醫(yī)學(xué)專題-低血糖癥

低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)的診斷及治療王麗新疆哈密市人民(rénmín)醫(yī)院第一頁，共三十四頁。編輯課件01PARTONE低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)概述低血糖癥是一組多種病因引起的以靜脈血漿葡萄糖（簡稱血糖）濃度過低，臨床(línchuánɡ)上以交感神經(jīng)興奮和腦細(xì)胞缺糖為主要特點(diǎn)的綜合征。按照傳統(tǒng)的Whipple三聯(lián)癥，一般以靜脈血漿葡萄糖濃度低于2.8mmol/L(50mg/dl)作為低血糖的標(biāo)準(zhǔn)。第二頁，共三十四頁。編輯課件302PARTTWO低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)病因1臨床上按低血糖的發(fā)生與進(jìn)食的關(guān)系分為空腹（吸收后）低血糖和餐后（反應(yīng)性）低血糖。2空腹低血糖癥的主要病因是不適當(dāng)?shù)母咭葝u素血癥，常提示有器質(zhì)性疾病。3餐后低血糖癥的主要病因是胰島素反應(yīng)性釋放過多，多見于功能性疾病。第三頁，共三十四頁。編輯課件03PARTTHREE低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)臨床分類1空腹低血糖癥

（1）內(nèi)源性胰島素分泌過多(ɡuòduō)胰島β細(xì)胞疾?。阂葝u素瘤、胰島增生胰島素分泌過多：促胰島素分泌劑如磺酰脲類、苯甲酸類衍生物所致自身免疫性低血糖：胰島素抵抗、胰島β細(xì)胞抗體、胰島素受體抗體、異位胰島素分泌第四頁，共三十四頁。編輯課件03PARTTHREE低血糖癥(dīxuètánɡzhènɡ)臨床分類（2）藥物性外源性胰島素、磺酰脲類及飲酒、噴他瞇、奎寧(kuínínɡ)、水楊酸鹽等（3）重癥疾病肝衰竭、心力衰竭、腎衰竭、膿毒血癥、營養(yǎng)不良等第五頁，共三十四頁。編輯課件03PARTTHREE低血糖癥臨床(línchuánɡ)分類（4）胰島素拮抗激素缺乏

高血糖素、生長激素、皮質(zhì)醇及腎上腺單一(dānyī)或多種激素缺乏（5）胰外腫瘤第六頁，共三十四頁。編輯課件03PARTTHREE低血糖癥臨床(línchuánɡ)分類2餐后（反應(yīng)性）低血糖癥糖類代謝酶的先天性缺乏：遺傳性果糖不耐受癥、半乳糖血癥特發(fā)性反應(yīng)性低血糖癥滋養(yǎng)性低血糖癥（傾倒綜合征）腸外營養(yǎng)（靜脈高營養(yǎng)）治療功能性低血糖癥2型糖尿病早期出現(xiàn)的進(jìn)餐(jìncān)后期低血糖癥第七頁，共三十四頁。編輯課件04PARTFOUR病理(bìnglǐ)生理腦細(xì)胞所需要的能量幾乎完全來自葡萄糖。血糖下降至2.8~3.0mmol/L時(shí)，胰島素分泌受抑制，升糖激素（胰高血糖素、腎上腺素、生長激素和糖皮質(zhì)激素）的分泌增加，出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀。血糖下降至2.5~2.8mmol/L時(shí)，大腦皮層受抑制，繼而波及皮層下中樞包括基底節(jié)、下丘腦及自主神經(jīng)中樞，最后累及延髓；低血糖糾正后，按上述(shàngshù)順序逆向恢復(fù)。第八頁，共三十四頁。編輯課件05PARTFIVE臨床表現(xiàn)低血糖呈發(fā)作性，時(shí)間及頻率隨病因不同而不同，非特異性癥狀千變?nèi)f化(qiānbiànwànhuà)。低血糖癥的臨床表現(xiàn)可歸納為以下兩個(gè)方面：1.自主（交感）神經(jīng)過度(guòdù)興奮表現(xiàn)低血糖發(fā)作時(shí)由于交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素、去甲腎上腺素和一些肽類物質(zhì)，臨床表現(xiàn)為出汗、饑餓、感覺異常、流涎、顫抖、心悸、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、心率加快、四肢冰涼(bīngliáng)、收縮壓輕度升高等。第九頁，共三十四頁。編輯課件05PARTFIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)(biǎoxiàn)亦稱神經(jīng)低血糖癥狀(zhèngzhuàng)，是大腦缺乏足量葡萄糖供應(yīng)時(shí)功能失調(diào)的一系列表現(xiàn)。第十頁，共三十四頁。編輯課件05PARTFIVE臨床表現(xiàn)2.腦功能障礙的表現(xiàn)(biǎoxiàn)大腦皮質(zhì)受抑制：意識(shí)朦朧、定向力與識(shí)別力障礙、嗜睡、多汗、肌張力下降、震顫、精神失常等；皮質(zhì)下中樞受累（基底節(jié)、下丘腦、自主神經(jīng)(zìzhǔshénjīnɡ)）：騷動(dòng)不安、痛覺過敏、陣攣性或舞蹈樣動(dòng)作或幼稚動(dòng)作(鬼臉)、瞳孔散大、強(qiáng)直性驚厥、錐體束陽性。中腦受累：痙攣、驚厥、眼軸歪斜、病理征等延腦受累：昏迷、去大腦強(qiáng)直、反射消失、瞳孔縮小等。第十一頁，共三十四頁。編輯課件05PARTFIVE臨床表現(xiàn)3機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)性1低血糖的程度2低血糖發(fā)生的速度及持續(xù)時(shí)間4年齡等低血糖時(shí)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度取決于第十二頁，共三十四頁。編輯課件05PARTFIVE臨床表現(xiàn)

低血糖時(shí)機(jī)體的反應(yīng)個(gè)體差別很大，低血糖癥狀在不同的個(gè)體變異性較大，長期慢性低血糖多有一定(yīdìng)的適應(yīng)能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為主。第十三頁，共三十四頁。編輯課件05PARTFIVE臨床表現(xiàn)低血糖反應(yīng)：糖尿病患者由于血糖快速(kuàisù)下降，即使血糖高于2.8mmol/L，也可以出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀，稱為“低血糖反應(yīng)”。未察覺低血糖癥：部分患者雖然低血糖但無明顯癥狀，往往不被察覺，極易進(jìn)展成嚴(yán)重低血糖癥，陷于昏迷或驚厥，稱為“未察覺低血糖癥”第十四頁，共三十四頁。編輯課件06PARTSIX診斷(zhěnduàn)依據(jù)根據(jù)血糖典型(diǎnxíng)表現(xiàn)（Whipple三聯(lián)癥）可確定：低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L；供糖后低血糖癥狀迅速緩解。1低血糖癥的確立第十五頁，共三十四頁。編輯課件06PARTSIX診斷(zhěnduàn)依據(jù)2（1）血漿胰島素測(cè)定：低血糖發(fā)作時(shí)，應(yīng)同時(shí)測(cè)定血漿葡萄糖、胰島素和C肽水平，以證實(shí)有無胰島素和C肽不適當(dāng)分泌(fēnmì)。血糖<2.8mmol/L時(shí)相應(yīng)的胰島素濃度≥6mU/L（放射免疫法），提示低血糖為胰島素分泌過多所致。評(píng)價(jià)(píngjià)低血糖癥的實(shí)驗(yàn)室檢查第十六頁，共三十四頁。編輯課件06PARTSIX診斷(zhěnduàn)依據(jù)（2）胰島素釋放指數(shù)：為血漿胰島素（mU/L）與同一血標(biāo)本測(cè)定的血糖值（mg/dl）之比。正常人該比值<0.3，多數(shù)胰島素瘤患者>0.4，甚至1.0以上；血糖不低時(shí)此值>0.3無臨床意義。（3）血漿胰島素原和C肽測(cè)定：當(dāng)血糖<3.0mmol/L，C肽>300pmol/L，胰島素原>20pmol/L，應(yīng)考慮(kǎolǜ)胰島素瘤。胰島素瘤患者血漿胰島素原比總胰島素值常大于20%，可多30%---90%，說明胰島素瘤可分泌較多胰島素原。第十七頁，共三十四頁。編輯課件06PARTSIX診斷(zhěnduàn)依據(jù)（4）48--72小時(shí)饑餓(jīè)試驗(yàn)：

少數(shù)未察覺的低血糖或處于非發(fā)作期以及高度懷疑胰島素瘤的患者應(yīng)在嚴(yán)密觀察下進(jìn)行，試驗(yàn)期應(yīng)鼓勵(lì)患者活動(dòng)。開始前取血標(biāo)本測(cè)血糖、胰島素、C肽，之后每6小時(shí)一次，若血糖≤3.3mmol/L時(shí)，應(yīng)改為每1--2小時(shí)一次；血糖<2.8mmol/L且患者出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)結(jié)束試驗(yàn)；第十八頁，共三十四頁。編輯課件06PARTSIX診斷(zhěnduàn)依據(jù)如已證實(shí)存在Whipple三聯(lián)癥，血糖<3.0mmol/L即可結(jié)束，但應(yīng)先取血標(biāo)本，測(cè)定血糖、胰島素、C肽和β羥丁酸濃度。必要時(shí)可以靜推胰高血糖素1mg，每10分鐘測(cè)血糖，共3次。C肽>200pmol/L(ICMA)胰島素原>5pmol/L(ICMA)可認(rèn)為胰島素分泌過多。如胰島素水平高而C肽水平低，可能為外源性胰島素的因素(yīnsù)。若β羥丁酸濃度水平<2.7mmol/L或注射胰高血糖素后血糖升高幅度<1.4mmol/L為胰島素介導(dǎo)的低血糖癥。第十九頁，共三十四頁。編輯課件06PARTSIX診斷(zhěnduàn)依據(jù)（5）延長（5小時(shí)）口服葡萄糖耐量試驗(yàn)：

主要用于鑒別2型糖尿病早期出現(xiàn)的餐后晚發(fā)性低血糖癥。方法：口服75g葡萄糖，測(cè)定服糖前、服糖后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)、3小時(shí)、4小時(shí)和5小時(shí)的血糖、胰島素和C肽。該試驗(yàn)可判斷有無(yǒuwú)內(nèi)源性胰島素分泌過多，有助于低血糖癥的鑒別診斷。第二十頁，共三十四頁。編輯課件07PARTSEVEN鑒別(jiànbié)診斷低血糖癥的表現(xiàn)并非特異，表現(xiàn)以交感神經(jīng)興奮癥狀為主的易于識(shí)別，以腦缺糖為主要(zhǔyào)表現(xiàn)者，有時(shí)可誤診為精神病、神經(jīng)疾患（癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作）或腦血管意外等。鑒別診斷見下圖。第二十一頁，共三十四頁。編輯課件07PARTSEVEN鑒別診斷低血糖可疑糖尿病藥物治療調(diào)整治療方案明顯改善無糖尿病低血糖伴有臨床線索外表健康者空腹低血糖低血糖三聯(lián)征胰島素低值確定并治療特異性低血糖征↓胰島素↓C肽癥狀、血糖、胰島素、C肽，磺酰脲類（胰島素抗體）胰島素↑C肽↑磺酰脲類（-）胰島素抗體（-）胰島素瘤磺酰脲類（+）胰島素抗體（+）磺酰脲類藥低血糖自身免疫性低血糖↑胰島素↓C肽胰外胰島素受體抗體外源性胰島素空腹血糖＜2.8mmol/L2.8~3.9mmol/L＞3.9mmol/L病史明顯不明顯饑餓72h＜2.8mmol/L＞2.8mmol/L腹外空腹低血糖腸胃病史（+）腸胃病史（-）混合膳食低血糖三聯(lián)征無低血糖三聯(lián)征反應(yīng)性低血糖排除低血糖第二十二頁，共三十四頁。編輯課件08PARTEIGHT預(yù)防(yùfáng)和治療1低血糖的預(yù)防臨床醫(yī)生必須熟悉掌握低血糖的診斷線索，包括酗酒史、用藥史、相關(guān)疾病史等，應(yīng)加強(qiáng)合理用藥并提倡少飲酒。對(duì)于不明原因的腦功能障礙癥狀應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。反復(fù)嚴(yán)重低血糖發(fā)作且持續(xù)時(shí)間長者，可引起不可逆的腦損害，故應(yīng)及早識(shí)別、及時(shí)防治。懷疑胰島素瘤者，則應(yīng)術(shù)前定位并進(jìn)行腫瘤切除術(shù)，預(yù)后大多(dàduō)良好。第二十三頁，共三十四頁。編輯課件08PARTEIGHT預(yù)防(yùfáng)和治療2低血糖的治療緩解低血糖癥狀糾正導(dǎo)致低血糖癥的各種潛在原因?qū)τ谳p度到中度的低血糖，口服(kǒufú)糖水、含糖飲料，或進(jìn)食糖果、餅干、面包、饅頭等即可緩解。第二十四頁，共三十四頁。編輯課件08PARTEIGHT預(yù)防(yùfáng)和治療對(duì)于藥物性低血糖，應(yīng)及時(shí)停用相關(guān)藥物。重者和疑似低血糖昏迷的患者，應(yīng)及時(shí)測(cè)定毛細(xì)血管血糖，甚至無需血糖結(jié)果，及時(shí)給予50%葡萄糖液60--100ml靜脈注射，繼以5%--10%葡萄糖液靜脈滴注，必要(bìyào)時(shí)可加用氫化可的松100mg和（或）胰高血糖素0.5--1mg肌內(nèi)或靜脈注射。神志不清者，切忌喂食以避免呼吸道窒息。第二十五頁，共三十四頁。編輯課件09PARTNINE常見(chánɡjiàn)的低血糖癥1胰島素瘤是器質(zhì)性低血糖癥中最常見的原因，其中胰島β細(xì)胞腺瘤約占84%，其次(qícì)為腺癌，彌漫性胰島β細(xì)胞增生少見。胰瘤多位于胰腺內(nèi)，胰頭、胰體、胰尾分布幾率基本相等，女性發(fā)病率高于男性。手術(shù)切除腫瘤是本病的根治手段，10年遠(yuǎn)期生存率大于85%。第二十六頁，共三十四頁。編輯課件09PARTNINE常見(chánɡjiàn)的低血糖癥2胰島素自身免疫綜合征患者血中有胰島素自身抗體和反常(fǎncháng)性低血糖癥，且從未用過胰島素，多見于日本和朝鮮人，與HLAⅡ類等位基因有關(guān)。低血糖常發(fā)生在餐后3--4小時(shí)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有效。第二十七頁，共三十四頁。編輯課件09PARTNINE常見(chánɡjiàn)的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥為餐后早期（2--3小時(shí)）和后期（3--5小時(shí)）低血糖癥，也稱為食餌性低血糖癥，包括：（1）胃切除后食餌性低血糖癥：因迷走神經(jīng)功能(gōngnéng)亢進(jìn)，促使胃腸激素刺激胰島β細(xì)胞分泌過多的胰島素，從而導(dǎo)致急性低血糖癥，防治該類低血糖常采取減少富含糖類的食物、增加富含脂肪和蛋白質(zhì)的食物，甚至服用抗膽堿藥。第二十八頁，共三十四頁。編輯課件09PARTNINE常見(chánɡjiàn)的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（2）功能性食餌性低血糖癥：患者并無手術(shù)史，常有疲乏、焦慮、緊張、易激動(dòng)、軟弱、易饑餓、顫抖(chàndǒu)，與多動(dòng)強(qiáng)迫行為有關(guān)。（3）胰島增生伴低血糖癥：患者并無胰島素使用史，也無家族史，無Kir6.2和SURI突變，胰部分切除可能有效。第二十九頁，共三十四頁。編輯課件09PARTNINE常見(chánɡjiàn)的低血糖癥3反應(yīng)性低血糖癥（4）進(jìn)餐后低血糖癥：多見于肥胖合并糖尿病者，因胰島β細(xì)胞胰島素釋放(shìfàng)延遲，釋放(shìfàng)量增加，從而引起晚發(fā)性低血糖癥。改變生活方式，減輕體重，應(yīng)用藥物（α葡萄糖苷酶抑制劑、餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)劑）可緩解低血糖的發(fā)生。第三十頁，共三十四頁。編輯課件09PARTNINE常見(chánɡjiàn)的低血糖癥4藥源性低血糖癥隨著糖尿病患病率的增加，胰島素制劑和磺酰脲類促胰島素分泌劑的應(yīng)用也增多，嚴(yán)格控制高血糖不可避免地出現(xiàn)低血糖。主要見于藥物應(yīng)用劑量過大、用法不當(dāng)、攝食不足和不