肝病的三種降酶法和一大臨證要點(diǎn)

肝病的三種降酶法和一大臨證要點(diǎn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶是一種常見的酶，主要存在于肝細(xì)胞中，能準(zhǔn)確反饋細(xì)胞受損程度。在病毒性肝炎等病中，肝細(xì)胞受損后發(fā)生壞死，細(xì)胞膜通透性提高，大量谷丙轉(zhuǎn)氨酶釋放入血，導(dǎo)致血清檢測(cè)時(shí)該指標(biāo)升高。血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶是反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞功能的一項(xiàng)重要生化指標(biāo)。劉獻(xiàn)琳教授是山東中醫(yī)藥大學(xué)原金匱教研室主任，中醫(yī)內(nèi)科教研室副主任，山東省中醫(yī)院內(nèi)科副主任。其所創(chuàng)肝病降酶治法將病毒性肝炎的血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高歸納為濕熱蘊(yùn)毒、肝郁化熱、肝陰不足三種常見證型，辨證立法，組方遣藥。濕熱蘊(yùn)毒證治法濕邪重濁黏滯，濕熱互結(jié)，氤氯化毒，尤怡云：“毒者，邪氣蘊(yùn)蓄不解之謂”。濕熱蘊(yùn)毒證多伴有黃疸，臨床癥見身目俱黃，小便色黃，胸脘痞悶，腹脹納呆，惡心或嘔吐，脅部不適或脹痛，惡寒發(fā)熱，脈弦滑或弦數(shù)，舌質(zhì)紅苔黃膩。此證又分三型：濕熱俱盛者，清熱與利濕并重，遵《內(nèi)經(jīng)》“間者并行”之法；熱重于濕者，則以苦寒清熱為主，淡滲利濕為輔；濕重于熱者，則遵《金匱》“隨其所得而攻之”治法，以淡滲利濕為主，苦寒清熱為輔，濕去熱孤。無獨(dú)有偶，知名中醫(yī)肝病學(xué)家尹常健教授將降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶的常用治法歸納為清利法、活血法、疏達(dá)法、芳化法、酸甘化陰法五法，“熱當(dāng)清之，濕當(dāng)利之，濕熱相合，清利并用之”，并特別強(qiáng)調(diào)了清利法。尹常健指出清利法與活血法是降酶治法中應(yīng)用機(jī)會(huì)最多、頻率最高、療效也最為確切的兩法。清熱利濕并重法，治療方藥以茵陳蒿湯合四苓散為基本方。劉獻(xiàn)琳指出茵陳用量宜重，一般30~60克。大黃的用量，視情況而定，以大便微利為度，使病人每日大便2~3次為宜。清熱利濕法以苦寒清熱為主，淡滲利濕為輔。重用黃連、黃苓、黃柏、梔子、板藍(lán)根、白花蛇舌草、龍膽草、馬齒莧、虎杖等，配合適量的淡滲藥物，選方如梔子大黃湯、大黃硝石湯、茵陳蒿湯等。劉獻(xiàn)琳指出茵陳蒿湯與梔子大黃湯作用相類似，前者大黃二兩，有茵陳，后者大黃一兩，且有枳實(shí)、豆豉，可知利濕通便退黃，茵陳蒿湯優(yōu)；和胃除煩，梔子大黃湯勝，二者病位重點(diǎn)，一在腹部（腸），一在心下（胃），臨證當(dāng)細(xì)分?！督饏T要略?黃疸病脈證并治第十五》載：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯?！睆堉倬爸谎圆窈鷾醋骷?xì)分。劉獻(xiàn)琳指出除主癥外，有潮熱便秘者，宜用大柴胡湯加茵陳；大便不干者，用小柴胡湯加芍藥、茵陳，不僅利濕退黃，也降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平。黃疸必傷血，《張氏醫(yī)通?黃疸》載：“以諸黃雖多濕熱，然經(jīng)脈久病，不無瘀血阻滯也。”針對(duì)乙肝表面抗原陽性，血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，多屬毒熱蘊(yùn)結(jié)血分，劉獻(xiàn)琳自擬經(jīng)驗(yàn)方虎杖散，清肝涼血解毒。方用虎杖1克，蜂房60克，紫草1克，龍膽草1克，豨薟草1克，僵蠶40克，檳榔1克，蟬蛻1克，共為細(xì)面，每服9克，每日3次，溫開水送下。肝硬化兼有瘀血的患者，選方當(dāng)歸芍藥散、下瘀血湯。周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》載：“黃之為色，血與水和雜而然也。”氣血水同病是病毒性肝炎常見的病機(jī)特點(diǎn)，其因于濕熱，病著則在瘀血，針對(duì)慢性病毒性肝炎后期，肝大或肝脾腫大，病機(jī)屬血瘀水停的患者，劉獻(xiàn)琳組方水紅花子湯以活血化瘀，利水消積，則血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。方用水紅花子10克，馬鞭草30克，干漆炭5克，三棱10克，莪術(shù)10克，瓦楞子24克，雞內(nèi)金10克，山藥24克，大棗5枚，水煎服。利濕清熱法以淡滲利濕為主，苦寒清熱為輔?！督饏T要略心典》載：“無形之邪，入結(jié)于臟，必有所據(jù)。水血痰食，皆邪藪也。如渴者，水與熱得，而熱結(jié)在水，故與豬苓湯利其水，而熱亦除。”濕熱蘊(yùn)毒，攻其所據(jù)，濕去則熱孤，方中苦寒清熱之藥味宜少，用量亦適當(dāng)減少，淡滲利濕藥用量需加重，茯苓、澤瀉、玉米須、豬苓、車前子、白茅根等均可應(yīng)用，劉獻(xiàn)琳化裁四苓散，方用茯苓、茯苓皮各30克，白術(shù)、蒼術(shù)各10克，澤瀉18克，豬苓15克，玉米須30克，車前子18克（包煎），水煎服。劉獻(xiàn)琳指出葉天士治療濕病分三焦論治，但濕郁三焦，升降失司，重點(diǎn)在于脾胃，吳鞠通的五個(gè)加減正氣散，即是從葉案套出，一方而分為五，而主藥藿、樸、陳、苓不變，其方藥組成仍不離三焦分治之旨。臨證應(yīng)該祛濕主要原則，淡滲利濕、苦寒清熱，配合其他分消走泄的方法。肝郁化熱證治法無黃疸型肝炎以肝郁脾虛者多見，治則疏肝健脾，以逍遙散、柴胡疏肝散、小柴胡湯為基本方加減治療。肝郁化火，肝郁化熱證多見于急性無黃疸型或慢性肝炎活動(dòng)期，以清泄肝熱為法，在參芪逍遙散、一貫煎方劑中加入龍膽草、秦艽、梔子、虎杖、黃苓等。劉獻(xiàn)琳弟子陶漢華教授指出，肝郁脾虛證當(dāng)辨明肝郁、脾虛二者孰輕孰重，脾虛甚者，重用黃芪、黨參、白術(shù)等益氣補(bǔ)虛之品，其中黨參、黃芪用量多為25~30克；肝區(qū)痛甚者，可加丹參、紅花、延胡索、川楝子等理氣活血之品，選用成方金鈴子散、越鞠丸等加減；熱入血分，加用丹皮、赤芍等涼血散血之品，選方犀角地黃湯而不用犀角，以生地黃30克，赤、白芍各10克，丹皮15克，合入方劑之中，或與二至丸合方，以清熱涼血。肝陰不足證治法肝陰不足或氣陰雙虧是病毒性肝炎血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的常見證型，多見于慢性肝炎活動(dòng)期，治宜養(yǎng)陰柔肝，或氣陰雙補(bǔ)，選方如四物湯、一貫煎等加減化裁。五味子味酸性溫，柔肝益陰，滋腎經(jīng)不足之水，斂肺氣耗散之金，劉獻(xiàn)琳常在方劑外配合五味子粉，每次3~6克，每日2~3次，滋陰柔肝補(bǔ)虛，能夠很好的降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶。劉獻(xiàn)琳提出“臟腑立體網(wǎng)絡(luò)式關(guān)系”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，認(rèn)為葉天士提出的“全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性”的論述最能反映肝為主病臟的立體網(wǎng)絡(luò)式聯(lián)系。病毒性肝炎、肝硬化腹水見陰虛者，劉獻(xiàn)琳倡導(dǎo)“潤(rùn)肺優(yōu)于滋腎”，肺為水之上源，肺之清肅有權(quán)，則通調(diào)水道功能加強(qiáng)，且金能生水制木，肺旺則腎水盛，肝氣平，每用沙參30克、麥冬15克養(yǎng)肺陰，從根本上療肝降酶。劉獻(xiàn)琳自擬強(qiáng)肝丸補(bǔ)脾益氣，調(diào)肝解郁，清熱利濕針對(duì)氣陰兩虛，肝郁脾虛，濕熱未凈，復(fù)雜病機(jī)的慢性病毒性肝炎，方劑組成：當(dāng)歸10~15克，白芍10~15克，丹參15~30克，郁金15~30克，黃芪15~30克，黨參10~15克，澤瀉10~15克，黃精10~15克，山楂10~12克，陳曲10~12克，山藥10~15克，生地黃10~15克，板藍(lán)根10~15克，秦艽10~12克，茵陳10~30克，甘草6~10克，水煎服，或共為細(xì)面，水泛為丸，每次9克，早晚飯前用白開水送服；6~8周為1療程；停藥1周再進(jìn)行第2療程。方中黃芪、黨參、黃精、山藥健脾益氣；當(dāng)歸、白芍、丹參柔肝養(yǎng)血；生地黃滋陰補(bǔ)虛；板藍(lán)根、秦艽、茵陳清熱解毒祛濕；神曲、山楂消食和胃；甘草調(diào)和諸藥。濕熱得去，氣陰得補(bǔ)，則血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平自然恢復(fù)正常。肝病慎用攻破《臨證指南醫(yī)案》載：“肝為剛臟，非柔潤(rùn)不能調(diào)和。”肝體柔性剛，用藥宜以濡養(yǎng)為主，濫用攻破之劑，則傷肝體而伐肝性，劉獻(xiàn)琳針對(duì)肝系疾病的治療強(qiáng)調(diào)“慎用攻破”，并指出針對(duì)病毒性肝炎，如治以攻破逐瘀，磨積軟堅(jiān)，在主觀上雖欲使其質(zhì)軟體縮，病愈體復(fù)，但往往不僅不能達(dá)到預(yù)期的效果，反而會(huì)損害肝臟。治療病毒性肝炎等肝病應(yīng)以調(diào)養(yǎng)為主，葉天士《臨證指南醫(yī)案》言：“王道無