病案質(zhì)量缺陷管理細(xì)則

1.首頁(yè)空白，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷2.門（急）診診斷填寫錯(cuò)誤或漏填3.出院診斷錯(cuò)誤或出院主要診斷有原則性錯(cuò)誤、漏項(xiàng)，

4.主次診斷選擇錯(cuò)誤5.出院次要診斷中有重要遺漏或錯(cuò)誤6.出院診斷不確切7.出院診斷名稱填寫不全或主次錯(cuò)位8.診斷未按照國(guó)際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）進(jìn)行正確分類9.診斷符合情況未按實(shí)際情況填寫10.入.出院情況填寫錯(cuò)誤或漏填11.有病理報(bào)告，主要病理診斷未填寫或填寫不全12.藥物過(guò)敏空白或填寫有錯(cuò)誤13.血型填寫錯(cuò)誤，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）

15.血型填寫漏填16.搶救次數(shù)，搶救成功次數(shù)未按實(shí)際情況填寫

17.麻醉方式填寫錯(cuò)誤或漏填

18.切口愈合填寫錯(cuò)誤或漏填19.手術(shù)操作名稱填錯(cuò)20.手術(shù)操作名稱漏填21.手術(shù)時(shí)間填寫錯(cuò)誤或漏填22.基本項(xiàng)目空白或填寫不全或填錯(cuò)23.任何一處出現(xiàn)涂改24.醫(yī)院感染錯(cuò)填或未填25.損傷和中毒的外部原因錯(cuò)填或未填26.首頁(yè)缺主治醫(yī)師簽名或住院醫(yī)師代替主治醫(yī)師簽名27.首頁(yè)無(wú)科主任.主（副）主任醫(yī)師簽名或代簽.模仿簽字28.實(shí)施臨床路徑填寫錯(cuò)誤或漏填29.使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑填寫錯(cuò)誤或漏填30.住院期間是否相關(guān)知情告知填寫錯(cuò)誤或漏填31.是否為疑難危重癥病例填寫錯(cuò)誤或漏填32.入住重癥監(jiān)護(hù)病房填寫錯(cuò)誤或漏填33.是否辨證使用中成藥填寫錯(cuò)誤或漏填34.辨證施護(hù)填寫錯(cuò)誤或漏填35.使用中醫(yī)診療設(shè)備填寫錯(cuò)誤或漏填36.使用中醫(yī)診療技術(shù)填寫錯(cuò)誤或漏填37.死亡患者尸檢填寫錯(cuò)誤或漏填38.妊娠梅毒篩查漏填

39.妊娠出血漏填40.出血量漏填41.新生兒疾病篩查漏填42.病案質(zhì)量填寫錯(cuò)誤或漏填43.首頁(yè)無(wú)質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士簽名或代簽、模仿簽字44.離院方式填寫錯(cuò)誤或漏填45.抗菌藥物使用情況填寫錯(cuò)誤或漏填46.輸液反應(yīng)填寫錯(cuò)誤或漏填47.住院有無(wú)跌倒或墜床及傷害程度填寫錯(cuò)誤或漏填48.跌倒或墜床原因填寫錯(cuò)誤或漏填49.醫(yī)療付費(fèi)方式填寫錯(cuò)誤或漏填50.健康卡號(hào)漏填51.身份證號(hào)漏填52.首頁(yè)患者一般情況空白或填寫不全53.入院途徑填寫錯(cuò)誤或漏填54.治療類別填寫錯(cuò)誤或漏填55.入院.出院科別、病房漏填56.實(shí)際住院天數(shù)填寫錯(cuò)誤57.轉(zhuǎn)科科別填寫錯(cuò)誤或漏填二.入 1.無(wú)入院記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷2.入院病歷書(shū)寫未在

3.由實(shí)習(xí)醫(yī)師、見(jiàn)習(xí)醫(yī)師代替住院醫(yī)師書(shū)寫入院記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）

4.入院記錄一般項(xiàng)目填錯(cuò)或不全5.缺主訴，主訴超過(guò)

6.主訴描述錯(cuò)誤或欠準(zhǔn)確或與現(xiàn)病史不符7.現(xiàn)病史陳述者未填或無(wú)完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者8.病史中主要疾病發(fā)生、發(fā)展變化過(guò)程描述不清或起病時(shí)間與主

9.發(fā)病后院外檢查診治情況記述不詳細(xì)10.缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄以及與鑒別診斷有11.既往史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要欠缺12.個(gè)人史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺

13.婚育史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠14.家族史中缺任何一項(xiàng)或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠15.兒童患者缺嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史16.中醫(yī)望聞切診，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）17.無(wú)體格檢查或遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體

19.無(wú)?？茩z查或?qū)？茩z查記錄內(nèi)容有缺欠

20.入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善抄寫不準(zhǔn)確21.缺入院初步診斷或診斷不全；或缺中醫(yī)病名、證候診斷22.有補(bǔ)充診斷而未進(jìn)行補(bǔ)充23.入院初步診斷有更改而無(wú)修正診斷或修正診斷錯(cuò)誤24.入院初步診斷、修正診斷書(shū)寫不全或修正診斷無(wú)簽名及日期，

25.入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏

26.無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師未按規(guī)定書(shū)寫入院記錄（乙級(jí)病歷▲）

27.入院記錄無(wú)書(shū)寫醫(yī)師簽名

三.病 1、未能在規(guī)定時(shí)間（8

2.未能在規(guī)定時(shí)間（6

3.首次病程記錄缺病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計(jì)劃，或中醫(yī)辨病辨 證依據(jù)之一者項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）4.首次病程記錄中診斷依據(jù)，鑒別診斷和診療計(jì)劃或中醫(yī)辨證辨病依據(jù)記錄內(nèi) 容有缺陷小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）6.首次病程記錄書(shū)寫不符合規(guī)范7.診療計(jì)劃不全面，不具體

8.病情穩(wěn)定患者未能再規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)完成病程記錄9.重要病情變化、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近

11.病程記錄中無(wú)理法方藥，無(wú)舌脈體現(xiàn)12.病程記錄中中成藥未辨證使用13.病程記錄與入院記錄內(nèi)容不一致14.病程記錄中對(duì)病情變化缺分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn)15.重要的治療措施未記錄或記錄不全16.病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析

15.缺重要輔助檢查記錄或?qū)z查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見(jiàn)或檢查不當(dāng)

17.重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善18.未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明19.抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》或醫(yī)院文件20.治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇不合適21.修改診斷時(shí)，未記錄修改理由22.補(bǔ)充診斷不及時(shí)或未記錄補(bǔ)充理由23.病危、病重病人、疑難病人缺主（副主）任醫(yī)師或科主任查房

24.病危患者病情變化未按要求隨時(shí)記錄，每天至少一次25.病重患者每

26.搶救記錄缺標(biāo)題27.搶救病人缺搶救記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷

29.死亡當(dāng)日無(wú)病程記錄或搶救記錄30.死亡病人缺死亡病例討論記錄

32.病程記錄缺主管醫(yī)師簽名及上級(jí)醫(yī)師審簽33.主管醫(yī)師變更時(shí)，缺交（接）班記錄或交（接）班記錄34.交（接）班記錄未按規(guī)定書(shū)寫35.轉(zhuǎn)科病人

36.轉(zhuǎn)科或接收記錄未按規(guī)定書(shū)寫37.缺階段小結(jié)38.階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫39.缺會(huì)診病人會(huì)診記錄（會(huì)診單）40.會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫41.會(huì)診意見(jiàn)未記錄在病程錄中或無(wú)理由不執(zhí)行會(huì)診意見(jiàn)42.輸血病人無(wú)輸血同意書(shū)或無(wú)簽字，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）

43.輸血病人病程錄中無(wú)輸血記錄或輸血品種記錄錯(cuò)誤44.輸血病人病程錄中輸血記錄中輸血量記錄錯(cuò)誤

47.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物申請(qǐng)單填寫不全

49.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物未在病程錄中進(jìn)行記錄50.特殊檢查、特殊治療、特殊藥物記錄不規(guī)范或內(nèi)容不完整51.自動(dòng)出院、放棄治療、放棄搶救者病程錄中缺記錄

52.未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽字

54.出院前

55.缺法定傳染病的疫情報(bào)告記錄四.手

1.手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)2.病情較重的患者或難度較大的手術(shù)（中、大）無(wú)術(shù)前討論

3.術(shù)前討論缺參加人員姓名、職稱

5.00/項(xiàng)

4.術(shù)前討論記錄內(nèi)容不詳或不具體7.手術(shù)同意書(shū)不完善（一般項(xiàng)目、內(nèi)容或簽名）8.缺術(shù)前一天主管醫(yī)師查看病人的病程記錄9.符合手術(shù)審批制度的患者，缺手術(shù)審批單10.手術(shù)審批計(jì)劃填寫不全或不及時(shí)11.缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄12.缺術(shù)前麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠13.缺術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人的記錄或記錄有缺欠14.缺麻醉記錄單，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷15.麻醉記錄描述不清、缺項(xiàng)或記錄內(nèi)容錯(cuò)誤16.缺手術(shù)記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷17.手術(shù)記錄描述不清、缺項(xiàng)18.缺手術(shù)安全核查記錄單19.有手術(shù)安全核查記錄單，缺手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師或巡回護(hù)士

22.手術(shù)記錄非手術(shù)者書(shū)寫或第一助手書(shū)寫缺手術(shù)者簽名23.術(shù)后首次病程記錄未按規(guī)定書(shū)寫或無(wú)術(shù)后首次病程記錄24.缺術(shù)后連續(xù)三天病程記錄

25.缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄26.無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）五.上

1.上級(jí)醫(yī)師首次查房缺：需補(bǔ)充的病史和體征.診斷和診斷依據(jù)、2.入院一周內(nèi)無(wú)（副）主任醫(yī)師以上的醫(yī)師常規(guī)查房記錄（視病

3.上級(jí)醫(yī)師常規(guī)檢查無(wú)病情分析或欠缺.無(wú)診療意見(jiàn)或有誤，無(wú)中 4.上級(jí)醫(yī)師常規(guī)查房意見(jiàn)記錄不規(guī)范或不全（患者病情、診斷、 5.查房記錄順序顛倒（應(yīng)先為主治醫(yī)師→后高級(jí)職稱）6.未寫明上級(jí)醫(yī)師查房醫(yī)囑或診療計(jì)劃未執(zhí)行的原因7.對(duì)診斷困難、疑難、療效不佳的病例，缺（副）主任醫(yī)師以上

8.確診困難或療效不佳病例缺疑難病例討論9.專業(yè)組、主任（教授）首次查房，缺主治醫(yī)師審閱并簽名10.專業(yè)組、主任（教授）查房記錄缺本人審閱及簽名11.教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展六.出 1.出院病人無(wú)出院記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷2.死亡病人無(wú)死亡記錄，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷

3.死亡病人無(wú)死亡證明書(shū)4.住院未超過(guò)

5.產(chǎn)科無(wú)嬰兒出院記錄、無(wú)新生兒腳印取樣及性別錯(cuò)誤，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）

6.出院或死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全7.出院記錄中無(wú)中醫(yī)病名證候診斷8.出院記錄缺醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師審簽9.出院記錄由無(wú)證醫(yī)師書(shū)寫，且有簽名而有證醫(yī)師未審簽10.出院記錄由無(wú)證醫(yī)師書(shū)寫，但未簽名而有證醫(yī)師直接簽名11.缺入院主訴12.缺入院時(shí)主要癥狀或陽(yáng)性體征或重要的陰性體征13.缺入院診斷14.缺與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果15.缺主要診療經(jīng)過(guò)（檢查、診斷、治療、病情變化情況）16.治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品名稱或名稱寫錯(cuò)、無(wú)用藥劑量、

17.缺治療效果及病情轉(zhuǎn)歸18.缺出院時(shí)病人的癥狀、體征或輔助檢查報(bào)告結(jié)果記錄19.缺出院診斷20.出院診斷填寫錯(cuò)誤或與病案首頁(yè)出院診斷不符21.出院診斷與入院診斷不吻合

22.缺出院醫(yī)囑23.出院醫(yī)囑中，缺出院指導(dǎo)24.出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)

25.出院或死亡記錄未在患者出院或死亡后

26.死亡記錄中死亡時(shí)間未具體到分或與醫(yī)囑體溫單不符七.輔 1.無(wú)住院期間對(duì)診斷治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告，單項(xiàng)否決

2.凡做病理檢查者缺病理報(bào)告3.住院超過(guò)

4.病歷中已記錄某項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單5.檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單基本信息填寫不全或錯(cuò)誤6.檢驗(yàn)、檢查申請(qǐng)單申請(qǐng)醫(yī)師代簽字7.檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單病人基本信息填寫不全或錯(cuò)誤8.檢驗(yàn)、檢查檢查報(bào)告單內(nèi)容寫錯(cuò)或代簽字9.報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整齊或未按要求做標(biāo)記10.缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果11.缺輸血申請(qǐng)單12.輸血記錄單復(fù)核者未簽名八.病

5.00/項(xiàng)5.00/項(xiàng)

1.在病歷中模仿或代替他人簽名，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）2.纂改、偽造病歷，單項(xiàng)否決（丙級(jí)病歷3.病歷中有明顯涂改、刀刮、膠貼、涂黑，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）4.體溫單上未填患病日數(shù)5.病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無(wú)法辨認(rèn)6.病歷中有錯(cuò)別字7.病歷續(xù)頁(yè)缺姓名、住院號(hào)、頁(yè)碼號(hào)8.醫(yī)療文書(shū)記錄無(wú)時(shí)間、標(biāo)題或時(shí)間、標(biāo)題記錄錯(cuò)誤9.醫(yī)師簽名不全或簽名無(wú)法辨認(rèn)10.醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)不規(guī)范11.藥物名稱、劑量書(shū)寫錯(cuò)誤12.輸血未開(kāi)醫(yī)囑13.缺醫(yī)囑，但有執(zhí)行記錄14.醫(yī)囑書(shū)寫漏項(xiàng)（手術(shù)、操作、治療、檢查等）15.未執(zhí)行的醫(yī)囑，未取消16.取消或執(zhí)行醫(yī)囑未簽名或取消醫(yī)囑未用紅筆書(shū)寫17.有醫(yī)囑執(zhí)行而無(wú)執(zhí)行結(jié)果（如報(bào)告單或病危書(shū)存根）18.醫(yī)囑有涂改20.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或見(jiàn)習(xí)期間醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫的醫(yī)囑無(wú)在本醫(yī)療機(jī)

2.00/處2.00/處2.00/處2.00/處5.00/處5.00/處

21.各種輔助檢驗(yàn)、檢查結(jié)果抄寫錯(cuò)誤

2.00/處

22.計(jì)算機(jī)書(shū)寫病歷因拷貝行為的原則性錯(cuò)誤23.裝訂順序錯(cuò)誤或主次顛倒25.無(wú)整頁(yè)病歷記錄造成病案不完整，單項(xiàng)否決（乙級(jí)病歷▲）26.因病歷書(shū)寫錯(cuò)誤引發(fā)醫(yī)療事故