二甲評(píng)審內(nèi)科科室自評(píng)

二甲評(píng)審內(nèi)科科室自評(píng)第一篇：二甲評(píng)審內(nèi)科科室自評(píng)權(quán)利。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。【】12.尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益?！綛】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。本科室符合【A】。授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書(shū)面知情同意手續(xù)。向患者、家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處臵，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。C】醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的家屬或授權(quán)委托人說(shuō)明，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并取得其書(shū)面同意。 2.相關(guān)人員熟悉并遵循上述要求。B】符合“C”，并職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！糠稀癇”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。本科室符合【B】。2.6.4保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2.6.4.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。【】1.有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。 4.醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。【B】符合“C”，并1.能盡量滿(mǎn)足患者特殊合理的需求。2.有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處處置機(jī)制。3.有主管職能部門(mén)監(jiān)督檢查。A】符合“B”，并有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與續(xù)改進(jìn)。本科室符合【B】。二、患者安全對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理?！綜】對(duì)門(mén)診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！綛】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。【A】符合“B”，并1.對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。本科室符合【B】。年齡、床號(hào)等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作?！尽坷順?biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！?B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”?！続】符合并1.各科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。本科室符合【A】。使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，主要針對(duì)、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過(guò)敏的患者等。病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。【】對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定2.至少在重癥醫(yī)學(xué)病房、、SICURICU等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！?B】符合“C”，并對(duì)急診搶救室和留觀(guān)的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。 2.職能部門(mén)對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。符合“B”，并1.正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2.若是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門(mén)）部門(mén)、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。本科室符合【B】。生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)】衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。2使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60%?！綛】符合“C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.手衛(wèi)生依從性≥70%【A】符合“B”，并手衛(wèi)生依從性≥95%。本科室符合【A】。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求?！尽?2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點(diǎn)部門(mén)外科洗手操作正確率100%B】符合“C”，并1.職能部門(mén)有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率≥90%?！続】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。本科室符合【A】。3.7.1評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊撸鲃?dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。3.7.1.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷埂嫶诧L(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。【】2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。345.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋、等。6.相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處臵及報(bào)告程序?！綛】符合“C”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！続】符合“B”，并高?；颊呷朐簳r(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥95%。本科室符合【B】。3.9.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！綜】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥10件。【B】符合“C”，并1.有指定部門(mén)統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門(mén)向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%。【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2.每百?gòu)堥_(kāi)放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。本科室符合【B】。第二篇：二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容二甲評(píng)審期間科室準(zhǔn)備內(nèi)容一、病區(qū)環(huán)境及護(hù)士禮儀：1、每個(gè)科室在檢查期間全部用醫(yī)院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不準(zhǔn)待會(huì)病房。保持每個(gè)病床單元的整潔清潔，床單被褥外無(wú)污跡，保持清潔、整齊，無(wú)雜物堆放；床頭牌齊全，姓名、診斷正確無(wú)誤；病人臥位舒適，無(wú)任何并發(fā)癥，每床只留一個(gè)陪員；病房?jī)?nèi)地面清潔干凈，無(wú)垃圾堆放，窗臺(tái)清潔干凈，無(wú)雜物堆放，窗簾清潔無(wú)污跡。2圾滿(mǎn)后隨時(shí)清潔；廁所、水房保持清潔無(wú)尿騷等臭味，無(wú)雜物擺放，便池內(nèi)無(wú)糞便堆積；病區(qū)內(nèi)所有玻璃擦的窗明幾凈，各死角地方無(wú)塵土；檢查期間清潔工不得離開(kāi)病區(qū)，隨時(shí)清掃病房、走廊、廁所。二、治療室、換藥室、房產(chǎn)要求：1、治療室無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)標(biāo)志醒目；醫(yī)療垃圾、生活垃圾分別用黃色和黑色塑料袋裝置；一次性用品用后立即毀行、消毒，具體毀形方法和消毒按照護(hù)理部以前下發(fā)的文件執(zhí)行；器械消毒灌、棉簽缸、鑷子、剪刀等清潔無(wú)污垢、無(wú)銹跡，消毒液濃度的配置和液面的高度符合標(biāo)準(zhǔn)要求。其他日常用品（霧化口含嘴、螺紋管、掃床套、抹布等）的消毒按照護(hù)理部以前的要求執(zhí)行；所有浸泡桶內(nèi)消毒液農(nóng)濃度符合要求，病人靜脈和肌肉所用藥物要現(xiàn)用現(xiàn)配，不得提前配置，配置藥物時(shí)一定要按正規(guī)操作配置（瓶蓋、安瓿消毒，鑷子取放，無(wú)菌棉簽夾取，藥物抽吸等要按標(biāo)準(zhǔn)要求操作），使用一次性針管，配置皮試等所用的溶酶在啟封后不能超過(guò)24置剪開(kāi)或剪開(kāi)的棉簽袋，取用棉簽時(shí)一定要按正規(guī)操作程序執(zhí)行；配置藥物后的針管立即毀形，不能亂放在桌面上。十項(xiàng)操作用物提前準(zhǔn)備好放置在治療室相應(yīng)柜中，以便隨即抽查。治療室柜子中絕對(duì)不能放置其他無(wú)用之物；搶救藥品數(shù)量、質(zhì)量、批號(hào)、生產(chǎn)日期符合標(biāo)準(zhǔn)要求，盒內(nèi)外包裝一致，如有批號(hào)不一致的要特意注明，絕對(duì)不能有過(guò)期、變質(zhì)藥品存放。保證搶救藥品的種類(lèi)齊全。搶救柜中清潔無(wú)塵土，藥品擺放有序。全科護(hù)理人員必須掌握每一種搶救藥品的確切劑量、作用和副作用；每科各種搶救器械要求每位護(hù)理人員能熟練操作使用。2、住院病人一覽表中等級(jí)護(hù)理標(biāo)志醒目。所有護(hù)理人員對(duì)本病區(qū)病人總數(shù)、危重病人數(shù)、一級(jí)護(hù)理病人數(shù)、二級(jí)護(hù)理病人數(shù)都要了如指掌，對(duì)每個(gè)病人要七知道（七知道：床號(hào)姓名、診斷、病情、治療原則、護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施、飲食、心理狀態(tài)），尤其護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士長(zhǎng)更要熟練掌握每個(gè)病人的七知道；檢查期間責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)所保管住院病人的健康教育（教育內(nèi)容：疾病相關(guān)知識(shí)、飲食、活動(dòng)、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防、功能鍛煉、目前所用藥物的作用和服作用等，要求病人或家屬通過(guò)復(fù)述和演示基本能掌握以上內(nèi)容）、常規(guī)護(hù)理和生活護(hù)理（保持病人的六潔三短四無(wú)）：六潔指：頭發(fā)、口腔、手、足、會(huì)陰、皮膚清潔。三短指：頭發(fā)、指甲、胡須短，四無(wú)指：無(wú)壓瘡、無(wú)和保持病區(qū)的清潔整齊，具體事務(wù)有科護(hù)士長(zhǎng)安排。3卡、危重護(hù)理記錄的書(shū)寫(xiě)，護(hù)士長(zhǎng)、辦公護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)、科室中如有危重病人必須保持無(wú)并發(fā)癥。交班報(bào)告書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的科室及時(shí)更換新本按照標(biāo)準(zhǔn)要求書(shū)寫(xiě)，各科要有醫(yī)囑提示本，沒(méi)有的科室要及時(shí)補(bǔ)上。4同；敷料、凡士林紗布等在檢查當(dāng)日必須重更新?lián)Q或消毒。換藥室的污桶必須套有黃色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用過(guò)的一次性用品擺放或儲(chǔ)存，一次性用品使用后必須按規(guī)定立即毀形消毒處理。有換藥室管理制度；產(chǎn)房、婦查室的管理基本與治療室、換藥室相同。5鞋，不戴首飾、耳環(huán)、項(xiàng)鏈、頭發(fā)前不過(guò)眉、后不過(guò)肩、遇到檢查人員彬彬有禮。檢查領(lǐng)導(dǎo)到科室檢查時(shí)要問(wèn)好，不能躲，提問(wèn)時(shí)要積極回答問(wèn)題。一個(gè)人不回答時(shí)，會(huì)答的人員積極補(bǔ)充、在崗護(hù)士要掌握崗位職責(zé)及工作流程。三、操作、理論：1、護(hù)理人員年齡在45歲以上的不在參加護(hù)理500題及“三基”知識(shí)的考試，但十項(xiàng)護(hù)理操作必須掌握。年齡≦45 歲的護(hù)理人員必須熟練掌握護(hù)理500題和“三基”知識(shí)及十項(xiàng)護(hù)理操作。理論和操作全員準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上每科重點(diǎn)抽出相應(yīng)護(hù)理人員準(zhǔn)備500題和“三基”知識(shí)及十項(xiàng)操作的考試，護(hù)士長(zhǎng)必須在內(nèi)，理論考試分算及格。十項(xiàng)操作按照護(hù)理部下發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)練習(xí)，在練習(xí)過(guò)程中要注意掌握好速度。科室重點(diǎn)抽出的考試人員，一定要認(rèn)真準(zhǔn)備，不能馬虎。考試時(shí)抽到誰(shuí)不能退托，準(zhǔn)時(shí)參加考試。2、登記本及各項(xiàng)制度：教學(xué)查房和業(yè)務(wù)查房的次數(shù)要按二甲評(píng)審的要求準(zhǔn)備，差錯(cuò)事故登記本必須按照護(hù)理部要求的內(nèi)容去登記。各科把護(hù)理部下發(fā)的各項(xiàng)制度等統(tǒng)一歸類(lèi)放置好，保持不能損壞，對(duì)醫(yī)院下發(fā)的各種文件整理歸類(lèi)不能亂放，以備檢查隨要隨取，各種記錄歸類(lèi)放置，檢查時(shí)要求拿出時(shí)再拿出來(lái)。各記錄本必須書(shū)寫(xiě)工整無(wú)涂改，封面清潔無(wú)破損，記錄次數(shù)符合要求，歸類(lèi)放置好，手術(shù)室、供應(yīng)室、急診科根據(jù)二甲評(píng)審文件中的內(nèi)容和護(hù)理質(zhì)量考核細(xì)則中的制定的手術(shù)室考核細(xì)則、供應(yīng)室考核細(xì)則、急診科考核細(xì)則內(nèi)容認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作、護(hù)理部不再另行安排工作，若出現(xiàn)問(wèn)題科室負(fù)全部責(zé)任。四、各科必須高度重視此次二甲評(píng)審問(wèn)題，按照醫(yī)院要求做好以上準(zhǔn)備工作。若果由于思想麻痹，馬虎大意，未認(rèn)真準(zhǔn)備造成失分過(guò)多，影響我院二甲評(píng)審的，將負(fù)責(zé)人或科室進(jìn)行嚴(yán)肅的處罰，并且2——3年內(nèi)不得晉升高一級(jí)職稱(chēng)。在評(píng)審期間科室護(hù)士長(zhǎng)要根據(jù)本室人員素質(zhì)安排相應(yīng)的工作：哪些人適合擔(dān)任責(zé)任護(hù)士工作，哪些人適合擔(dān)任操作項(xiàng)目，哪些人適合理論考試，分工明確。評(píng)審期間具體扣分責(zé)任到科室，科室再到個(gè)人，每扣 1分，將處罰 100.00——200.00,(理論考試80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科認(rèn)真做好準(zhǔn)備工作。第三篇：二甲評(píng)審科室需準(zhǔn)備材料科室需準(zhǔn)備材料一、第一部分第三章臨床科室建設(shè)，第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)，全部由科室準(zhǔn)備，對(duì)照各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)整理13--15年三年資料，科室所整理材料有科主任把關(guān)，把關(guān)通過(guò)后電子版上交醫(yī)務(wù)科。二、涉及到抽查病歷的條目，由科室提供需要抽查的病歷號(hào)，上報(bào)病案室，病案管理員找齊病歷通知科室取回自行整理。三、第二部分第三章醫(yī)療質(zhì)量3.1.1需要有科室每月的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控記錄，表格模板上傳到醫(yī)務(wù)科郵箱，各科自行下載整理材料。四、第二部分第三章醫(yī)療質(zhì)量四（一）手術(shù)治療管理3.4.1.2抽查3份手術(shù)病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手術(shù)病例3.4.1.4手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范，抽查近1年3份手術(shù)病例（不同科室）術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，抽查近1年3分手術(shù)病例（不同科室）手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查，腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3以上需提供病歷由外科、骨科、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)提供并整理。四（二）麻醉治療管理部分抽查的手術(shù)病例由麻醉科提供整理。《二級(jí)中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》電子版科室可從醫(yī)務(wù)科郵箱自行下載，對(duì)照整理。以上部分希望各科室認(rèn)真整理，于6月1日前完成任務(wù)，電子版上交醫(yī)務(wù)科，逾期未完成任務(wù)者，后果自負(fù)。第四篇：二甲評(píng)審醫(yī)技科室基本資料(醫(yī)技部分)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審基本資料（醫(yī)技部分）一、藥劑科《藥品管理法》、《處方管理辦法》等法規(guī)資料本。藥事管理委員會(huì)組成、活動(dòng)、工作制度及會(huì)議記錄本。藥品管理制度記錄本：包括藥品質(zhì)量管理制度、藥品采購(gòu)制度藥品貯存管理規(guī)定等。 4．藥學(xué)人員三基訓(xùn)練及繼續(xù)教育記錄本。5．藥品引入及退出制度，《藥品處方集》和《基本用藥供應(yīng)目錄》。處方點(diǎn)評(píng)記錄，干預(yù)措施與落實(shí)情況記錄本。藥物安全性監(jiān)測(cè)記錄（藥物配伍禁忌、用藥失誤、濫用藥物）抗菌素管理記錄（抗菌藥物分級(jí)管理、定期監(jiān)測(cè)和調(diào)查評(píng)價(jià)記錄、對(duì)抗菌藥物過(guò)度使用干預(yù)和改進(jìn)）9和培訓(xùn)資料、登記并通報(bào)不合理處方情況記錄。10．臨床藥師工作與管理制度，查房，會(huì)診記錄，典型病例分析報(bào)告。11．特殊藥品應(yīng)用的管理程序與制度。12．藥事應(yīng)急管理制度和預(yù)案，藥品質(zhì)量監(jiān)控工作記錄與檢驗(yàn)記錄。13．完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。二、醫(yī)學(xué)影像科1．《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線(xiàn)裝置安全和防護(hù)條例》等相關(guān)法律法規(guī)。2．放射診療許可證、大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證、醫(yī)技人員上崗合格證。3．臨床隨訪(fǎng)、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)、持續(xù)改進(jìn)記錄。副高以上職稱(chēng)醫(yī)師參加臨床科室閱片和討論記錄。放射診療和放射安全管理（放射廢物處理）制度與程序。放射事件的應(yīng)急預(yù)案。環(huán)境防護(hù)達(dá)標(biāo)情況、輻射安全許可證。89．放射防護(hù)培訓(xùn)記錄。操作人員定期健康檢查體檢記錄。設(shè)備專(zhuān)人定期保養(yǎng)、維護(hù)、檢測(cè)記錄（錄，檢修記錄）。三、檢驗(yàn)科1安全管理?xiàng)l例》等法規(guī)資料。2．對(duì)床旁檢驗(yàn)與臨床實(shí)驗(yàn)室相關(guān)項(xiàng)目常規(guī)檢驗(yàn)方法定期對(duì)比記錄。3．病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理制度、規(guī)程。4．實(shí)驗(yàn)室標(biāo)本處理消毒制度、規(guī)程。5．工作人員安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)記錄（內(nèi)容、參加人員簽名、考核等記錄）6．防止意外事故應(yīng)急預(yù)案。7．對(duì)腐蝕藥、易燃易爆物、毒性試劑專(zhuān)人保管使用制度。8．檢測(cè)系統(tǒng)（儀器設(shè)備、試劑、標(biāo)準(zhǔn)品）校準(zhǔn)程序及記錄。9．強(qiáng)制性年檢儀器設(shè)備的年檢記錄。10．對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期校準(zhǔn)記錄。11．標(biāo)本接受SOP文件及記錄。12．不合格標(biāo)本接收SOP文件及記錄（包括申請(qǐng)單、標(biāo)本量、時(shí)間）。13．門(mén)診標(biāo)本采集宣傳資料。14．生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學(xué)等室內(nèi)質(zhì)控SOP文件及質(zhì)控記錄。15．項(xiàng)目失控分析、處理記錄。16．科室負(fù)責(zé)人檢查記錄。質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄（保存3）。室間質(zhì)控不合格項(xiàng)目分析、處理程序、改進(jìn)措施（合格率及證明文件）。19錄四、病理科1.、《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》、《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)資料。2、開(kāi)展病理診斷服務(wù)項(xiàng)目的目錄。3、對(duì)不具備項(xiàng)目開(kāi)展條件而臨床有需求的部分項(xiàng)目，有外送定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)及相關(guān)記錄。4、病理質(zhì)量管理制度及記錄。5、病理組織診斷和快速診斷的規(guī)范及記錄。6、標(biāo)本保存管理的規(guī)范、標(biāo)本核對(duì)制度及執(zhí)行情況及記錄。7、檢查申請(qǐng)單相關(guān)的記錄及資料。8、病理報(bào)告及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范，具有嚴(yán)格審核制度及記錄。9、病理科是否具備相應(yīng)的保存條件。保存期限是否達(dá)標(biāo)及記錄。10、標(biāo)本的處理、環(huán)境保護(hù)及人員防護(hù)相關(guān)規(guī)定及記錄。五、輸血科1、《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試用）和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范等資料。2、輸血科為臨床提供的服務(wù)項(xiàng)目。（24小時(shí)用血的服務(wù)、成分輸血服務(wù)、治療性血液成分去除、血漿置換等服務(wù)）3、檢查輸血管理委員會(huì)會(huì)議記錄。4、輸血質(zhì)量監(jiān)測(cè)督改職責(zé)、工作制度、管理制度與規(guī)范的執(zhí)行情況記錄。5、開(kāi)展成分輸血情況情況。6、輸血前檢查項(xiàng)目齊全、審批、核對(duì)流程規(guī)范及記錄。7、急診用輸血的規(guī)定和程度及記錄。8、控制輸血感染的方案。9、血液入庫(kù)、核對(duì)、交叉配血與發(fā)出庫(kù)的技術(shù)操作規(guī)程和登記。10、血液在專(zhuān)用冰箱貯存情況及消毒，細(xì)菌培養(yǎng)記錄及執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)程。11、臨床用血申請(qǐng)、登記制度及記錄。12、履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度及記錄。13、完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理制度及記錄。六、手術(shù)室1、《醫(yī)院感染管理辦法》及衛(wèi)生部2010年《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》和建設(shè)部GB50333《醫(yī)院潔凈手術(shù)部建設(shè)技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范及資料。2、手術(shù)室的保潔工作規(guī)定及記錄。3、接臺(tái)手術(shù)之間的環(huán)境衛(wèi)生規(guī)定及記錄。4、潔凈手術(shù)部空氣消毒設(shè)備的維護(hù)、環(huán)境空氣質(zhì)量監(jiān)測(cè)記錄。5、醫(yī)療廢物及特殊感染手術(shù)術(shù)后處理規(guī)定及記錄。6、各專(zhuān)業(yè)手術(shù)工作流程與質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)情況及記錄。7、針對(duì)不同患者開(kāi)展多形式的術(shù)前訪(fǎng)視項(xiàng)目及記錄。8、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)志制度，手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。9、維護(hù)手術(shù)間無(wú)菌環(huán)境有關(guān)規(guī)定及記錄。10、各類(lèi)儀器設(shè)備的操作流程及指引。12、各類(lèi)手術(shù)配合流程及指引。13、手術(shù)室工作人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則及職業(yè)安全防護(hù)制度及執(zhí)行情況記錄。七、供應(yīng)室1、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：管理規(guī)范.清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范清洗消毒及清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒供應(yīng)中心審核驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)》和《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心質(zhì)量評(píng)價(jià)指南》等相關(guān)法規(guī)資料。2、消毒供應(yīng)室統(tǒng)一回收、集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)及記錄。3、對(duì)工作效率進(jìn)行定期統(tǒng)計(jì)與分析記錄。4、消毒供應(yīng)中心的管理組織和主管部門(mén)，人員培訓(xùn)及配備情況記錄。5錄。、消毒供應(yīng)中心建立工作計(jì)劃與總結(jié)。、消毒供應(yīng)中心崗位職責(zé)、操作規(guī)程。8、消毒隔離、質(zhì)量管理、監(jiān)測(cè)、質(zhì)量追溯，并定期分析效果及記錄。9、消毒供應(yīng)中心設(shè)備管理、器械管理規(guī)定。10、突發(fā)事件的緊急處理與預(yù)案處理程序、科室聯(lián)系制度及職業(yè)安全防護(hù)等相關(guān)制度。11、建立非懲罰性不良事件主動(dòng)報(bào)告制度。12、去污區(qū)質(zhì)量管理落實(shí)。污染物品能及時(shí)回收。污染物品回收保持密閉。13、包裝區(qū)實(shí)行組合/包裝指引和質(zhì)量要求，各類(lèi)器械包裝質(zhì)量管理的制度。；（無(wú)菌物品存放情況）。15、洗消毒監(jiān)測(cè)資料，監(jiān)測(cè)方法及結(jié)果記錄。16、滅菌監(jiān)測(cè)記錄；不合格滅菌物品記錄情況記錄。17、滅菌物品追溯與召回的制度。八、營(yíng)養(yǎng)科（總務(wù)后勤科）1《食品安全法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南（試行）》等相關(guān)法律法規(guī)資料。2、專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師及相關(guān)的專(zhuān)業(yè)人員情況記錄。3、開(kāi)展住院患者醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療工作情況記錄。4、指導(dǎo)并開(kāi)展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液配制情況及記錄。、參與腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療方案的設(shè)計(jì)情況及記錄。、開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定工作情況及記錄。7、營(yíng)養(yǎng)科的工作制度和工作人員崗位職責(zé)。8、制定“住院病人的各類(lèi)膳食的適應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原則”及執(zhí)行情況記錄。9完成本專(zhuān)業(yè)學(xué)生授課及實(shí)習(xí)帶教工作、承擔(dān)進(jìn)修帶教工作；⑶科研工作：開(kāi)展臨床營(yíng)養(yǎng)科研工作；⑷科普工作：開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)學(xué)、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)宣傳工作；⑸繼教工作：參加國(guó)家級(jí)、省市級(jí)學(xué)術(shù)活動(dòng)記錄。10、營(yíng)養(yǎng)師參與會(huì)診記錄。11、住院病人就餐率、治療膳食就餐率，患者滿(mǎn)意率等問(wèn)卷調(diào)查記錄。九、血透室1、查閱排班記錄本，人員配備符合要求。2、培訓(xùn)登記本。（在三級(jí)醫(yī)院血液透析工作經(jīng)歷或培訓(xùn)經(jīng)歷）。3、設(shè)備配置齊全，運(yùn)行情況登記本。4、制定相關(guān)規(guī)章制度，包括醫(yī)療制度、護(hù)理制度、病歷管理制度、消毒隔離制度、人員培訓(xùn)制度、水處理間制度、設(shè)備維護(hù)制度、感控制度、應(yīng)急預(yù)案制度、透析液配制室制度、復(fù)用室制度、庫(kù)房制度等。5、對(duì)于第一次開(kāi)始透析的新入患者或由其它中心轉(zhuǎn)入的患者，必須進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄并登記。6、工作人員定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物檢測(cè)記錄。7、每月對(duì)透析室空氣、物品表面和工作人員手病原微生物監(jiān)測(cè)，保留原始記錄，建立登記表。8、每日進(jìn)行有