探討球頭硅膠管植入術(shù)治療慢性淚囊炎

探討球頭硅膠管植入術(shù)治療慢性淚囊炎

摘要：目的觀察球頭硅膠管植入術(shù)治療慢性淚囊炎的臨床療效。方法慢性淚囊炎患者131例(138眼)，在淚道和鼻腔粘膜表面麻醉下行球頭硅膠管逆行植入術(shù)。術(shù)后1周沖洗淚道1次/d，之后每個月沖洗淚道1次。結(jié)果所有患者術(shù)中均成功植入球頭硅膠管，手術(shù)時間平均8．5min。術(shù)后溢淚癥狀立即改善，淚道沖洗均通暢。觀察8~37個月，平均15．5個月。不流淚，沖洗淚道通暢121眼(87．68%)；流淚，沖洗淚道不通17眼(12．32%)。結(jié)論球頭硅膠管植入術(shù)治療慢性淚囊炎，操作簡便，效果良好，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：慢性淚囊炎；球頭硅膠管植入

慢性淚囊炎是眼科常見病，傳統(tǒng)的治療方法是淚囊鼻腔吻合術(shù)，因?yàn)槭中g(shù)復(fù)雜、創(chuàng)傷大,年老體弱患者難以耐受；又因面部留有切口瘢痕使年輕患者不易接受。近年來開展的鼻淚道疏通置管術(shù)因創(chuàng)傷小、面部無瘢痕擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。連云港市眼科醫(yī)院自2004年7月至2008年采用球頭硅膠管(廣州博視醫(yī)療保健研究所)植入術(shù)治療慢性淚囊炎取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料2004年7月至2008年在本院順利行球頭硅膠管植入術(shù)的慢性淚囊炎患者131例(138眼)，所有患者術(shù)前淚道沖洗確診鼻淚管阻塞引起慢性淚囊炎，鼻腔檢查排除下鼻甲肥大、鼻腔息肉等疾病。其中男9例(9眼)，女122例(129眼)。年齡32~77歲，平均54．2歲?！?5歲38例(40眼)，≥65歲14例(15眼)。

1．2器械7號長8cm空心淚道探針，尼龍線制成的直徑3mm擴(kuò)張繩，球頭硅膠管(空心圓管，長3．5cm、球頭外徑4．2mm、導(dǎo)管外徑2．5mm、球頭部有8cm長環(huán)狀牽引線、下方有1．5cm長環(huán)狀牽引線。)，0-3絲線，鼻腔取線鉤，淚點(diǎn)擴(kuò)張器，淚道沖洗針。

1．3手術(shù)方法1%的慶大霉素溶液沖洗淚道直至淚囊分泌物沖洗干凈。鼻腔滴入呋嘛滴鼻液。用0．5%地卡因沖洗淚道行淚道粘膜表面麻醉，0．5%地卡因棉簽伸入下鼻道行鼻腔粘膜表面麻醉。7號淚道探針在水中吸入0-3絲線，擴(kuò)張上淚點(diǎn)，7號淚道探針自上淚點(diǎn)插入，行鼻淚道探通并順勢插至下鼻道。向探針內(nèi)注入生理鹽水，將引線下段送入鼻腔，拔出探針，將引線下段鉤出鼻腔，引線上端則留在上淚點(diǎn)外。借助引線將擴(kuò)張繩拉入鼻淚道并做“拉鋸式”運(yùn)動，利用其粗糙面除去阻塞鼻淚管的炎變組織，使其充分?jǐn)U大。借助引線將球頭硅膠管逆行植入鼻淚管，使球頭部進(jìn)入淚囊并卡在鼻淚管上口而尾部留置鼻腔。自下淚點(diǎn)注入生理鹽水，如沖洗通暢則表明植入管位置良好，否則需作調(diào)整。確定硅膠管位置良好后剪除上端牽引線。

1．4術(shù)后處理口服抗生素3~5d，滴復(fù)方妥布霉素眼液4次/d，滴復(fù)方妥布霉素眼液每持續(xù)1個月。1%慶大霉素溶液沖洗淚道1次/d，持續(xù)1周，之后沖洗淚道1次/月。0．5年后拔管，拔管后仍沖洗淚道1次/月。術(shù)后隨訪8~37個月，平均15．5個月。

2結(jié)果

本組131例(138眼)術(shù)中均成功植入球頭硅膠管，沖洗淚道通暢，多數(shù)患者第2天即感溢淚癥狀明顯減輕。術(shù)后隨診8~37個月，平均16．5個月。溢淚消失或明顯減輕，沖洗淚道通暢121眼(87．68%)；溢淚無改善。沖洗淚道不通17眼，(12．32%)。淚道再次阻塞，發(fā)生在拔管前有4眼(其中1眼術(shù)后1個月硅膠管脫落)，發(fā)生在拔管后有13眼。

手術(shù)并發(fā)癥：淚小點(diǎn)撕裂12眼。鼻腔粘膜出血26眼，多為少量滲血，無需處理自行止血，僅有1眼出血較多，行鼻腔填塞止血。術(shù)中無難以忍受的疼痛，僅在擴(kuò)張鼻淚管及植入球頭硅膠管時有脹痛感。

3討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前慢性淚囊炎的治療方法多種多樣。淚道再通治療一般有兩類方式：第一類為淚囊鼻腔吻合術(shù)，包括傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)和鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。其中傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)由于骨孔大淚囊及鼻腔粘膜直接吻合，所以手術(shù)成功率可達(dá)90%以上。缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大，易出血并破壞淚囊及鼻腔解剖結(jié)構(gòu)而且面部留有瘢痕。年老體弱者無法耐受，年輕者怕容貌受損，不愿手術(shù)。第二類方式為疏通阻塞的鼻淚管，恢復(fù)淚道暢通。此類方法不破壞淚囊及鼻腔組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，面部無瘢痕，年老者和年輕者都可以接受手術(shù)。單純疏通阻塞的鼻淚管由于管腔狹小，容易為肉芽組織增生而阻塞導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前多采用疏通阻塞的鼻淚管后放置支撐物，以防止炎性粘連再次阻塞。支撐物有硬膜外麻醉管﹑細(xì)硅膠管等。直徑較細(xì)的硅膠管及硬膜外麻醉管對直徑粗達(dá)4mm左右的鼻淚管的擴(kuò)張作用較差，撥管后易再阻塞。無引流作用，置管期間仍有流淚癥狀。而且需固定在內(nèi)眥部數(shù)個月，影響患者生活及美觀?；颊唠y以接受，多于1個月左右強(qiáng)烈要求拔除。硅膠管作為鼻淚道植入物較為理想，它具有良好的彈性和韌性，對周圍組織刺激小，組織相容性好，便于長期放置以形成牢固通道。長期的臨床研究證實(shí)硅膠管的置入安全有效，不刺激結(jié)締組織增生導(dǎo)致淚道瘢痕形成。國外應(yīng)用治療兒童淚溢、鼻淚管阻塞取得良好療效。球頭硅膠管(長3．5cm，球頭外徑4．2mm，導(dǎo)管外徑2．5mm)硅膠管頭部膨大呈球形并帶有尼龍引線，管末端帶有取出用的線環(huán)。將球頭硅膠管逆行插入鼻淚管使球頭部位于淚囊，下端留置于下鼻道。硅膠管頭部有球形中空結(jié)構(gòu)，可較穩(wěn)固置于淚囊，不致滑脫，并可明顯減少鼻淚管與淚囊交界處的阻塞及淚囊阻塞的發(fā)生率。導(dǎo)管外徑2．5mm，對鼻淚道起到很好的支撐作用，拔除后形成的引流腔較大，避免再次阻塞。

球頭硅膠管植入術(shù)手術(shù)體會：①淚囊-鼻腔牽引線：采用7號空心淚道探針注水送線法方便快捷。探通淚道穿牽引線時最好從上淚點(diǎn)進(jìn)行，因?yàn)樘酵〞r會造成淚點(diǎn)撕裂,從上淚點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)可以避免下淚點(diǎn)的損傷。由于下淚點(diǎn)對淚液引流作用更大，因此術(shù)后淚液引流通暢，溢淚癥狀很快減輕；②出血：球頭硅膠管植入術(shù)鼻腔出血較常見，多發(fā)生在探針插入鼻腔時。術(shù)前呋麻液滴鼻收縮鼻腔黏膜，將探針頭部打磨拋光，探針插入鼻腔時要輕柔，可以減少出血發(fā)生；③擴(kuò)鼻淚道：傳統(tǒng)方法是用探針經(jīng)淚小管擴(kuò)鼻淚管，由于受淚小管限制，探針外徑一般1mm，不能擴(kuò)大受阻鼻淚管達(dá)正常大小，因此鼻淚管容易再次阻塞。筆者采用外徑3mm的尼龍繩逆行擴(kuò)張鼻淚管，能輕易擴(kuò)大到3mm,從而保證能順利植入較粗的球頭硅膠管，有利于增強(qiáng)引流，并在拔管后留下較大通道以防再次阻塞；④植入球頭硅膠管：硅膠管頭部進(jìn)入淚囊是手術(shù)成功的關(guān)鍵。頭部如果未能進(jìn)入淚囊而留在鼻淚管內(nèi)，首先硅膠管頭部被擠壓變形失去引流作用；其次硅膠管無法固定會自行脫落，導(dǎo)致手術(shù)失敗。牽拉球頭硅膠管由鼻腔進(jìn)入鼻淚管時有一個突破感，進(jìn)入淚囊時有一個落空感。測量球頭牽引線露出淚點(diǎn)的長度以確定頭部在淚囊內(nèi)，再沖洗淚道通暢證實(shí)球頭在淚囊內(nèi)方可剪去引線；⑤拔管時間：鼻淚道置管術(shù)后淚道粘膜粘連及瘢痕化是影響手術(shù)成功率的主要因素。孫敘清等報道術(shù)后留管1~2個月為宜，張敬先等認(rèn)為術(shù)后不通者可延長留管，以不超過1年為宜

。因此通常0．5年拔管以便形成牢固的通道，提高手術(shù)成功率。

手術(shù)失敗原因：①鼻淚管擴(kuò)大不充分致植入的硅膠管被壓扁[10]，表現(xiàn)為術(shù)后早期沖洗淚道不暢或不通，與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)不足及鼻淚管骨性狹窄有關(guān)。預(yù)防措施是用較粗的繩充分?jǐn)U大鼻淚管；②纖維增生使鼻淚管再次阻塞，表現(xiàn)為拔管一段時間后淚道沖洗不通。預(yù)防措施是拔管后使用抑制纖維增生的藥物。常用的有2．5%氟尿嘧啶及0．1%絲裂霉素，有學(xué)者報道用于鼻淚管阻塞有效率達(dá)97．5%[11]。

本組病例138眼，球頭硅膠管植入均一次手術(shù)成功，手術(shù)時間5~11min。術(shù)后隨訪8~37個月，平均15．5個月，有效率達(dá)87．68%，與淚囊鼻腔吻合術(shù)的成功率相當(dāng)。球頭硅膠管植入術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、安全、痛苦小、面部不留瘢痕及手術(shù)成功率高的特點(diǎn)，對治療慢性淚囊炎具有很好的推廣價值。

參考文獻(xiàn)

［1］黃渝侃，王智，陳煒，等.經(jīng)淚小點(diǎn)淚道內(nèi)窺鏡治療慢性淚囊炎的臨床觀察.中國實(shí)用眼科雜志，2007，25(11)：1251-1254.

［2］JagerPL，MansourK，Vrakkink-de-ZoetevalueofdacryoscintigraphyusingasimplifiedArchClinExpOphthalmol，2005，243(11):1134-1140.

［3］徐教倫，宋秋杰，韓文杰，等.Nd：YAG激光聯(lián)合典必殊眼膏留置治療淚道阻塞(附198例報告).山東醫(yī)藥，2004，44(20)：19-21.

［4］陶永健，趙志巖.用硬膜外麻醉導(dǎo)管插管治療淚道阻塞的療效觀察.中國實(shí)用眼科雜志，2005，23(6)：624-625.

［5］張啟珍，徐傳賞，羅順利Nd:YAG激光聯(lián)合淚道置管術(shù)治療淚道阻塞.眼科新進(jìn)展，2006，26(12)：940-941.

［6］CiftciF，EranliD，CivelekL，etchangesinthelacrimalsacofdacryocystorhinostomypatientswithandwithoutsiliconeplastReconstrSurg，2005，21(3):59-64.

［7］OguzH，OzturkA，Sannasolacrimalductocclusionwithclinicalanophthalmos:apossiblenewGenet，2003，24(3):181-185.

［8］孫敘清，戴青，羅豐年.鼻淚管激光重建術(shù)治療慢性淚囊