周圍血管疾病的護(hù)理

周圍血管疾病的護(hù)理第1頁/共91頁1

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內(nèi)容提要★★★★下肢靜脈曲張血栓閉塞性脈管炎第2頁/共91頁學(xué)習(xí)目標(biāo)

1.了解周圍血管的解剖和生理概要2.熟悉下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)、輔助檢查3.掌握以上疾病的護(hù)理措施第3頁/共91頁

第一節(jié)下肢靜脈曲張患者的護(hù)理

——下肢淺靜脈因血流障礙而引起的靜脈擴(kuò)張、迂曲形成曲張狀態(tài)的一種疾病靜脈曲張多發(fā)于大隱靜脈多見于持久站立、坐立工作或重體力勞動者。第4頁/共91頁第5頁/共91頁第6頁/共91頁下肢靜脈的組成：

淺靜脈、深靜脈交通靜脈、肌靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理

靜脈系統(tǒng)占全身血量的64%--容量血管在下肢，淺靜脈占10-15%，深靜脈占85-90%第7頁/共91頁大隱靜脈:足背靜脈網(wǎng)內(nèi)側(cè)股總靜脈

無動脈伴行、無肌肉直接擠壓

小隱靜脈：足背靜脈網(wǎng)外側(cè)腘靜脈

淺靜脈下肢靜脈系統(tǒng)解剖和生理1.淺靜脈（一）下肢靜脈第8頁/共91頁2.深靜脈：

股總靜脈

髂總靜脈

下腔靜脈腘靜脈股淺靜脈股深靜脈脛前靜脈

脛后靜脈腓靜脈

解剖和生理第9頁/共91頁3.交通靜脈：

淺靜脈之間，淺深靜脈之間尤以小腿踝上交通靜脈為重要。

解剖和生理第10頁/共91頁4.小腿肌靜脈：

腓腸肌V＋比目魚肌V，直接匯入深靜脈解剖和生理第11頁/共91頁解剖和生理概要（二）下肢靜脈瓣膜下肢靜脈及交通支有許多向心單向開放的瓣膜，保證靜脈血液由下向上、由淺入深的單向流動。解剖和生理瓣膜關(guān)閉時，可忍受200mmHg以上的逆向壓力第12頁/共91頁第13頁/共91頁第14頁/共91頁

外膜：結(jié)締組織（膠原纖維、血管、神經(jīng)）等中膜：肌層---決定靜脈壁強(qiáng)弱的主要因素內(nèi)膜：內(nèi)皮細(xì)胞

下肢遠(yuǎn)側(cè)淺、深靜脈肌層較近側(cè)薄，但承受的靜脈血柱壓力卻較近側(cè)高。解剖和生理（三）下肢靜脈的靜脈壁靜脈壁第15頁/共91頁下肢靜脈血流能對抗重力向心回流原因：靜脈瓣下肢肌肉收縮形成的“肌泵作用”心臟舒張期和胸腔吸氣期的負(fù)壓作用下肢活動時，小腿肌泵每次收縮排血量60-90ml，肌組織血容量下降50%，足部靜脈壓下降60-80%第16頁/共91頁第17頁/共91頁易發(fā)人群

據(jù)統(tǒng)計約25-40%女性，20%男性皆表現(xiàn)有靜脈曲張癥狀，老師、外科醫(yī)師、護(hù)士、發(fā)型師、專柜小姐、廚師、餐廳服務(wù)員等需長時間站立的職業(yè)皆是高危險群。此外靜脈曲張和遺傳，口服避孕藥及懷孕也有關(guān)聯(lián)。第18頁/共91頁

1.先天發(fā)育異常：

靜脈瓣膜稀少或缺如，靜脈壁薄弱

2.后天致病因素：淺靜脈內(nèi)壓↑增加血柱重力的因素：致靜脈瓣膜承受過度壓力而逐漸松馳→瓣膜關(guān)閉不全

經(jīng)常循環(huán)超負(fù)荷→V擴(kuò)張→瓣膜相對關(guān)閉不全【病因】第19頁/共91頁下肢靜脈曲張最重要的原因靜脈瓣遭到破壞

靜脈曲張第20頁/共91頁【臨床表現(xiàn)】下肢酸脹、沉重、麻木（長時間站立后）體征：足部、小腿部淺靜脈隆起、迂曲、擴(kuò)張體征：足靴區(qū)皮膚萎縮、毛發(fā)脫落、瘙癢、脫屑、色素沉著，甚至踝部腫脹靴區(qū)營養(yǎng)不良第21頁/共91頁【主要并發(fā)癥】慢性潰瘍靜脈曲張第22頁/共91頁慢性小腿潰瘍第23頁/共91頁血栓性淺靜脈炎血流速度慢↓靜脈淤血↓血栓↓非感染性靜脈炎【主要并發(fā)癥】第24頁/共91頁3.曲張靜脈破裂出血【主要并發(fā)癥】第25頁/共91頁1、特殊檢查

檢查應(yīng)解決二個問題⑴靜脈瓣膜功能是否良好—大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)交通支瓣膜功能試驗(yàn)⑵深靜脈是否通暢

—深靜脈通暢試驗(yàn)【輔助檢查】

第26頁/共91頁大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)

平臥，抬高患肢↓在大腿根部扎止血帶↓病人站立，10s內(nèi)松開止血帶【意義】：靜脈迅速充盈提示靜脈瓣膜功能不全放開止血帶前，下方的靜脈在30s內(nèi)已充盈交通靜脈關(guān)閉不全第27頁/共91頁第28頁/共91頁交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(PrattTest)：平臥，抬高下肢，大腿根部

扎止血帶，然后從足趾向上至腘窩纏繞第一根繃帶，再自止血帶處向下纏繞第二根繃帶

，讓患者站立，向下解開第一根繃帶，同時向下纏繞第二根繃帶。若在2根繃帶之間出現(xiàn)曲張靜脈，提示：該處有功能不全的交通靜脈。第29頁/共91頁2.深靜脈通暢試驗(yàn)（Perthes試驗(yàn)）第30頁/共91頁深靜脈通暢試驗(yàn)是決定下肢靜脈曲張能否手術(shù)治療的關(guān)鍵；陽性者表明深靜脈不通暢，

不能做淺靜脈結(jié)扎術(shù)深靜脈不通暢屬于手術(shù)禁忌癥第31頁/共91頁

血管超聲檢查：

超聲多普勒血流儀、超聲

多普勒顯像儀

下肢靜脈造影術(shù)：

確診下肢靜脈疾病最可靠的方法

輔助檢查

（二）影像學(xué)檢查

靜脈曲張第32頁/共91頁第33頁/共91頁1、非手術(shù)治療⑴指征：①病變局限、癥狀較輕②妊娠期婦女③癥狀明顯，但手術(shù)耐受力極差者⑵方法：

①避免久站久坐、間歇性抬高患肢

②穿彈力襪

纏彈力繃帶【治療要點(diǎn)】第34頁/共91頁穿襪壓迫療法第35頁/共91頁2.硬化療法：曲張靜脈內(nèi)硬化劑注射

靜脈內(nèi)血栓形成和纖維性閉塞

適應(yīng)證：靜脈曲張輕而局限，深淺靜脈瓣膜功能良好者。第36頁/共91頁3、手術(shù)治療：根本方法指征：凡深靜脈通暢，無禁忌者方法：①高位結(jié)扎大、小隱靜脈

②隱靜脈主干及曲張靜脈剝脫③結(jié)扎功能不全的交通支目前臨床上出現(xiàn)了一些微創(chuàng)療法：射頻、激光等。

第37頁/共91頁大隱靜脈剝脫術(shù)第38頁/共91頁激光治療靜脈曲張是一項新型微創(chuàng)方法，在局麻和超聲引導(dǎo)下即可進(jìn)行。

原理：它通過一根很細(xì)的光纖直接到達(dá)大隱靜脈內(nèi)。激光熱能精確毀損血管壁，使靜脈永久地閉合，從而祛除了靜脈曲張的根本病因。

第39頁/共91頁ImagecourtesyofLowellKabnick,MD第40頁/共91頁第41頁/共91頁微創(chuàng)大隱靜脈曲張切除術(shù)前后第42頁/共91頁【護(hù)理評估】1.健康史：2.身體狀況：3.輔助檢查：4.心理社會評估：第43頁/共91頁【護(hù)理診斷】1.自我形象紊亂：與靜脈曲張、慢性潰瘍有關(guān)2.皮膚完整性受損：與皮膚營養(yǎng)障礙、并發(fā)潰瘍有關(guān)。3.知識缺乏4.活動無耐力5.潛在并發(fā)癥：濕疹、潰瘍、血栓性靜脈炎、出血、深靜脈血栓形成等靜脈曲張第44頁/共91頁【護(hù)理措施】加強(qiáng)營養(yǎng)，抬高患肢減輕腫脹，指導(dǎo)病人下床活動時要穿彈力襪或用彈力繃帶非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理靜脈曲張第45頁/共91頁【護(hù)理措施】并發(fā)潰瘍及水腫者，臥床休息，加強(qiáng)換藥，保持創(chuàng)面清潔，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素術(shù)前嚴(yán)格備皮，注意清洗肛門和會陰部4.并發(fā)癥管理非手術(shù)療法及術(shù)前護(hù)理靜脈曲張第46頁/共91頁第47頁/共91頁【護(hù)理措施】術(shù)后24～48h內(nèi)給予止痛劑，抬高患肢30°為促進(jìn)靜脈回流，指導(dǎo)并協(xié)助病人做足背部伸屈運(yùn)動，防止下肢深靜脈血栓形成術(shù)后護(hù)理靜脈曲張第48頁/共91頁【護(hù)理措施】術(shù)后將患肢用彈力繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，維持2W術(shù)后護(hù)理第49頁/共91頁正確使用彈力繃帶：

注意寬度和松緊度適宜，能以一個手指伸入纏繞的圈內(nèi)為宜包扎前排空靜脈，時間最好安排在清晨起床前從肢體遠(yuǎn)端向近心端纏繞注意觀察肢端皮膚色澤、患肢腫脹情況靜脈曲張第50頁/共91頁【護(hù)理措施】術(shù)后24～48h鼓勵病人下地行走，避免久站、久坐（鼓勵早期下床活動）及時換藥，遵醫(yī)囑使用抗生素術(shù)后護(hù)理靜脈曲張第51頁/共91頁【健康教育】避免靜脈壓增高的因素：

——

保持大便通暢；肥胖者應(yīng)有計劃減輕體重，適當(dāng)休息，抬高患肢，指導(dǎo)病人正確使用彈力繃帶或彈力襪保持適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動和戒煙，維持良好姿勢

——

指導(dǎo)行走鍛煉；避免長時間站立，坐時避免雙腿交叉過久指導(dǎo)患者足部按摩及自我觀察要點(diǎn)靜脈曲張第52頁/共91頁

下肢靜脈的解剖生理、下肢靜脈曲張的病因下肢靜脈曲張的臨床表現(xiàn)靜脈瓣膜功能檢查方法及其意義下肢靜脈曲張患者的治療及護(hù)理【小結(jié)】第53頁/共91頁思考題1．下肢靜脈曲張的主要原因是

A．心臟功能不全B．靜脈瓣膜破壞

C．下肢肌肉收縮減退

D．皮下脂肪減少E．胸腔負(fù)壓作用減低

2．確診下肢靜脈曲張最可靠的方法是

A．磁共振檢查B．靜脈造影檢查

C．深靜脈通暢實(shí)驗(yàn)

D．交通支瓣膜功能實(shí)驗(yàn)

E．大隱靜脈瓣膜功能實(shí)驗(yàn)第54頁/共91頁3.張某，52歲，作下肢靜脈瓣膜功能試驗(yàn)，先平臥，抬高患肢，待曲張靜脈淤血排空后，在大腿根部扎止血帶，患者站立后，30秒內(nèi)曲張靜脈迅速充盈，說明

A．交通支瓣膜功能不全

B．小隱靜脈瓣膜功能不全

C．深靜脈瓣膜功能不全

D．大隱靜脈瓣膜功能不全

E．血管內(nèi)膜增生

第55頁/共91頁4.下肢靜脈曲張術(shù)后早期活動是為了防止

A．患肢腫脹B．患肢僵直C.血管痙攣

D．術(shù)后復(fù)發(fā)E．深靜脈血栓形成5.王某，男，58歲，因下肢靜脈曲張行高位結(jié)扎及剝脫術(shù)后4小時，因站立排尿，小腿部傷口處突然出血不止。緊急處理方法是

A．用止血帶B．于站立位包扎

C．鉗夾結(jié)扎止血

D．指壓止血E．平臥抬高患肢，加壓包扎

第56頁/共91頁

第二節(jié)血栓閉塞性脈管炎第57頁/共91頁

血栓閉塞性脈管炎Thromboangiitisobliterans(TAO)1908年Buerger首次描述，故又稱為Buerger病TAO第58頁/共91頁【概述】

TAO是一種炎癥性、節(jié)段性和周期性發(fā)作的慢性血管閉塞性疾病好發(fā)于男性青壯年主要累及四肢中小動、靜脈，尤其是小動脈TAO第59頁/共91頁【病因】

長期吸煙潮濕及寒冷的生活環(huán)境慢性損傷和感染前列腺素和性激素失調(diào)自身免疫功能紊亂TAO第60頁/共91頁

吸煙是目前導(dǎo)致TAO最明確的原因TAO第61頁/共91頁【病理】病變呈節(jié)段性分布血管痙攣↓血管全層非化膿性炎癥↓炎癥消退，血栓機(jī)化，新生毛細(xì)血管形成，血管周圍廣泛纖維化并有側(cè)支循環(huán)形成↓A完全閉塞，肢體遠(yuǎn)端發(fā)生壞疽和潰瘍TAO第62頁/共91頁【臨床表現(xiàn)及分期】主要為肢體缺血表現(xiàn)按缺血程度，可分為三期：局部缺血期營養(yǎng)障礙期壞疽期TAO第63頁/共91頁1.局部缺血期主要是A痙攣和狹窄所致患肢麻木、發(fā)涼、皮膚溫度較低，蒼白，足背動脈或脛后動脈搏動減弱主要表現(xiàn)為間歇性跛行

——

行走一段后疼痛、休息后緩解TAO為什么會出現(xiàn)間歇性跛行？第64頁/共91頁行走↓下肢血流加速↓動脈閉塞，靜脈擴(kuò)張，但靜脈擴(kuò)張充盈的血液不足以供應(yīng)行走時所需↓下肢缺血而導(dǎo)致疼痛TAO第65頁/共91頁2.營養(yǎng)障礙期A完全閉塞，僅靠側(cè)支循環(huán)維持肢體的血供上述癥狀加重，出現(xiàn)持續(xù)性靜息痛小腿肌肉萎縮，足背動脈/脛后動脈搏動消失TAO第66頁/共91頁3.壞疽期動脈完全閉塞，側(cè)支循環(huán)不足以代償下肢血供患肢趾（指）端壞疽，可繼發(fā)感染疼痛劇烈、持續(xù)，病人不能入睡，消瘦TAO第67頁/共91頁第68頁/共91頁輔助檢查一般檢查：⑴跛行距離與時間試驗(yàn)⑵皮溫測定：雙側(cè)溫差2℃以上⑶肢體抬高試驗(yàn)﹙伯爾格征﹚特殊檢查多普勒、肢體血流圖、動脈造影等，可明確病變血管的部位、范圍、程度和側(cè)枝循環(huán)等。平臥，患肢抬高45°3min后麻木、疼痛足趾和足掌皮膚蒼白或黃臘為陽性；再坐起，下肢下垂足部潮紅或發(fā)紺者，提示有嚴(yán)重供血不足第69頁/共91頁動脈造影——可明確動脈阻塞的部位、程度、范圍及側(cè)支循環(huán)建立情況第70頁/共91頁【鑒別診斷】動脈硬化性閉塞癥糖尿病足TAO第71頁/共91頁年齡較大，多數(shù)在45歲以上全身性動脈病變：冠脈、腦動脈硬化病變常位于大、中動脈

x線檢查動脈壁有鈣化斑塊TAO動脈硬化性閉塞癥第72頁/共91頁有糖尿病史及其臨床表現(xiàn)尿糖、血糖升高TAO糖尿病足第73頁/共91頁【處理原則】TAO第74頁/共91頁處理原則非手術(shù)治療1.一般處理:嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外傷，但

不作熱療，疼痛嚴(yán)重者酌情使用止痛劑，鍛煉患肢，促使側(cè)支循環(huán)建立。2.藥物治療：血管擴(kuò)張劑、血小板解聚劑、低分子右旋糖酐、抗生素等3.高壓氧治療4.創(chuàng)面處理:預(yù)防繼發(fā)感染第75頁/共91頁手術(shù)治療【目的】：

——重建動脈血流通道，增加肢體血液供應(yīng)，改善因缺血引起的后果。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)（腘A狹窄或閉塞）動靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)（靜脈動脈化）大網(wǎng)膜延長（移植）術(shù)（廣泛動脈閉塞）血管重建術(shù)截肢術(shù)第76頁/共91頁靜脈動脈化動脈移植物靜脈第77頁/共91頁大網(wǎng)膜延長術(shù)第78頁/共91頁血管重建術(shù)第79頁/共91頁截肢術(shù)第80頁/共91頁【護(hù)理診斷】疼痛：與肢體缺血、血管痙攣有關(guān)。焦慮：與疼痛、肢端壞死有關(guān)。行走障礙：與患肢缺血、疼痛有關(guān)。皮膚完整性受損：與缺血、組織壞死有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染、肢端壞疽。第81頁/共91頁（一）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備（二）術(shù)后護(hù)理

1、體位與活動靜脈疾病術(shù)后抬高患肢30°，動脈—患肢平放靜脈血管重建手術(shù)后：制動1周，動脈---2周堅持做踝關(guān)節(jié)活動【護(hù)理措施】第82頁/共91頁【護(hù)理措施】

2、術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理（1）切口感染觀察血壓、脈搏、體溫、