吸入性肺炎的診治

吸入性肺炎的診治第1頁(yè)/共20頁(yè)吸入性肺炎流行病學(xué)15%到23%的CAP是AP病死率可達(dá)所有因老年肺炎而造成死亡病例的近1/3是神經(jīng)疾病性吞咽困難最常見(jiàn)的致死原因老年人發(fā)病率高敬老院中AP比例高值得引起老齡化社會(huì)的關(guān)注MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第2頁(yè)/共20頁(yè)吸入性肺炎概念

吸入性肺炎（AspirationPneumonia，AP）是指口咽部分泌物或胃內(nèi)容物被吸入下呼吸道后所導(dǎo)致的肺部炎癥第3頁(yè)/共20頁(yè)吸入性肺炎(AP)分類吸入性(化學(xué)性)肺炎AspirationPneumonitis(Mendelson’s綜合征)吸入無(wú)菌胃腸內(nèi)容物導(dǎo)致肺臟化學(xué)性損傷吸入性(感染性)肺炎AspirationPneumonia吸入口咽部定植有致病原導(dǎo)致肺部感染其他吸入綜合癥肺膿腫外源性類脂性肺炎慢性間質(zhì)纖維化偶發(fā)分枝桿菌(M.fortuitum)肺炎MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第4頁(yè)/共20頁(yè)上呼吸道解剖及常見(jiàn)定植菌草綠色鏈球菌化膿性鏈球菌肺炎鏈球菌葡萄球菌(包括金葡菌)微球菌屬奈瑟球菌屬卡他莫拉菌嗜血桿菌屬乳酸桿菌屬棒狀桿菌屬專性厭氧菌念珠菌屬蝶竇咽鼓管口下鼻甲扁桃體會(huì)厭軟骨環(huán)狀軟骨咽鼓管園枕軟腭/懸雍垂JohansonWG,DeverLL.Chpt119,Fishman’sPulmonarydiseaseandDisorders.1998,pp1884第5頁(yè)/共20頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)疾患腦血管疾病、顱神經(jīng)病變、巴金森氏病、老年癡呆、意識(shí)障礙等長(zhǎng)期臥床口腔疾患人工假牙、口腔干燥、口腔腫瘤胃食管疾病食管憩室、食管運(yùn)動(dòng)功能障礙、食管腫瘤、胃食管返流、胃切除術(shù)后醫(yī)源性因素鎮(zhèn)靜劑或安眠藥的過(guò)量使用、引起口干的藥物使用、不適當(dāng)?shù)谋秋暪艿膽?yīng)用等易導(dǎo)致吸入性肺炎的基礎(chǔ)疾病第6頁(yè)/共20頁(yè)吸入性肺炎當(dāng)前的誤區(qū)“不知道吸入性肺炎很常見(jiàn)”不能鑒別吸入性化學(xué)性肺炎和吸入性細(xì)菌性肺炎傾向于認(rèn)為所有誤吸的肺部并發(fā)癥都是感染性的無(wú)法識(shí)別吸入性感染性肺炎的病原譜誤解必須目睹誤吸才能建立診斷后4條引自MarikPE.NEnglJMed,2001,344:665-671第7頁(yè)/共20頁(yè)誤吸是指液體、異物、口咽分泌物或胃內(nèi)容物被吸入到呼吸道的過(guò)程老年人在睡眠或意識(shí)障礙時(shí)也可能發(fā)生口咽分泌物的隱性誤吸正常人在睡眠中有45％的可能發(fā)生誤吸有意識(shí)障礙的患者在睡眠中有70％的可能發(fā)生誤吸誤吸第8頁(yè)/共20頁(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收容所老年重癥吸入性肺炎病原菌調(diào)查AliA.El-Solhetal.AmJRespirCritCareMedVol167.pp1650–1654,2003病原菌比例(%)第9頁(yè)/共20頁(yè)吸入性（化學(xué)性）肺炎的治療皮質(zhì)激素可減輕肺侵潤(rùn)但延長(zhǎng)住院時(shí)間易于并發(fā)革蘭陰性菌感染不推薦用第10頁(yè)/共20頁(yè)吸入性(感染性)肺炎的治療青霉素和克林霉素不適于治療AP建議用新喹諾酮（如：莫西沙星）和哌拉西林等廣譜抗生素MierL,DreyfussD,DarchyB,etal.IspenicillinGanadequateinitialtreatmentforaspirationpneumonia?Aprospectiveevaluationusingaprotectedspecimenbrushandquantitativecultures.IntensiveCareMed1993;19:279-84第11頁(yè)/共20頁(yè)吸入性感染性肺炎的治療嚴(yán)重病例：抗厭氧和需氧菌的廣譜方案按社區(qū)和院內(nèi)感染指南治療青霉素和克林霉素耐厭氧比例增加新喹諾酮(莫西沙星）敏感性較高，可考慮用第12頁(yè)/共20頁(yè)抗生素對(duì)550株臨床厭氧菌的體外敏感性％克林霉素亞胺培南莫西沙星甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦放線菌屬9010010040100吉氏擬桿菌8010010010085脆弱擬桿菌84.695.396.910093.8卵形擬桿菌8010093.3100100多形擬桿菌77.51009510085單形擬桿菌45959010085普通擬桿菌76.610093.310083.3產(chǎn)氣莢膜梭狀芽孢桿菌85.7100100100100梭狀芽胞桿菌78.394.810010089.1梭形桿菌屬701008010090消化鏈球菌屬90100100100100普雷沃菌屬100100100100100EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016第13頁(yè)/共20頁(yè)抗生素對(duì)350株臨床兼性厭氧菌的

體外敏感性％環(huán)丙沙星莫西沙星加替沙星左旋氧氟沙星哌拉西林/他唑巴坦糞腸球菌7090806590弗勞地枸櫞酸桿菌90909010080產(chǎn)氣腸桿菌9010010010080陰溝腸桿菌10010010010070大腸桿菌10010010010090催產(chǎn)克雷白桿菌10010010010090肺炎克雷伯桿菌10010010010090摩根(氏)菌10010090100100奇異變形桿菌10010010010090EdmistonCE,etal.AntimicrobAgenChemother,2004,48:1012–1016第14頁(yè)/共20頁(yè)新氟喹諾酮類藥物－莫西沙星對(duì)常見(jiàn)：G+球菌

G-桿菌均有效厭氧菌耐藥率低對(duì)非典型致病菌也有很好的療效第15頁(yè)/共20頁(yè)MAP研究概述一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)非盲研究

比較莫西沙星與氨芐西林/舒巴坦治療肺膿腫和/或吸入性肺炎的療效和安全性莫西沙星組

莫西沙星400mg靜脈，每天一次6天后可轉(zhuǎn)為莫西沙星400mg口服，每天一次氨芐西林/舒巴坦組

氨芐西林2g/舒巴坦1g靜脈，每天三次

6天后可轉(zhuǎn)為氨芐西林/舒巴坦750mg，

口服每天兩次BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第16頁(yè)/共20頁(yè)MAP研究臨床治愈率比較（療效評(píng)估人群）莫西沙星組（%）氨芐西林/舒巴坦組（%）療效評(píng)估人群68(17/25)62(16/26)吸入性肺炎56(9/16)53(9/17)肺膿腫88(7/8)80(4/5)吸入性肺炎+肺膿腫100(1/1)75(3/4)BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第17頁(yè)/共20頁(yè)MAP研究結(jié)果總體吸入性肺炎肺膿腫吸入性肺炎合并肺膿腫BAY12-8039/10381(MAP)Meeting,10November,2004,Elberfeld第18頁(yè)/共20頁(yè)拜復(fù)樂(lè)治療吸入性肺炎概況：由于患者的誤吸導(dǎo)致的肺部感染，可分為明確誤吸和存在誤吸因素兩種可能；有明確誤吸的患者多為昏迷時(shí)吸入口腔分泌物；還有更重要的一類可能存在誤