冠脈導(dǎo)絲-課件

指引導(dǎo)絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預(yù)防指引導(dǎo)絲規(guī)范操作冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作冠脈導(dǎo)絲

頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯PCI指引導(dǎo)絲作為介入治療的最基本平臺,在整個PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI成功的關(guān)鍵之一。冠脈導(dǎo)絲頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯PCI指5冠脈導(dǎo)絲

支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力扭控性:從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力(目標是1:1傳導(dǎo))觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位5冠脈導(dǎo)絲支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力6冠脈導(dǎo)絲核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類型護套涂層支撐力/柔順性操控性跟蹤性/柔順性支撐力/操控性跟蹤性/頭端硬度/觸覺反饋/操控性跟蹤性/光滑性跟蹤性/可視性/光滑性操控性/可視性/柔順性6冠脈導(dǎo)絲核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類型護套涂層支撐力左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)冠脈導(dǎo)絲左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)冠脈導(dǎo)絲左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時操縱導(dǎo)絲前進與后退？

進出距離控制在1-2cm可以控制導(dǎo)絲進出的距離冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進與后退，而不是由右手指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉(zhuǎn)？可以掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)的度數(shù)?30?力臂增大冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使冠脈導(dǎo)絲熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能根據(jù)病變類型/解剖特點/介入方案選擇導(dǎo)絲熟悉你習慣使用的導(dǎo)絲根據(jù)病變特點/解剖特征塑形冠脈導(dǎo)絲熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能仔細讀片

血管走行路徑

標志物“激流險灘”選擇合適的投照體位

功夫在詩外！冠脈導(dǎo)絲仔細讀片冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢！！頭端來回轉(zhuǎn)動保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導(dǎo)絲走行保持觸覺反饋，無阻力感導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢！！冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶冠脈導(dǎo)絲美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標準約45％的病例在PCI后立即造影可見冠狀動脈夾層1.王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧;2.楊毅寧等,臨床心血管病雜志,2006-2,22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標準術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率冠脈導(dǎo)絲美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標準約45冠脈導(dǎo)絲NHLBIClassificationSystemforCoronaryArteryDissections分型特點血管造影示意圖急性閉塞發(fā)生率(%)A管腔內(nèi)有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內(nèi)膜片10D螺旋形造影劑充盈缺損30E內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F引起遠端血流障礙或血管完全閉塞69冠脈導(dǎo)絲NHLBIClassificationSysteI.邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II.中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV.假腔型在冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張III.無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%冠脈導(dǎo)絲I.邊緣型II.中心型IV.假腔型III.無通道型5輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術(shù)和死亡風險增加5-10倍，被認為是有意義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長夾層（長度>10mm）和導(dǎo)致殘余狹窄>50%的夾層增加缺血并發(fā)癥的危險即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導(dǎo)致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時需要行IVUS檢查冠脈導(dǎo)絲輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病變是1個月前心肌梗死罪犯病變;左旋支(LCX)局限病變，處于轉(zhuǎn)折處;右冠狀動脈(RCA)兩處局限嚴重狹窄冠脈導(dǎo)絲患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES冠脈導(dǎo)絲采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES冠脈導(dǎo)絲Stablizersupersoft導(dǎo)絲到達病變處通過困難，造影顯示LCX閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60°，半徑約5mm)，導(dǎo)絲到達病變遠端，頭端打彎冠脈導(dǎo)絲Stablizersupersoft導(dǎo)絲到達病變處通過困采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠端在血管真腔內(nèi)FinalResult冠脈導(dǎo)絲采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠端在血男性，61歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄冠脈導(dǎo)絲男性，61歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄冠Whisper，2.0mmBalloonLCX遠端不顯影冠脈導(dǎo)絲Whisper，2.0mmBalloonLCX遠端不顯影導(dǎo)絲遠端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一較大彎曲(約45°，半徑約6-7mm)通過夾層進入LCX遠端真腔冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲遠端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+疏水涂層疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+親水涂層超滑導(dǎo)絲聚合物護套外層+親水涂層Fielder,WhisperBMWUniversalII(Hybrid)Runthrough,Rinato,IntuitionIntuition冠脈導(dǎo)絲親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲Fiel聚合物護套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護套導(dǎo)絲（超滑導(dǎo)絲）易到達血管遠端，但也容易進入內(nèi)膜下，造成夾層冠脈導(dǎo)絲聚合物護套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！硬導(dǎo)絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管壁CTO病變，導(dǎo)絲易進入內(nèi)膜下造成夾層冠脈導(dǎo)絲軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑導(dǎo)絲，例如Whisper，PT，Pilot等系列考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導(dǎo)絲避開夾層近端入口塑形角度建議在60°以上，甚至接近90°如果不能確認夾層形成特點：快速旋轉(zhuǎn)、緩慢推進，適時后退調(diào)整冠脈導(dǎo)絲夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑冠脈導(dǎo)絲低壓力球囊再擴張抵壓力、較長時間球囊再擴張（<4atm，2-3min），閉合撕裂內(nèi)膜；近年已較少使用冠脈支架最好的措施緊急CABG無法置入支架，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是多支冠脈病變發(fā)生嚴重內(nèi)膜撕裂冠脈導(dǎo)絲低壓力球囊再擴張抵壓力、較長時間球囊再擴張（<冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲球囊封堵心包穿刺術(shù)覆膜支架封堵分支血管冠脈導(dǎo)絲球囊封堵導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血冠脈導(dǎo)絲回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血冠脈導(dǎo)絲右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀冠脈導(dǎo)絲右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀冠脈導(dǎo)絲6FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，頭部出現(xiàn)明顯彎曲冠脈導(dǎo)絲6FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)不能確認導(dǎo)絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋轉(zhuǎn)緩慢退出后發(fā)現(xiàn)頭端導(dǎo)絲斷裂冠脈導(dǎo)絲不能確認導(dǎo)絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋Miracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過閉塞段，不能確認是否進入真腔；斷裂導(dǎo)絲頭端進入右冠分支血管冠脈導(dǎo)絲Miracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過不同體位造影，確認M6進入夾層冠脈導(dǎo)絲不同體位造影，確認M6進入夾層冠脈導(dǎo)絲M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留冠脈導(dǎo)絲M6撤出閉塞段，局部造影劑無外漏和殘留冠脈導(dǎo)絲重新進入M6，+M3x1，仍不能找到真腔冠脈導(dǎo)絲重新進入M6，+M3x1，仍不能找到真腔冠脈導(dǎo)絲更換AL1.0，M6仍不能通過閉塞段到達遠端血管真腔冠脈導(dǎo)絲更換AL1.0，M6仍不能通過閉塞段到達遠端血管真腔冠脈導(dǎo)保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導(dǎo)管，回抽第二次時將斷裂的導(dǎo)絲殘端吸入到指引導(dǎo)管內(nèi)冠脈導(dǎo)絲保持M6，深插AL，50ml注射器用力回抽指引導(dǎo)管，回抽第二保持注射器負壓，一同撤出GC及M6冠脈導(dǎo)絲保持注射器負壓，一同撤出GC及M6冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲如果斷裂的導(dǎo)絲頭端能夠隨血流移動時，可采用深插指引導(dǎo)管并負壓回吸的方法將其吸出如果斷裂的導(dǎo)絲殘端嵌頓在堅硬的閉塞段無法取出，可不做特殊處理，如果開通了閉塞支可用支架將導(dǎo)絲擠壓到血管壁上冠脈導(dǎo)絲如果斷裂的導(dǎo)絲頭端能夠隨血流移動時，可采用深插指引導(dǎo)導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶男性，41歲，1個月前在當?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予以溶栓治療，目前仍有活動中胸部不適感覺左冠狀動脈大致正常，RCAII段有一嚴重狹窄，遠端未顯影冠脈導(dǎo)絲男性，41歲，1個月前在當?shù)蒯t(yī)院診斷急性下壁心肌梗死，予6FJR4.0，Runthrough，2.5mm×15mmBalloonStent冠脈導(dǎo)絲6FJR4.0，Runthrough，2.5mm×1將導(dǎo)絲調(diào)整至PDA并進行球囊擴張冠脈導(dǎo)絲將導(dǎo)絲調(diào)整至PDA并進行球囊擴張冠脈導(dǎo)絲深插指引導(dǎo)管，GC和GW一起甩出冠狀動脈外PDA閉塞，使用Workhorse塑形在PDA開口后指向血管下側(cè)冠脈導(dǎo)絲深插指引導(dǎo)管，GC和GW一起甩出冠狀動脈外PDA閉塞，使回撤球囊，推注對比劑顯示指引導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)Finalresult冠脈導(dǎo)絲回撤球囊，推注對比劑顯示指引導(dǎo)絲在血管真腔內(nèi)Finalre規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）超滑導(dǎo)絲不易操控，慎用！指引導(dǎo)絲通過病變后應(yīng)確認在真腔對冠狀動脈病變的充分認識與評估,對各種導(dǎo)引導(dǎo)絲結(jié)構(gòu)特性的精確掌握、靈活運用是保障冠狀動脈介入治療成功的關(guān)鍵。冠脈導(dǎo)絲規(guī)范、耐心、精確操作（雙手，使用扭控器）冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲規(guī)范操作與并發(fā)癥的處理及預(yù)防指引導(dǎo)絲規(guī)范操作冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作冠脈導(dǎo)絲

頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯PCI指引導(dǎo)絲作為介入治療的最基本平臺,在整個PCI過程中起著舉足輕重的作用。正確選用導(dǎo)引導(dǎo)絲是PCI成功的關(guān)鍵之一。冠脈導(dǎo)絲頭端近段推送桿核芯錐體護套涂層核芯PCI指62冠脈導(dǎo)絲

支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力扭控性:從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭矩的能力(目標是1:1傳導(dǎo))觸覺反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對物體性狀的反饋可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位5冠脈導(dǎo)絲支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力63冠脈導(dǎo)絲核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類型護套涂層支撐力/柔順性操控性跟蹤性/柔順性支撐力/操控性跟蹤性/頭端硬度/觸覺反饋/操控性跟蹤性/光滑性跟蹤性/可視性/光滑性操控性/可視性/柔順性6冠脈導(dǎo)絲核芯直徑核芯錐體核芯材質(zhì)頭端類型護套涂層支撐力左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)冠脈導(dǎo)絲左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指引導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲的進出距離右手大拇指和食指捏住旋鈕，操控導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)速度和度數(shù)冠脈導(dǎo)絲左手小指、無名指和中指與大魚際握住Y接頭；大拇指和食指捏住指指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進與后退，而不是由右手在旋轉(zhuǎn)的同時操縱導(dǎo)絲前進與后退？

進出距離控制在1-2cm可以控制導(dǎo)絲進出的距離冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的操作為什么要左手控制導(dǎo)絲的前進與后退，而不是由右手指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使用右手的大拇指和食指搓轉(zhuǎn)？可以掌控導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)的度數(shù)?30?力臂增大冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的操作為什么建議使用旋鈕（torquer），而不是使冠脈導(dǎo)絲熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能根據(jù)病變類型/解剖特點/介入方案選擇導(dǎo)絲熟悉你習慣使用的導(dǎo)絲根據(jù)病變特點/解剖特征塑形冠脈導(dǎo)絲熟悉導(dǎo)絲的分類/結(jié)構(gòu)/功能仔細讀片

血管走行路徑

標志物“激流險灘”選擇合適的投照體位

功夫在詩外！冠脈導(dǎo)絲仔細讀片冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢??！頭端來回轉(zhuǎn)動保持頭端在塑形狀態(tài)看清楚導(dǎo)絲走行保持觸覺反饋，無阻力感導(dǎo)絲操作的基本技巧（三）慢??！冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作指引導(dǎo)絲并發(fā)癥的預(yù)防及處理冠脈導(dǎo)絲指引導(dǎo)絲的規(guī)范操作導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶冠脈導(dǎo)絲美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標準約45％的病例在PCI后立即造影可見冠狀動脈夾層1.王海昌等,冠狀動脈介入治療并發(fā)癥處理操作技巧;2.楊毅寧等,臨床心血管病雜志,2006-2,22(2)45%31%38%NHLBI225%60%不同研究方法和診斷標準術(shù)中冠脈夾層發(fā)生率冠脈導(dǎo)絲美國國立心肺血液病研究所(NHLBI)診斷標準約45冠脈導(dǎo)絲NHLBIClassificationSystemforCoronaryArteryDissections分型特點血管造影示意圖急性閉塞發(fā)生率(%)A管腔內(nèi)有X線可透區(qū)，少量或無造影劑滯留0B雙腔（管）樣改變，少量或無造影劑滯留3C管腔外有造影劑滯留，或見撕裂的內(nèi)膜片10D螺旋形造影劑充盈缺損30E內(nèi)膜撕裂伴持續(xù)的造影劑充盈缺損9F引起遠端血流障礙或血管完全閉塞69冠脈導(dǎo)絲NHLBIClassificationSysteI.邊緣型夾層平面位于正常血管段與偏心斑塊的交界處II.中心型發(fā)生在同心性或偏心性斑塊裂隙的下層IV.假腔型在冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連，假腔擴張致真腔受壓，斑塊下外膜擴張III.無通道型由于重度鈣化，夾層入口通道不能被觀察到，僅能經(jīng)注射造影劑后才顯示夾層存在51%26%6%17%冠脈導(dǎo)絲I.邊緣型II.中心型IV.假腔型III.無通道型5輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺血征象或癥狀C型可伴有嚴重的癥狀和體征，并使急性心肌梗死、再次急診冠脈旁路搭橋術(shù)和死亡風險增加5-10倍，被認為是有意義的冠脈夾層需要馬上處理重度夾層有缺血征象或癥狀的C型D至F型其他指征長夾層（長度>10mm）和導(dǎo)致殘余狹窄>50%的夾層增加缺血并發(fā)癥的危險即使沒有血流障礙也是置入支架的合理指征假腔型夾層IVUS分型IV型，冠狀動脈內(nèi)腔與夾層之間無交通相連導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生的主要原因之一。假腔一旦形成，真腔可能受壓阻塞。中膜暴露血小板凝聚，血小板形成導(dǎo)致急性閉塞發(fā)生需要馬上處理E、F型也有可能是血栓導(dǎo)致，冠脈造影不易從形態(tài)上與血栓形成所鑒別，必要時需要行IVUS檢查冠脈導(dǎo)絲輕度夾層A、B型極少導(dǎo)致缺血并發(fā)癥可不予處理中度夾層無明顯缺患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2w3支血管病變，合并糖尿病左前降支中段(LAD-D)分叉病變是1個月前心肌梗死罪犯病變;左旋支(LCX)局限病變，處于轉(zhuǎn)折處;右冠狀動脈(RCA)兩處局限嚴重狹窄冠脈導(dǎo)絲患者女性，58歲，廣泛前壁心肌梗死1個月，再發(fā)心絞痛2采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES冠脈導(dǎo)絲采用Cullotte技術(shù)，置入2枚DES冠脈導(dǎo)絲Stablizersupersoft導(dǎo)絲到達病變處通過困難，造影顯示LCX閉塞換用workhorse，頭端塑形一小彎(約60°，半徑約5mm)，導(dǎo)絲到達病變遠端，頭端打彎冠脈導(dǎo)絲Stablizersupersoft導(dǎo)絲到達病變處通過困采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠端在血管真腔內(nèi)FinalResult冠脈導(dǎo)絲采用LV氏方法（回撤球囊同時注射對比劑），證實導(dǎo)絲遠端在血男性，61歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄冠脈導(dǎo)絲男性，61歲，LCX多處嚴重狹窄病變，中間支近端嚴重狹窄冠Whisper，2.0mmBalloonLCX遠端不顯影冠脈導(dǎo)絲Whisper，2.0mmBalloonLCX遠端不顯影導(dǎo)絲遠端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一較大彎曲(約45°，半徑約6-7mm)通過夾層進入LCX遠端真腔冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲遠端不在血管真腔內(nèi)，夾層形成Workhorse導(dǎo)絲塑形一親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+疏水涂層疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲彈簧圈外層+親水涂層超滑導(dǎo)絲聚合物護套外層+親水涂層Fielder,WhisperBMWUniversalII(Hybrid)Runthrough,Rinato,IntuitionIntuition冠脈導(dǎo)絲親水導(dǎo)絲疏水纏繞型導(dǎo)絲疏水導(dǎo)絲親水纏繞型導(dǎo)絲超滑導(dǎo)絲Fiel聚合物護套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂層疏水涂層吸引水分子形成光滑的“凝膠狀”表面抵制水分子形成“蠟狀”表面易發(fā)脹斷裂耐久更潤滑觸覺反饋好跟蹤性好操控性好聚合物護套導(dǎo)絲（超滑導(dǎo)絲）易到達血管遠端，但也容易進入內(nèi)膜下，造成夾層冠脈導(dǎo)絲聚合物護套多聚物材質(zhì)，遇水分子形成超滑的“果凍狀”表面親水涂軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！硬導(dǎo)絲通過鈣化、扭曲病變時損傷、刺破血管壁CTO病變，導(dǎo)絲易進入內(nèi)膜下造成夾層冠脈導(dǎo)絲軟導(dǎo)絲反復(fù)粗暴操作也可能產(chǎn)生夾層！冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑導(dǎo)絲，例如Whisper，PT，Pilot等系列考慮夾層形成后的形態(tài)，塑形并操作指引導(dǎo)絲避開夾層近端入口塑形角度建議在60°以上，甚至接近90°如果不能確認夾層形成特點：快速旋轉(zhuǎn)、緩慢推進，適時后退調(diào)整冠脈導(dǎo)絲夾層處理應(yīng)選用頭端柔軟，操控性好的導(dǎo)絲，避免使用超滑冠脈導(dǎo)絲低壓力球囊再擴張抵壓力、較長時間球囊再擴張（<4atm，2-3min），閉合撕裂內(nèi)膜；近年已較少使用冠脈支架最好的措施緊急CABG無法置入支架，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，尤其是多支冠脈病變發(fā)生嚴重內(nèi)膜撕裂冠脈導(dǎo)絲低壓力球囊再擴張抵壓力、較長時間球囊再擴張（<冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲冠脈導(dǎo)絲球囊封堵心包穿刺術(shù)覆膜支架封堵分支血管冠脈導(dǎo)絲球囊封堵導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶出冠脈冠脈導(dǎo)絲導(dǎo)絲進入夾層，致急性閉塞導(dǎo)絲穿孔、血管破裂導(dǎo)絲斷裂導(dǎo)絲不慎帶回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血冠脈導(dǎo)絲回旋支中段閉塞，OM開口狹窄左冠給右冠逆向供血冠脈導(dǎo)絲右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀冠脈導(dǎo)絲右冠中段CTO，斷端呈鼠尾狀冠脈導(dǎo)絲6FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲，頭部出現(xiàn)明顯彎曲冠脈導(dǎo)絲6FJR4.0，PT2MS不能通過閉塞段用力推送并持續(xù)不能確認導(dǎo)絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋轉(zhuǎn)緩慢退出后發(fā)現(xiàn)頭端導(dǎo)絲斷裂冠脈導(dǎo)絲不能確認導(dǎo)絲是否到達遠端血管真腔回撤PT2MS困難，左右旋Miracle6,1.5x20mmBalloon支撐通過閉塞段，不能確認是否進入真腔；斷裂導(dǎo)絲頭端進入右冠分支血管冠脈導(dǎo)絲Miracle6,1