lǐng)導(dǎo)，院領(lǐng)導(dǎo)和組長醫(yī)生應(yīng)該列席或指定人員組織救治；必要時(shí)央求上級醫(yī)院派遺人員支援。文案3/9（四）在搶救緊急重癥患者時(shí)，必定嚴(yán)格履行搶救規(guī)程和方案，保證搶救工作及時(shí)、快速。醫(yī)護(hù)人員要親近配合，口頭醫(yī)囑要求正確、清楚，護(hù)士在履當(dāng)詳未能及相人小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記說（五）搶救室應(yīng)制度完滿，設(shè)施齊全，性能優(yōu)異。搶救用品必定推行“五七、術(shù)級管制度我市僅需經(jīng)縣級衛(wèi)生行政管理部門審批贊成，非特別情況下不得睜開三級及其以上手術(shù)。（一）手術(shù)醫(yī)生分級管理：1所有手術(shù)醫(yī)生均應(yīng)依法獲取執(zhí)業(yè)資格，且在合法的基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)執(zhí)2依照國家相關(guān)法律規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)內(nèi)醫(yī)生應(yīng)該按獲取的衛(wèi)生技術(shù)擔(dān)在經(jīng)，當(dāng)和（基障者依結(jié)合20衛(wèi)生部出臺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理方法，擬定我市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理規(guī)定。1一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：只能睜開一級手術(shù)。不設(shè)床位的衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）等，除為挽救患者生命而推行的搶救性外科止血或小傷口辦理及其他市級衛(wèi)生行政部門有明確規(guī)定的項(xiàng)目外，不得睜開手術(shù)。2中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）：能夠睜開一級手術(shù)。設(shè)置有麻醉科，并擁有性能優(yōu)異的搶救搶救設(shè)施的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），如睜開與其診療科目相適應(yīng)的二級手術(shù)，必定具備睜開二級手術(shù)的人員、設(shè)施、設(shè)施等必要條件，并向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)同意證》衛(wèi)生行政主管部門提出申請，贊成備案后方可睜開。達(dá)到二級醫(yī)院規(guī)模（含區(qū)縣衛(wèi)生行政部門贊成的二級醫(yī)院創(chuàng)辦單位）能夠睜開二級手術(shù)，并向區(qū)縣衛(wèi)生行政主管部門申請贊成，并報(bào)市級衛(wèi)生行政部門備案后方可睜開。（三）手術(shù)審批權(quán)限：1一級手術(shù)：原則上經(jīng)術(shù)前談?wù)?，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由副院長審批，中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)2二級手術(shù)：經(jīng)術(shù)前談?wù)?，科主任簽字，分管業(yè)務(wù)院長（或授權(quán)醫(yī)務(wù)科長）3特別手術(shù)，經(jīng)術(shù)前談?wù)摵涂浦魅魏炞趾?，由院長（或授權(quán)業(yè)務(wù)副院長）凡（）手術(shù)可能以致毀容或致殘的；（）同一患者并發(fā)癥需再次手術(shù)的；文4/9（）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；（）本單位新（）無主患者，可能引起或涉及司法瓜葛的手術(shù)；（）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞，特他人員等；（）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者，異地行醫(yī)者按《中華法》相4在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)臨機(jī)能斷，爭分奪秒，積極搶救，并積極向科主任或上級醫(yī)生及分管院長（院長）報(bào)告，不得延緩搶救機(jī)會(huì)。八、術(shù)前談?wù)撝贫纫勒招l(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理方法（試行）及重慶市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度，基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)睜開一、二級手術(shù)必定進(jìn)行術(shù)前談?wù)?。（一）術(shù)前談?wù)摃?huì)：一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)前談?wù)摃?huì)由分管業(yè)務(wù)副院長主持。中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院術(shù)前談?wù)摃?huì)原則上由科主任主持，手術(shù)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及科內(nèi)在崗醫(yī)生應(yīng)該參加。（二）術(shù)前談?wù)搩?nèi)容：疾病診療依照，手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)，術(shù)中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)、不測、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；術(shù)前準(zhǔn)備工作完成情況及術(shù)后注意事項(xiàng)；可否履行了手術(shù)知情贊成書簽字手續(xù)（主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)發(fā)言簽字）等。談?wù)撉闆r記入病歷。（三）關(guān)于二級手術(shù)、特別手術(shù)以及病情較為復(fù)雜需要相關(guān)科室配合者，應(yīng)該提前2邀請麻醉科等相關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備和手術(shù)方案。必要時(shí)可組建應(yīng)搶救治小組等候。九、死亡病例談?wù)撝贫人劳霾±?，一般情況下應(yīng)該在周內(nèi)組織談?wù)?，特別病例（存在醫(yī)療瓜葛的病例）應(yīng)該在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行談?wù)?；尸檢病例，待尸檢報(bào)告發(fā)出后周內(nèi)進(jìn)行談?wù)摗Ｋ劳稣務(wù)搩?nèi)容包括。死亡病例談?wù)?，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)的其他科室人員參加，必要時(shí)請醫(yī)療管理部門派人參加。死亡病例談?wù)撚山?jīng)管醫(yī)生報(bào)告病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步解析及死亡初步診療等；談?wù)摪l(fā)言應(yīng)該從低年資醫(yī)生到高年資醫(yī)生的序次進(jìn)行（倒序發(fā)言）。談?wù)撚涗洃?yīng)該詳細(xì)記錄在死亡談?wù)搶Ｓ糜涗洷局?，包括談?wù)撊掌?、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、談?wù)摻ㄗh等。談?wù)撚涗洃?yīng)該由科主任簽字確認(rèn)，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)該將形成一致的結(jié)論性建議大綱記入病歷中。十、查對制度查對制度要求在操作前、操作中、操作后進(jìn)行查對：一是任何診療行為都要查對患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號（門診號）。二是使用藥品、器械或耗材還要查對品名、劑量或規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量情況、標(biāo)簽、有效期和批號、使用時(shí)間、使用方法及其濃度或數(shù)量。三是手術(shù)等有創(chuàng)診療還要查對診療部位（推行雙查雙簽或三查三簽制度）。四是協(xié)助檢查還要查對檢查項(xiàng)目、檢查目的、注意事項(xiàng)落實(shí)情況和編號。文案大全5/9七是對十一交（一排鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)區(qū)線值班人員為經(jīng)管醫(yī)生或責(zé)任醫(yī)生，二線值班人員為責(zé)任醫(yī)生或科主任。有條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可安排三線值班人員，三線值班人員為組長醫(yī)生或院領(lǐng)導(dǎo)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)可依照本單位本質(zhì)情況安排單獨(dú)或結(jié)合值班。輪轉(zhuǎn)醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生不得單獨(dú)值班。（二）嚴(yán)格履行交接班制度1接班醫(yī)生應(yīng)該準(zhǔn)時(shí)接班，聽取接班醫(yī)生關(guān)于值班情況的介紹，接受接班醫(yī)生交辦的醫(yī)療工作，對緊急重癥患者以及新住院患者等要點(diǎn)患者，必定做到床旁交接班。2接班醫(yī)生應(yīng)該書寫接班記錄，將值班情況及要點(diǎn)患者的病情和所有應(yīng)該辦理事項(xiàng)，向接班醫(yī)生交代清楚，兩方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。3每日各病區(qū)應(yīng)該召開晨會(huì)進(jìn)行集體接班，接班醫(yī)生應(yīng)該將要點(diǎn)患者情況向?。ú⌒?/p>

并題。24市價(jià)班制1一線值班醫(yī)生夜間必定在值班室留宿，不得擅自走動(dòng)工作崗位，遇到需要辦理的情況時(shí)應(yīng)該馬上前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要走開病區(qū)時(shí)，必定向值班護(hù)士及上級醫(yī)生說明去向及聯(lián)系方法。二、三線值班醫(yī)生可不住病房，但應(yīng)該參加交接班，保持通訊暢達(dá)，需要時(shí)保證及時(shí)到達(dá)指定地址，的確履行職責(zé)。2值班醫(yī)生負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的辦理，并做好緊3值班期間，值班醫(yī)生應(yīng)該巡邏病房最少三次（接班后、晚熄燈前、接班前4一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)該及時(shí)請示二線值班醫(yī)生，二線值班醫(yī)生應(yīng)該及時(shí)指導(dǎo)辦理。設(shè)有三線值班的，二線值班醫(yī)生不能夠解決的困難，應(yīng)該請三線值班醫(yī)生指導(dǎo)辦理。未設(shè)三線值班的，或設(shè)有三線值班但三線值班依舊不能夠解決問題時(shí)，以及需要其他科室共同辦理或需要院外會(huì)診及轉(zhuǎn)院的特別問題時(shí)，應(yīng)該及時(shí)報(bào)告科主任和院總值班或醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門，院總值班或醫(yī)療業(yè)務(wù)管理部門依照需要報(bào)請分管領(lǐng)導(dǎo)解決辦理。遇有需要經(jīng)管醫(yī)生共同辦理的特別問題時(shí)，經(jīng)管醫(yī)生必定積極配合。5值班醫(yī)生原則上不得坐門診、做手術(shù)（急診手術(shù)除外）和走開病房授課等，特別情況確需走開病房（如急診手術(shù)等），應(yīng)該報(bào)告科主任贊成并安排備班醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行辦理。十二、新技術(shù)準(zhǔn)入制度（一）新技術(shù)應(yīng)該按《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》等國家和我市相關(guān)規(guī)文案6/9機(jī)構(gòu)，負(fù)業(yè)務(wù)、新手術(shù)分級查。（二）推開新業(yè)務(wù)，應(yīng)理論依照報(bào)送醫(yī)療（三）醫(yī)提出建議長贊成后（四）新成書，并應(yīng)見告義（五）新組織專家監(jiān)控，及解決推行過平常管理（六）新數(shù)后，科總結(jié)，并向醫(yī)療管理部門提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)療管理部門召開相關(guān)專家會(huì)議，談?wù)摏Q定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)可否在臨床全面睜開。（七）科室主任應(yīng)該直接參加新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的睜開，并做好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)睜開的組織推行工作，親近關(guān)注新項(xiàng)目推行中可能出現(xiàn)的各種不測情況，積極穩(wěn)當(dāng)辦理，做好記錄。十三、病歷管理制度成立健全基層醫(yī)療衛(wèi)活力構(gòu)病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院推行“二級”病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，中心衛(wèi)生院推行“三級”病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)，并如期展動(dòng)工作。（一）病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：睜開“二級”病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)。1一級質(zhì)控小組由科主任或責(zé)任醫(yī)生、病案室管理員、護(hù)理組組長組成。每2二級質(zhì)控部門由衛(wèi)生院業(yè)務(wù)副院長或組長醫(yī)生、醫(yī)稱的、技生責(zé)等質(zhì)，質(zhì)中：1一級質(zhì)控小組由醫(yī)療科主任、病案委員（主治醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師或組2二級質(zhì)控部門由中心衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、病案室專職兼職管理員組成或由中心衛(wèi)生院衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量談?wù)撔〗M人員組成。負(fù)責(zé)對門診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病案等，每個(gè)月一次進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3三級質(zhì)控部門由業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的擁有執(zhí)業(yè)資格、醫(yī)師職稱以上的醫(yī)、護(hù)、技人員等組成。每季度進(jìn)行一次全院病歷質(zhì)量的談?wù)摵驼務(wù)?，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。（二）貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)貫徹履行國家衛(wèi)生與計(jì)生委病歷書寫基本規(guī)范，醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定及文案大全7/9市級的各醫(yī)生必定寫知識及（三）加1病歷中的首次病程記錄、術(shù)前術(shù)后檢斷經(jīng)由如為第一助手書寫，須由主刀醫(yī)生審查簽字。2首次病程記錄平診患者經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)該在小時(shí)內(nèi)完成，急診患者應(yīng)該在小時(shí)內(nèi)完成，因，相6小。3新住院患者，2小時(shí)內(nèi)應(yīng)該有責(zé)任醫(yī)生及組長醫(yī)生查房記錄，一般患者次以上責(zé)任醫(yī)生及組長醫(yī)生查房記錄，并加以簽字注明。4危重患者的病程記錄每日最少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)天記錄一次病程記錄。對病情牢固患者最少天記錄一次病程記錄。對病情牢固的慢性病患者，最少 天記錄一次，。5各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單及時(shí)粘貼，嚴(yán)禁扔掉。外院的醫(yī)療文件，如作為診療和治療依照，應(yīng)該將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時(shí)將治療文件附于本請本院相關(guān)科室醫(yī)生會(huì)診（醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查互認(rèn)者除外），寫第一版面會(huì)診建議，存于本院住院病歷中。（四）出院病歷歸檔出院病歷一般應(yīng)該在天內(nèi)歸檔，特別病歷（如死亡病歷）歸檔時(shí)間不高出周，并及時(shí)報(bào)病案室登記備案。（五）加強(qiáng)病歷管理1病歷不外借，防范損壞、扔掉、被盜等。復(fù)印病歷時(shí)，應(yīng)該由專人按相關(guān)用2中心