人工椎間盤置換加頸前路融合術對多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效,骨傷科論文

人工椎間盤置換加頸前路融合術對多節(jié)段脊髓型頸椎病的療效,骨傷科論文多節(jié)段脊髓型頸椎病(cervicalspondyloticmy-elopathy，CSM)是指影像學上連續(xù)或不連續(xù)3個或以上椎間盤發(fā)生退變及繼發(fā)性改變刺激或壓迫鄰近脊髓的頸椎病，由于臨床異常感覺和狀態(tài)嚴重，需要多節(jié)段減壓及內固定。2008年8月～2020年12月，余姚市人民醫(yī)院脊柱外科在上海長征醫(yī)院骨科專家協(xié)助下采用人工椎間盤置換(artificialcervicaldiscreplace-ment，ACDR)聯(lián)合頸前路融合(anteriorcervicaldis-cectomyfusion，ACDF)術治療多節(jié)段脊髓型頸椎病患者18例，獲得較好效果，報道如下。1材料與方式方法1．1病例資料本組18例，男8例，女10例，年齡34～76歲。患者病程3～40個月。術前行常規(guī)行頸椎X線、MRI、CT檢查，病變累及3個椎間隙10例，累及4個椎間隙8例。華而不實多節(jié)段椎間盤突出壓迫脊髓伴椎管狹窄11例，孤立后縱韌帶骨化、椎間盤突出壓迫脊髓5例，椎間盤突出、骨贅壓迫脊髓2例。臨床表現(xiàn)主要為四肢麻木，行走不穩(wěn)，有踩棉花感;Hoffmansign征(+)，跟腱反射亢進，Babinskisign征(+)，其他病理征(－);JOA評分為8.7～11.2(9.51.5)分。1．2手術方式方法全身麻醉。患者仰臥位，頸部過伸位。取右側頸前橫切口，按頸前路手術途徑逐層顯露。根據(jù)術前影像學檢查確定融合節(jié)段和非融合節(jié)段，目的椎間隙沒有人工椎間盤置換禁忌證，優(yōu)先選擇生理活動度大的節(jié)段(C4～5、C5～6)進行非融合。本組患者均只進行1個節(jié)段的Discover人工頸椎間盤置換技術，其他節(jié)段均采用突出椎間盤摘除減壓植骨cage或者椎體次全切減壓后植骨鈦網椎間融合鈦板固定技術。先行融合手術，再行非融合手術，術中C臂機透視證實內置物位置滿意后，留置引流管，逐層縫合切口。人工椎間盤位于固定融合節(jié)段上端者13例、下端者5例。1．3術后處理常規(guī)脫水、抗感染治療。術后24h視引流量鏟除引流管，并鼓勵患者戴頸托下地活動，根據(jù)融合方式3～8周后去除頸托，避免頸部過度運動。分別于術后1周和術后3、6、12、24個月攝頸椎正、側位和動力位X線片，并測量置換節(jié)段活動范圍。以后1年1次隨訪復查。1．4療效評價采用JOA評分法評價術前、術后4個月時患者的神經功能狀況，計算JOA評分改善率，改善率=(術后評分－術前評分)/(17－術前評分)100%，改善率65%為優(yōu)，50%～64%為良，25%～49%為中，24%為差。1．5統(tǒng)計學處理采用SPSS11．0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用x珋s表示，組間采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。2結果18例均獲隨訪，時間24～60(369.6)個月，所有患者術后異常感覺和狀態(tài)均有不同程度改善，影像學檢查示融合節(jié)段內固定無松動、斷裂，人工椎間盤位置良好。JOA評分:術前平均為9.5分1.5分，術后4個月平均為14.2分2.2分，改善率為62.7%11.2%，華而不實優(yōu)9例，良5例，可2例，差2例。所有融合節(jié)段均獲得骨性融合，植骨融合時間為4～8(5.71.1)個月。置換間隙平均活動度術前為13.86.5，末次隨訪時為12.55.3，與術前比擬差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本組患者均未見相鄰節(jié)段椎間盤退變和異位骨化征象。典型病例見圖1。3討論3．1ACDR聯(lián)合ACDF手術治療多節(jié)段CSM的優(yōu)點多節(jié)段CSM患者脊髓壓迫嚴重，臨床表現(xiàn)明顯，一經確診應及時手術。傳統(tǒng)手術方式有前路長節(jié)段或多個節(jié)段減壓融合固定、后路開門手術等，存在頸椎運動功能的較大損失、植骨不融合和相鄰節(jié)段椎間盤退變加速等并發(fā)癥。單節(jié)段及雙節(jié)段人工頸椎間盤置換術的最近、中期臨床及影像學效果良好，但是多節(jié)段ACDR并不適用于所有頸椎病患者，其生物力學效應尚不清楚，在世界范圍內尚缺少對大宗病例前瞻性、比照性的長期觀察結果，同時存在置入難度增加、假體相關并發(fā)癥增加、置入節(jié)段差異遞增效應等問題。因而，對于多節(jié)段CSM患者將非融合與融合技術聯(lián)合應用不失為一種揚長避短的良好方式方法，ACDR聯(lián)合ACDF治療多節(jié)段CSM具有明顯的生物力學特征上的優(yōu)勢，兼顧徹底減壓和保衛(wèi)頸椎功能兩個方面，在融合的同時選擇適當跳躍節(jié)段進行ACDR，后者承載了大部分剪切應力，不僅能到達恢復脊柱的穩(wěn)定性，還能保存部分生理活動，預防融合鄰近節(jié)段繼發(fā)性退變。由于選擇剪切應力較大的融合節(jié)段上端間隙或者跳躍性椎間盤突出的間隙作非融合性固定，同時也縮短了融合節(jié)段的長度，重建頸椎穩(wěn)定性的同時又保存了椎間盤的動度功能。3．2ACDR聯(lián)合ACDF手術治療多節(jié)段CSM的適應證適應證:CSM經保守治療無緩解或者反復發(fā)作;孤立型后縱韌帶骨化伴相鄰或者跳躍節(jié)段椎間盤突出壓迫脊髓;多節(jié)段椎間盤突出伴椎管狹窄。對于連續(xù)性跨越多節(jié)段的后縱韌帶骨化或者脊髓壓迫主要來源于后方的患者不適宜本手術。3．3ACDR聯(lián)合ACDF手術治療多節(jié)段CSM的注意事項①術前應根據(jù)影像學資料明確合適ACDR間隙，對于廣泛頸椎管狹窄、嚴重小關節(jié)炎、頸椎明顯不穩(wěn)、外傷性骨折脫位、后縱韌帶骨化、擬置換間隙活動消失、骨質疏松等情況禁忌選擇非融合。②手術中應先行融合，再行非融合操作。融合節(jié)段病變一般較嚴重，先行cage椎間植骨融合或者鈦網植骨融合鈦板固定后融合節(jié)段相對愈加穩(wěn)定，避免ACDR操作對擬融合節(jié)段的繼發(fā)性損傷。非融合手術節(jié)段如發(fā)現(xiàn)單純椎間隙減壓不徹底，應當及時改為融合手術。③術中盡可能切除相應減壓節(jié)段的后縱韌帶是保證手術療效的關鍵點之一。融合節(jié)段上下端骨性終板的保存可有效地維持融合節(jié)段的高度，避免遠期融合節(jié)段高度的丟失。④為相鄰關系的兩個椎間隙也能做ACDR和ACDF，但最好選擇跳躍節(jié)段，盡量避免人工椎間盤和鈦板相距太近，不同材料之間有產生反響的可能。⑤根據(jù)融合方式決定3～8周后去除頸托，頸托固定期間可間斷取下頸托進行頸部屈伸活動，防止非融合節(jié)段融合，但應避免頸部過度運動。【圖略】以下為參考文獻:［1］MatsumotoM，OkadaE，IchharaD，etal．Anteriorcervicalde-compressionandfusionacceleratesadjacentsegmentdegeneration:comparisonwithasymptomaticvolunteersinaten-yearmagneticresonanceimagingfollow-upstudy［J］．Spine，2018，35(1):36－43．［2］孫宇，趙衍斌，周非非，等．Bryan頸椎人工椎間盤置換術后5年隨訪結果［J］．中國脊柱脊髓雜志，2020，22(1):1－7．［3］QuanGM，VitalJM，HansenS，etal．Eight-yearclinicala