心境障礙的診斷及干預(yù)策略

心境障礙的診斷及干預(yù)策略第一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)情感低落思維明顯緩慢意志活動(dòng)呈顯著持久的抑制

(嚴(yán)重抑郁發(fā)作的患者常伴有消極自殺的觀念或行為,自殺死亡率可達(dá)15%-25%。）軀體癥狀

（睡眠障礙、乏力、食欲減退、體重下降、便秘、身體任何部位的疼痛、性欲減退、陽(yáng)痿、閉經(jīng)等。軀體不適體訴可涉及各臟器，如惡心、嘔吐、心悸、胸悶、出汗等。）其他

（抑郁發(fā)作時(shí)也可出現(xiàn)人格解體、現(xiàn)實(shí)解體及強(qiáng)迫癥狀）第二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（附：老年性抑郁）

老年性抑郁患者除有抑郁心境外，還表現(xiàn)有：（1）突出的焦慮煩燥情緒（2）精神運(yùn)動(dòng)性遲緩和軀體不適體更為明顯（3）認(rèn)知功能損害癥狀（如計(jì)算力、記憶力、理解和判斷能力下降），類(lèi)似癡呆表現(xiàn)（4）軀體不適體訴以消化道癥狀較為常見(jiàn)，如食欲減退、腹脹、便秘等（5）容易產(chǎn)生疑病觀念，進(jìn)而發(fā)展為疑病、虛無(wú)和罪惡妄想。第三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

惡劣心境障礙指一種以持久的心境低落狀態(tài)為主的輕度抑郁，而從不出現(xiàn)躁狂。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙，患者有求治要求，但無(wú)明顯的精神運(yùn)動(dòng)抑制或精神病性病癥狀，生活不受?chē)?yán)重影響。曾稱(chēng)之為“抑郁性神經(jīng)癥”而歸入神經(jīng)癥中。第四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（1）大多數(shù)時(shí)間里，感情心情沉重、沮喪；（2）對(duì)工作無(wú)興趣，缺乏信心，悲觀失望，常感到精神不振、疲乏、能力降低等（3）抑郁程度加重時(shí)也會(huì)有輕生的念頭（4）工作、學(xué)習(xí)和社會(huì)功能無(wú)明顯受損，常有自知力，主動(dòng)要求治療。第五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（5）惡劣心境障礙患者興趣并不完全喪失，原來(lái)十分感興趣的事仍可勉強(qiáng)去做；（6）對(duì)前途雖感悲觀，但經(jīng)勸說(shuō)鼓勵(lì)，仍會(huì)有好轉(zhuǎn)，一般不會(huì)有絕望感；雖有乏力或精神不振，但不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的思維和行為抑制。第六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（7）常伴隨有焦慮、強(qiáng)迫癥狀的出現(xiàn)。（8）軀體癥狀訴說(shuō)也較常見(jiàn)，常伴有頭痛、背痛、四肢痛等慢性疼痛癥狀，尚有自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如胃部不適、腹瀉或便秘等。（9）睡眠障礙以入睡困難、噩夢(mèng)、睡眠較淺為特點(diǎn)，但無(wú)明顯早醒、晝夜節(jié)律改變及體重減輕等生物學(xué)方面改變的癥狀。第七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六臨床表現(xiàn)（附：惡劣心境障礙）

（10）惡劣心境障礙患者抑郁常持續(xù)2年以上，期間無(wú)長(zhǎng)時(shí)間的完全緩解，如有緩解，一般不超過(guò)2個(gè)月。（11）此類(lèi)抑郁發(fā)作與生活事件和性格都有較大關(guān)系。第八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]以心境低落為主，并至少有下列4項(xiàng)：1）興趣喪失、無(wú)愉快感。2）精力減退或疲乏感。3）精精運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越。4）自我評(píng)價(jià)過(guò)低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感。5）聯(lián)想困難或自覺(jué)思考能力下降。6）反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自殺、自傷行為。7）睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過(guò)多。8）食欲降低或體重明顯減輕。9）性欲減退。第九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷

抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)

[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。（1）符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2周。（2）可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2周。

[排除標(biāo)準(zhǔn)]

排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。第十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷（附：惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]

持續(xù)存在心境低落，但不符合任何一型抑郁的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)無(wú)躁狂癥狀。

[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]

社會(huì)功能受損較輕，自知力完整或較完整。

[病程標(biāo)準(zhǔn)]

符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2年，在這2年中，很少有持續(xù)2個(gè)月的心境正常間歇期。第十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷（附：惡劣心境的診斷標(biāo)準(zhǔn)）

[排除標(biāo)準(zhǔn)]

（1）心境變化并非軀體病{如甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥}，或精神活性物質(zhì)導(dǎo)致的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀。（2）排除各型抑郁（包括慢性抑郁或環(huán)性情感障礙），一旦符合相應(yīng)的其他類(lèi)型情感障礙標(biāo)準(zhǔn)，則應(yīng)作出相應(yīng)的其他類(lèi)型診斷。（3）排除抑郁性人格障礙。第十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷抑郁發(fā)作的診斷量表

診斷量表主要有兩大類(lèi)：診斷用和癥狀評(píng)估用。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時(shí)較長(zhǎng)；癥狀量表用于測(cè)量癥狀的嚴(yán)重程度，一般條目較少。（1）診斷（用）量表與DSM-4配套的定式臨床診斷檢查提綱（SCID）與ICD-10配套的神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表（SCAN）與CCMD-3配套的健康問(wèn)題與疾病定量測(cè)試法（RTHD）（上述診斷量表較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究）第十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六診斷抑郁發(fā)作的診斷量表（2）癥狀量表（嚴(yán)重程度評(píng)定量表）可分為自評(píng)和他評(píng)兩類(lèi)漢密頓抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）：是目前臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁癥狀他評(píng)量表漢密頓焦慮量表（Hamiltonanxietyscale,HAMA）蒙哥馬利（MontgomeryAsbeng）抑郁量表（MADRS）：共10個(gè)項(xiàng)目，主要用于評(píng)定抗抑郁治療的療效。抑郁自評(píng)量表(self-ratingdepressionscale,SDS)：是應(yīng)用最廣的抑郁癥狀自我測(cè)評(píng)工具之一，簡(jiǎn)便易用，常用于抑郁癥狀的篩選。第十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

抑郁發(fā)作的治療

藥物治療心理治療

ECT治療第十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療抑郁障礙的治療原則

1、急性期（1）盡力減輕和緩解急性癥狀，縮短病程，若非難治性患者，一般6-8周應(yīng)達(dá)到此目的。（2）抗抑郁藥應(yīng)盡早使用，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)藥物治療不良反應(yīng)。（3）抗抑郁藥療效不佳時(shí)可并用其他藥，如抗精神病藥、部分抗癲癇藥如卡馬西平、丙戊酸鹽、妥泰等。第十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

（4）用抗抑郁藥物療效不理想者，也可并用抗抑郁藥增強(qiáng)劑，如吲哚洛爾，或鈣離子通道阻滯劑，如維拉帕米、尼莫地平等。（5）藥物治療無(wú)效或有禁忌證時(shí)，可盡早考慮電抽搐治療。（6）心理治療和社會(huì)干預(yù)的目標(biāo)是減少應(yīng)激性生活事件。（7）以適合患者的方式提供健康教育。第十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療2、恢復(fù)期（鞏固治療期）（1）減少對(duì)患者的應(yīng)激，改善癥狀，降低復(fù)發(fā)可能性和增強(qiáng)患者適應(yīng)社區(qū)生活的能力。如應(yīng)用抗抑郁藥已使病情緩解，應(yīng)續(xù)用同量3-6個(gè)月，再考慮減量維持治療。（2）心理治療起支持作用。（3）應(yīng)注意避免使患者完成高水平職業(yè)工作或?qū)嵤┥鐣?huì)功能，以防止增加癥狀波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)。第十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療3、康復(fù)期（維持治療期）

（1）維持治療期，可以在密切觀察下對(duì)原始療措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或減少藥物治療劑量（可為治療劑量的一半）。但使用接近治療劑量者比低于治療劑量防復(fù)發(fā)效果為好。第十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

（2）初發(fā)患者經(jīng)過(guò)1-2年維持治療，可試驗(yàn)性停藥。多次反復(fù)發(fā)作者，維持治療至少5年甚至終身。維持治療對(duì)慢性化，自殺傾向，復(fù)發(fā)傾向患者尤為重要。第二十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

抑郁發(fā)作單藥（抗抑郁藥）治療完全緩解鞏固治療維持治療部分緩解或不緩解增加單藥劑量無(wú)緩解換用另一單藥無(wú)緩解合并用藥無(wú)緩解聯(lián)合使用碳酸鋰等無(wú)緩解電休克治療（注：有嚴(yán)重自殺傾向的患者應(yīng)盡早使用電休克治療）第二十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

抗抑郁藥物的選用

（1）伴有明顯激越的抑郁（如女性更年期抑郁癥）：在治療中可考慮選用有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（賽樂(lè)特、文拉法辛，及阿米替林、氯米帕明等）。在治療的早期，可考慮并用氯硝西泮（2-4mg/d）或羅拉（1-4mg/d）。第二十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

（2）伴有強(qiáng)迫癥狀的抑郁：常使用TCA中的氯咪帕明，以及舍曲林、帕羅西汀。通常使用的劑量較大，療程較長(zhǎng)。如舍曲林150-250mg/d，氯咪帕明150-300mg/d。（3）伴有精神病性著狀的抑郁：使用抗抑郁藥的同時(shí)，可并用抗精神病藥，如奮乃靜、舒必利等。癥狀消失后，繼續(xù)治療3-6月，若癥狀未再出現(xiàn)，可考慮減藥，以至停藥。第二十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

（4）伴有軀體疾病的抑郁，可選用不良反應(yīng)少，安全性高的SSRI類(lèi)，如西酞普蘭（喜普妙）等。第二十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

難治抑郁癥的治療難治抑郁癥的標(biāo)準(zhǔn)：

1、符合CCMD-3抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、用現(xiàn)有的2種或2種以上不同化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗抑郁藥，經(jīng)足夠劑量（治療量上限，必要時(shí)測(cè)血藥濃度）、足夠療程治療（6周以上），仍無(wú)效或收效甚微者。第二十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

藥物治療原則：

（1）增加抗抑郁藥的劑量增加原用的抗抑郁藥的劑量，至最大治療劑量的上限。在加藥過(guò)程中應(yīng)注意藥物的不良反應(yīng)，有條件的，應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。但對(duì)TCA的加量，應(yīng)持慎重態(tài)度，嚴(yán)密觀察心血管的不良反應(yīng)，避免過(guò)量中毒。第二十六頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

（2）抗抑郁藥物并用增效劑

1）抗抑郁藥和鋰鹽合用，鋰鹽的劑量通常在750-1000mg/d。一般在合用治療后的7-14天見(jiàn)效，鋰鹽的劑量不宜太大。

2）三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥與甲狀腺素聯(lián)用，晨加服三碘甲腺原氨酸（T3）25μg/d，1周后加至37.5-50μg/d，可在1-2周顯效，療程1-2個(gè)月，不良反應(yīng)小，但可能有心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、焦慮、面紅。第二十七頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療3）抗抑郁與丁螺環(huán)酮（Buspiron）聯(lián)用，丁螺環(huán)酮的劑量逐漸增加至30-60mg/d，分3次口服。

4）抗抑郁藥與苯二氮卓類(lèi)（BZD）藥物聯(lián)用，可緩解焦慮，改善睡眠，有利于疾病康復(fù)。

5）抗抑郁藥與新型抗精神病藥藥聯(lián)用，如維思通（1-2mg/d）、奧氮平（5-10mg/d）。主要用于精神病性的難治性抑郁。

6）抗抑郁藥與抗癲癇藥聯(lián)用，如卡馬西平（0.2-0.6g/d）、丙戊酸鈉(0.4-0.8g/d)。第二十八頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

（3）兩種不同類(lèi)型或不同藥理機(jī)制的抗抑郁藥的聯(lián)用。

1）TCA與SSRI聯(lián)用，如白天用SSRI，晚上服多塞平，阿米替林。SSRI和TCA聯(lián)用因藥代學(xué)的相互作用，可引起TCA血藥濃度升高，可能會(huì)誘發(fā)中毒，聯(lián)用時(shí)TCA的劑量應(yīng)適當(dāng)減小。

2）TCA和MAOI聯(lián)用，一般不主張將兩藥聯(lián)用，因?yàn)橛邪l(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。

3）TCA和安非他酮聯(lián)用。

4）抗抑郁藥并用電抽搐治療。第二十九頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療心理治療

（1）各種心理治療的方法都可以應(yīng)用，以認(rèn)知治療效果較好（2）心理治療的目標(biāo)是改善病態(tài)的認(rèn)知方式，提高心理應(yīng)激的應(yīng)付能力第三十頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六治療

ECT治療（1）有精神病性癥狀的抑郁癥（2）有強(qiáng)烈自殺意念的抑郁癥（3）嚴(yán)重精神運(yùn)動(dòng)性抑制的抑郁癥（4）ECT治療后繼續(xù)藥物鞏固治療（5）精神專(zhuān)科進(jìn)行第三十一頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六神經(jīng)科疾病中的抑郁癥狀

第三十二頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的抑郁發(fā)生率神經(jīng)系統(tǒng)疾病抑郁發(fā)生比例

說(shuō)明腦卒中15~60%（左半球額葉)癲癇15~40%（額葉）自殺危險(xiǎn)率是普通人群的4-5倍腦腫瘤52~78%

尤以額葉部位多見(jiàn)腦外傷18~66%帕金森氏病20~60%多發(fā)性硬化6~63%

自殺危險(xiǎn)率是普通人群的14倍第三十三頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六腦卒中與抑郁障礙

卒中后抑郁發(fā)生率從18-79%不等，但多在40-50%左右，以輕、中度抑郁為主，重度抑郁約占10%。臨床上以絕望、睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)阻滯、易激惹、焦慮及軀體化癥狀為主要表現(xiàn)。卒中后抑郁，可選用西酞普蘭及氟西汀等SSRI類(lèi)藥物治療。第三十四頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六癲癇與抑郁障礙

（1）癲癇發(fā)作前、發(fā)作中、發(fā)作后及發(fā)作間歇期均可出現(xiàn)各類(lèi)精神障礙，其中包括抑郁障礙。癲癇發(fā)作間歇期的抑郁障礙最為常見(jiàn)，通常是中到重度抑郁。而且，這些患者常有故意的藥物過(guò)量及自殺企圖史。第三十五頁(yè)，共四十頁(yè)，編輯于2023年，星期六癲癇與抑郁障礙

（2）除使用抗癲癇藥治療外，可合并使用抗抑郁藥。新型的單胺氧化酶抑制劑