婦科護理病歷的書寫

關(guān)于婦科護理病歷的書寫第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日一、護理評估（一）病史采集（二）病史內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、月經(jīng)史5、婚姻史、既往史、個人史、家族史婦科護理病歷第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日婦產(chǎn)科常見主訴1、陰道流血2、外陰瘙癢3、白帶異常4、閉經(jīng)5、下腹痛6、下腹包塊7、不孕婦科護理病歷第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日月經(jīng)周期的表示方法生育史的表示方法

月經(jīng)期初潮年齡——————絕經(jīng)年齡月經(jīng)周期足月產(chǎn)、早產(chǎn)、流產(chǎn)及現(xiàn)存子女?dāng)?shù)足-早-流-存孕2產(chǎn)1婦科護理病歷第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日（三）生理評估內(nèi)容1、全身檢查2、腹部檢查3、盆腔檢查外陰檢查陰道窺器檢查直腸-腹部檢查雙合診、三合診婦科護理病歷第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日雙合診：檢查者一手食指和中指涂擦潤滑劑后伸入陰道內(nèi)，另一手放在腹部配合檢查。三合診：將雙合診的中指退出，進入直腸，即一手食指在陰道內(nèi)，中指在直腸內(nèi)，另一手在腹部配合。第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日

雙合診婦科護理病歷第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日三合診婦科護理病歷第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日

婦科檢查婦科護理病歷第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日婦科護理病歷第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日

記錄外陰：發(fā)育、陰毛分布、婚產(chǎn)類型、有無異常；陰道：是否通常、粘膜、分泌物量、性狀、氣味子宮頸：大小、硬度、有無糜爛、裂傷、細肉、囊腫、接觸性出血、舉痛等。子宮：位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛等附件：有無塊狀物、增厚、壓痛等婦科護理病歷第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日1.初診格式：×科、×年×月×日主訴:現(xiàn)病史既往史、個人史、家庭史等（要求簡要記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史或其他有意義的病史）體格檢查：（主要記錄陽性體征及有意義的陰性體征）實驗室檢查結(jié)果特殊檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：（1）（2）醫(yī)師簽字婦科護理病歷第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日2.復(fù)診格式：×科、×年×月×日病史：（1）上次診治后的情況（2）上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：（主要記錄陽性體征變化和新陽性體征發(fā)現(xiàn)）實驗室檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：（診斷無改變者，不必再寫診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫診斷。）處理與建議：（1）（2）醫(yī)師簽名：×××

婦科護理病歷第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日（四）心理社會評估1、病人對健康問題和醫(yī)院環(huán)境的感知2、病人對疾病的反應(yīng)3、病人的精神心理狀態(tài)婦科護理病歷第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日二、護理診斷（NorthAmericanNursingDiagnosesAssociationNANDA）現(xiàn)存的護理診斷潛在的護理診斷婦科護理病歷第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日三、預(yù)期目標(biāo)長期目標(biāo)（遠期目標(biāo)）：數(shù)月、數(shù)周達到的目標(biāo)短期目標(biāo)（近期目標(biāo)）：1周、1天或更短的時間內(nèi)婦科護理病歷第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日四、護理措施1、依賴性護理措施2、協(xié)作性護理措施3、獨立性護理措施婦科護理病歷第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日五、護理評價

1、停止

2、修訂

3、排除

4、增加婦科護理病歷第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日婦科常用的特殊檢查1、白帶鏡檢方法：用窺陰器或濕棉簽取陰道分泌物作涂片，立即在顯微鏡下檢查滴蟲、霉菌與淋球菌。目的：將白帶涂于玻片上，革蘭氏染色后鏡檢，查陰道致病菌及陰道清潔度。婦科護理病歷第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日2、宮頸刮片方法：用刮板沿宮頸糜爛面及宮頸管口內(nèi)刮一周，輕涂于破片上，須薄而均勻，放入固定液中，經(jīng)巴氏染色，查瘤細胞。目的：是發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌的重要方法，適用于門診常規(guī)檢查或防癌普查。

婦科護理病歷第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日3、宮頸活體組織檢查

在鱗柱狀上皮交界處取材，一般宜作多點活檢，即在3、6、9、12點處取材。婦科護理病歷第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日4、診斷性刮宮及分段刮宮

方法：以1：1000新潔爾滅液消毒外陰，碘酒和酒精消毒陰道與宮頸，用子宮探針測定宮腔的深度，然后用小刮匙沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有秩序地刮除全部內(nèi)膜，刮出物均送病檢。婦科護理病歷第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日5、卵巢功能檢查

⑴基礎(chǔ)體溫方法：早晨醒后用口表測體溫，記錄并繪成基礎(chǔ)體溫曲線圖，以了解卵巢功能，有無排卵、排卵日期及卵巢黃體功能。一般連續(xù)測三個月以上。婦科護理病歷第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑵宮頸粘液檢查目的：對診斷不孕癥、早孕、閉經(jīng)及功能性子宮出血等方面有一定應(yīng)用價值。婦科護理病歷第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑶子宮內(nèi)膜檢查

方法：于經(jīng)前1～3天或行經(jīng)初12小時內(nèi)取內(nèi)膜，送病檢。意義：如病檢結(jié)果為分泌期子宮內(nèi)膜說明有排卵，增殖期宮內(nèi)膜則無排卵。婦科護理病歷第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日⑷陰道脫落細胞檢查（陰道涂片）

由陰道側(cè)壁取材涂片、固定、巴氏染色雌激素輕度影：鏡檢角化細胞＜20％。中度影響：鏡檢角化細胞20～60％。高度影響：鏡檢角化細胞＞60％。

婦科護理病歷第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日6、探測宮腔

術(shù)前準(zhǔn)備同前，將子宮探針徐徐進入宮腔至宮底，以了解宮腔深度、宮腔內(nèi)壁光滑與否，以及鑒別卵巢腫塊與子宮肌瘤。婦科護理病歷第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日7、陰道后穹窿穿刺術(shù)目的：可協(xié)助了解子宮直腸陷凹積液性質(zhì)，如血液或膿液，以診斷宮外孕、盆腔膿腫等。婦科護理病歷第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日8、超聲檢查

1、目的子宮大小、形態(tài)。診斷子宮病變。了解胎心、胎動。能迅速有效地進行早孕、葡萄胎、死胎等的診斷和鑒別診斷。測量胎頭雙頂徑、股骨長等指標(biāo)，了解胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，胎盤功能及位置、結(jié)構(gòu)異常，診斷胎兒畸形等。婦科護理病歷第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日對盆腔腫塊的診斷，B超具有不可取締的作用，除能反映腫塊大小、形態(tài)、囊實性及與周圍臟器位置關(guān)系，進行診斷和鑒別診斷外，一定程度上還可進行病理診斷。婦科護理病歷第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日探測宮內(nèi)節(jié)育器了解其位置，排除異常。進行卵泡發(fā)育的監(jiān)測、穿刺取卵。宮腔手術(shù)監(jiān)視指引，在定位吸胚、取絨毛、人工流產(chǎn)、清宮術(shù)、節(jié)育器異位的取器術(shù)及羊膜腔、胎兒臍帶穿刺等手術(shù)中，具有十分重要的應(yīng)用價值。婦科護理病歷第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日9、宮腔鏡檢查目的：觀察宮腔與頸管內(nèi)病變，必要時取活檢診斷與治療。婦科護理病歷第三十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日10、陰道鏡檢查陰道鏡可將子宮頸陰道部粘膜放大10～40倍，可觀察到肉眼看不到的子宮頸表皮層較微小的病變，發(fā)現(xiàn)子宮頸部與癌有關(guān)的異型上皮、異型血管及早期癌變的部位，以便準(zhǔn)確地選擇可疑部位作活檢，以提高陽性檢出率，是診斷早期宮頸癌的有效輔助診斷方法。婦科護理病歷第三十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日11、