昆醫(yī)大臨床麻醉學見習指導11術中輸液治療

見習11術中輸液治療一．目的要求：1．了解術中輸液治療的重要性2．熟悉術中輸液的適應證及注意事項3．掌握臨床輸液治療的程序4．熟悉常用液體的成份及血漿代用品的使用。二．見習學時：3學時三．見習方法：1．觀摩術中輸液的操作2．通過討論復習、提高有關輸液治療的理論知識。3．結合病例進行分析，制定術中輸液方案。四．見習內容(—體液的組成和分布成人男性體液量約占體重60％(細胞內液占40％，細胞外液占20％；成人女性約占體重55％(細胞內液占35％，細胞外液占20％。細胞外液中血漿占5％，組織間液15％。新生兒體液占體重約80％，從嬰兒至成人體液所占比例逐漸減少，14歲以后與成人相仿。體液的主要成分是水和電解質，細胞內液最主要的陽離子是k+和Mg2+，主要的陰離子為HpO42-和蛋白質；細胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要陰離子是CL-.HCO3-和蛋白質。細胞內液和細胞外液的滲透濃度都約為280mOsm/L。機體主要通過神經(jīng)—內分泌系統(tǒng)、并以腎臟為調節(jié)的效應器官來維持體液的平衡，保持內環(huán)境穩(wěn)定。體液平衡失調時可表現(xiàn)為容量失調，濃度失調或成分失調。容量失調指細胞外液量改變，致缺水或水過多；濃度失調指細胞外液滲透壓的改變。(二體液代謝失衡水和鈉關系非常密切，故缺水和失鈉往往同時存在，但缺水和失鈉的程度受各種不同的原因有所差異，水和鈉既可按比例喪失，也可缺水多于缺鈉或缺水少于缺鈉。臨床上常分為：1．等滲性缺水水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍，細胞外液滲透壓保持正常，細胞內液的量一般無變化。常見于外科病人，如大量嘔吐，腸瘺等液體的喪失，腹腔內感染，腸梗阻、燒傷等體液的喪失。2．低滲性缺水水和鈉同時喪失，但缺水少于失鈉，細胞外液呈低滲狀態(tài)，常見于胃腸道消化液持續(xù)喪失如反復嘔吐、胃腸道長期引流、慢性腸梗阻，大創(chuàng)面慢性滲液，腎排出水和鈉過多。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水分為三度。(1輕度缺鈉病人口渴不明顯，尿Na+減少，血清Na+在135mm01/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0.5g。(2中度缺鈉病人疲乏、頭暈視力模糊、惡心、嘔吐，脈細速、血壓下降。尿量少，尿中幾乎不含Na+和CL-，血清Na+減至130mmol/L以下，每公斤體重缺氯化鈉0.5—0.75g。(3中度缺鈉：血清鈉在120mmol/L以下，病人神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可昏迷，常發(fā)生休克。每公斤體重缺鈉0.75—1.25g。3．高滲性缺水水和鈉同時缺失，但缺水多于失鈉，細胞外液呈高滲狀態(tài)。缺水嚴重時，細胞外液滲透壓增高、細胞內液移向細胞外間隙，導致細胞內、外液均減少。根據(jù)臨床癥狀輕重、高滲性缺水分為三度。(1輕度缺水病人除口渴外，無其他癥狀，缺水量為體重的2％—4％。(2中度缺水病人極度口渴，眼窩凹陷，乏力煩躁，缺水量為體重的4％—6％。(3重度缺水除上述癥狀外，出現(xiàn)譫妄、昏迷等腦功能障礙，缺水量超過體重的6％。4．水過多指機體入水量超過排水量，又稱水中毒或稀釋性低血鈉，由于水在體內蓄積導致水中毒，此時細胞外液量增多，血鈉濃度降低，滲透壓下降。急性水中毒發(fā)病急，由于腦細胞腫脹和腦組織水腫造成顱內壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀。(三麻醉前及手術期間病人體液的改變1．麻醉前病人體液的改變應包括：(1疾病本身是否存在急、慢性脫水，如嘔吐、腹瀉、高熱、利尿、長期禁食等。(2術前存在的體液失衡，是否己得到糾正，包括術前急性失血。(3擇期手術病人，麻醉前禁飲、禁食體液的丟失量，一般接近于急性脫水狀態(tài)。成人可按0.7—0.8ml/(kg.h計算，小兒按1.5—2ml/(k9.h計算。2．麻醉、手術期間病人體液的改變(1生理性因素一般情況下，如腎功能保持正常，尿量與隱性失水量與非麻醉、手術時無大差異，排尿及隱性失水可按2—3m1/kg/h計算。(2麻醉因素麻醉期間病人處于靜息狀態(tài)，組織間液增加。一般情況下麻醉藥的擴血管作用，有利于組織間液流入血管內，使血漿量增加；麻醉偏淺交感神經(jīng)興奮則血漿量減少。麻醉藥常通過內分泌系統(tǒng)對水、電解質產(chǎn)生間接效應，導致體液變化。(3手術因素*手術創(chuàng)傷由于應激反應引起局部組織水腫，同時形成“第三間隙液”。較大的腹腔內手術，手術部位被隔離的細胞外液可達1000—1500ml，致功能細胞外液量減少。*開放傷口的水分蒸發(fā)一般手術野均有水分蒸發(fā)，開放的胸、腹腔，其蒸發(fā)的水分量相當于0.8—1.2m1／kg／h。*滲出腹腔內手術平均喪失50-100ml。*過度通氣病人自主呼吸時由呼吸道喪失水分不多，但氣管插管后水分直接由肺排出，則水分喪失增加。*體溫升高體表散熱增加，水分丟失也增加。*出血必然伴有血容量及功能性細胞外液的減少。(四麻醉、手術期間的輸液麻醉手術期間的輸液，一方面滿足病人正常的代謝需要，另一方面是為了補充手術創(chuàng)傷所致的失血、體液額外喪失和轉移。要根據(jù)病人和手術的具體情況決定，可按“缺什么，補什么”，“缺多少，補多少的原則計劃輸液。一般情況下麻醉開始時為了補充禁飲禁食和尚需補充的疾病所致的丟失量，以及麻醉藥的作用，輸液量較多，在心肺功能允許的前提下成人最多可達20-30ml／kg／h在維持階段則減至3-4ml／kg／h。對手術創(chuàng)傷引起的功能性細胞外液喪失的補充，依據(jù)手術部位而異。腦及手，足手術約為2-5ml／kg／h，上腹腔及胸腔手術l0-15ml／kg／h，其他部位可按5-10ml／kg／h補充。對補液量估算量較大者最好先按5ml／kg／h給予，再根據(jù)CVP酌情補給。失血量>15ml／kg的不貧血成人，不輸血時應以相當于部分失血量3-4倍的平衡鹽溶液及適量血漿代用品補充之。最好全用白蛋白溶液或血漿代用品補充。一般認為，術前嚴重脫水失水量達體量8％以上應輸注液體80ml／kg；中度脫水失水量占體重6％，應輸液60ml／kg；輕度失水量約占體重4％，應輸液40ml／kg，對脫水的糾正均應分階段進行。(五輸液的途徑1．周圍靜脈：常用的有上肢靜脈，下肢靜脈、頸外靜脈和頭皮靜脈，以上肢靜脈作為輸液途徑為最合理，尤其在下腔靜脈被阻斷或急救復蘇時。2．中心靜脈：常采用頸內靜脈，鎖骨下靜脈和股靜脈，除用于輸液外，還可用以測量中心靜脈壓，如用于快速輸血，輸液以及作為高能營養(yǎng)劑的輸液途徑明顯優(yōu)于周圍靜脈。(六麻醉、手術期間輸液的監(jiān)測注意利用、觀察各種生理學指標，不斷調整輸液治療方案：常用的有：1．臨床表現(xiàn)如皮膚彈性，眼窩凹陷，有無組織水腫和發(fā)熱等。2．血壓，心率。3．中心靜脈壓(CVP和肺毛細血管楔壓(PAWP。4．尿量，尿比重。5．血細胞比容(Hct、血紅蛋白(Hb。6．血K+、Ng+、CL-、Ca2+、Mg2+測定。7．滲透濃度監(jiān)測。(七輸液的程序和注意事項1．制定輸液治療方案包括輸入量、液體種類、輸入速度。(附：術中液體需要量=基礎需要量+術前額外丟失量2．選擇靜脈穿刺，能滿足液體和血液輸注要求，并盡可能不影響麻醉、手術操作。注意無菌操作，管道無空氣。3．根據(jù)病情和監(jiān)測參數(shù)隨時調整輸注速度和液體種類。在快速輸注時要密切監(jiān)護心臟負荷能力。4．需要加入其他藥物混合輸注時，要考慮藥物間的相互作用，并重視藥物對靜脈、心臟的不良作用。5．經(jīng)常檢查穿刺針是否正確處于血管中。(八常用的輸液劑1．晶體液為等滲液，主要用于補充水分，供應熱量。①0.9％氯化鈉注射液(生理鹽水②復方氯化鈉溶液(林格氏液③復方乳酸氯化鈉液(乳酸林格液④5％葡萄糖氯化鈉溶液⑤5％葡萄糖溶液2．膠體液主要用于提高膠體滲透壓，擴充血容量①血漿提高膠體滲透壓，新鮮冰凍血漿(FFP可補充凝血因子②白蛋白配制成5％濃度輸注③右旋糖酐中分子右旋糖酐，平均分子量為70，000，為6％溶液；低分子右旋糖酐，分子量為40，000，為6％或10％溶液，除擴充血容量外，常用于改善微循環(huán)。④羥乙基淀粉(706代血漿、賀斯⑤琥珀明膠(血定安Gelofusine⑥尿聯(lián)明膠(血代Haemaccel有效成分為血脈素思考題：1．