糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南-課件

糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實踐指南（K/DOQI）

1糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實踐指南（K/DOQI）

1慢性腎臟病的一些新觀念2012美國腎臟基金會關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南2慢性腎臟病的一些新觀念2

慢性腎臟?。–KD）的定義

(1)腎損害≥3個月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損害的證據(jù)。3

慢性腎臟?。–KD）的定義

(1)腎損害≥3個月，腎損

3、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。

43、慢性腎臟病的分期

分期 描述

慢性腎臟病分期對臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計劃

分期 描述 GFR 治療計劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正?；颉?≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

延緩疾病進展

減少心血管疾患危險

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計疾病是否會進

展和進展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評價和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴重↓ 15～29 準備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

5慢性腎臟病分期對臨床工作的指導(dǎo)作用

CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復(fù)期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重6CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會人CKD危險因素的類型和舉例7CKD危險因素的類型和舉例7在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2010KDIGO關(guān)于CKD分期的重要變化之一：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分層8在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類2010KDI大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGO指南修訂CKD分期：“ClassifyCKDbasedoncause,GFRcategoryandalbuminuriacategory.”10CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGOCKD預(yù)后評估表11CKD預(yù)后評估表112010NKF和FDA研討會重要變化二：“正?！卑椎鞍啄虿⒉徽?，應(yīng)關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研討會在原來處于“正常”范圍（<30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定義，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”前移，表明了NKF和FDA對于更早期白蛋白尿的關(guān)注和重視！增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正常”白蛋白尿水平122010NKF和FDA研討會重要變化二：LeveyAS,1313早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件降低糖尿病腎病患者心腎終點事件的關(guān)鍵

最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件血壓和蛋白尿雙達標14早期 中期 終末期高血UpdateofKDOQITMClinicalPracticeGuidelineforDiabetesandChronicKindneyDiease2012美國腎臟基金會關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南

UpdateofKDOQITMClinicalPra15背景

糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行導(dǎo)致了CKD的發(fā)生率也持續(xù)增長；最新的美國腎臟病數(shù)據(jù)顯示，從1992年到2008年，美國糖尿病患者發(fā)生終末期腎病增長了30%左右；為了控制CKD的不斷增長，提高各階段CKD的管理，1997年NKF建立了腎臟病臨床實踐指南（KindnyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQITM）

16背景糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病現(xiàn)行的關(guān)于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導(dǎo)建議已不能完全適應(yīng)當前的醫(yī)療知識和要求。2012年NKF更新了KDOQI臨床實踐指南17172012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

182012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容181919糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

20糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）HbA1c控制目標達到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風險.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）21建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖

HbA1c：大量蛋白尿微量蛋白尿ADVANCE2.9%vs.4.1%（9%）23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD2.7%vs3.9%（30%）12.5%vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT7.6%vs12.1%（37%）10%%vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4%)22HbA1c：大量蛋白尿

結(jié)論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關(guān)于阻止其他微血管病變結(jié)局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒有直接的證據(jù)表明強化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結(jié)局進展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結(jié)局也會減少；

23結(jié)論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風險增加。強化治療并未減少心血管終點事件的風險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴重下降的CKD4和CKD5期患者）24不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B

早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、嚴重的心血管疾?。–VD）之前，血糖強化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風險的效應(yīng)被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強化治療組相似；25早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、

研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡風險之間存在U型關(guān)系，當HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均會成倍增加。透析或腎移植的糖尿病患者繼續(xù)血糖控制可能獲益于減少眼睛及神經(jīng)并發(fā)癥。

26研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

27糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護研究（SHARP）一項大型隨機對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機組，主要動脈粥樣硬化事件結(jié)局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；28推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿?。┓謩e接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風）具有優(yōu)越性，但卻使出血性腦卒中的風險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導(dǎo)致纖溶亢進、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

29不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）

新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。一項連續(xù)4-5年的研究證實：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。30對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

還沒有一項長期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進展。對于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長時間后撤退藥物，蛋白尿會很快增加，這項觀察提出了治療持久性影響基礎(chǔ)疾病進展的問題。31建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACE

對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強有力證據(jù)證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎(chǔ)血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒有是正常血壓的。此外，還沒有長期研究，探討ACEI對2型糖尿病和ARBs對1型糖尿病患者的腎保護效應(yīng)。32對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強有力證據(jù)證明

糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

33

糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

33糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

34糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

34糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

二甲雙胍：研究中發(fā)現(xiàn)GFR在30–60ml/min/1.73m2范圍水平的患者繼續(xù)接受二甲雙胍治療發(fā)生乳酸中毒的幾率仍相當稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝病發(fā)生乳酸中毒的幾率都非常?。灰郧耙訥FR<60ml/min/1.73m2做為禁用二甲雙胍的截點，目前看來是有爭議的，新的報道提議，將GFR<30ml/min/1.73m2做為停用二甲雙胍的臨床指針，這一建議已被英國藥典所采納。噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮和羅格列酮）由于由肝臟代謝并且不導(dǎo)致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可導(dǎo)致水鈉儲留限制了其使用范圍，因此不用于進展期的心衰和CKD；同時研究發(fā)現(xiàn)其可增加骨折風險及骨質(zhì)流失，因此慎用于腎性骨營養(yǎng)不良患者。，因研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮可增加心血管事件風險，2010年9月美國FDA限制羅格列酮使用，35糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

二甲雙他汀類藥物劑量調(diào)整

治療的新目標試驗（TNT）報道稱：對具有糖尿病和CKD、或已有動靜脈疾病的546名患者進行治療跟蹤調(diào)查五年后發(fā)現(xiàn)，阿托伐他汀80mg/日相對于10mg/日，對心血管事件二級預(yù)防更有益；但肌病的風險也會相應(yīng)增加，尤其當患者腎功能減退的情況下；SHARP試驗關(guān)于這一問題的觀點是：通過低劑量斯伐他汀（20mg/日）聯(lián)合依澤替米貝（10mg/日）達到減低平均LDL-C為1mmol/L的水平。36他汀類藥物劑量調(diào)整治療的新目標試驗（TNT）報道

2011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑量辛伐他汀（80mg/日）增加肌病的風險，限制高劑量辛伐他汀（80mg/日）使用，斯伐他汀80mg/日僅能用于采用該劑量治療12周或更長時間未發(fā)生肌病的患者。同時與其他某些藥物使用時，其他藥物應(yīng)減少劑量（如鈣通道阻斷劑、胺碘酮等）372011年6月，美國FDA發(fā)表聲明，由于高劑ACEI和ARBs藥物應(yīng)用1.關(guān)于正常血壓、微量蛋白尿糖尿病患者的ACEI和ARBs目標劑量是未知的，工作組建議以不出現(xiàn)副作用或不良事件（如高鉀血癥、急性腎功損害）的治療高血壓的最大劑量為批準劑量。

2.不推薦ACEI和ARBs聯(lián)合應(yīng)用3.妊娠早期使用ACEI和ARB類藥物對胎兒有危害（例如：新生兒急性腎功能損傷;肺毒性;顱骨發(fā)育不全，先天性畸形包括心血管系統(tǒng)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟），盡管最近的很多研究沒有證實這些風險，但FDA采納了這些風險，妊娠早期前三個月不使用這類藥物。

38ACEI和ARBs藥物應(yīng)用1.關(guān)于正常血壓、微量蛋白尿糖尿聲明該臨床實踐指南旨在提供信息幫助決策，而不是提供唯一治療標準，在實際操作過程中，臨床醫(yī)師可根據(jù)患者個體化原則進行適當?shù)淖兓?9聲明該臨床實踐指南旨在提供信息幫助決策，而不是提糖尿病腎病——2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南——2012年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南糖尿病腎病——2007年糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南40

血糖控制2007版建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）2012版

血糖控制2007版建議糖41

血糖控制

血糖控制42

血壓控制2007版

血壓控制2007版43

血壓控制對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

2012版

血壓控制對血壓正常，無蛋44

血脂調(diào)節(jié)推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

2012版2007版

血脂調(diào)節(jié)推薦使用降低LDL45

營養(yǎng)療法

營養(yǎng)療法46謝謝聆聽謝謝聆聽47糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實踐指南（K/DOQI）

48糖尿病和慢性腎臟疾病臨床實踐指南（K/DOQI）

1慢性腎臟病的一些新觀念2012美國腎臟基金會關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南49慢性腎臟病的一些新觀念2

慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個月有或無腎損害的證據(jù)。50

慢性腎臟?。–KD）的定義

(1)腎損害≥3個月，腎損

3、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓骸⒛蛞?、影像學(xué)的檢查異常。

513、慢性腎臟病的分期

分期 描述

慢性腎臟病分期對臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計劃

分期 描述 GFR 治療計劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正?；颉?≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

延緩疾病進展

減少心血管疾患危險

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計疾病是否會進

展和進展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評價和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴重↓ 15～29 準備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

52慢性腎臟病分期對臨床工作的指導(dǎo)作用

CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復(fù)期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重53CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會人CKD危險因素的類型和舉例54CKD危險因素的類型和舉例7在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類在GFR分期的基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分期（ACR<30,30-300,>300mg/g）CKD3期分為2個亞期（GFR30-44及45-59ml/min/1.73m2）2010KDIGO關(guān)于CKD分期的重要變化之一：

在GRF分期基礎(chǔ)上增加白蛋白尿分層55在分期的基礎(chǔ)上強調(diào)根據(jù)病因（如已知）進行分類2010KDI大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點56大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點9CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGO指南修訂CKD分期：“ClassifyCKDbasedoncause,GFRcategoryandalbuminuriacategory.”57CKD修正后的分期(CGA分類)2012年KDIGOCKD預(yù)后評估表58CKD預(yù)后評估表112010NKF和FDA研討會重要變化二：“正?！卑椎鞍啄虿⒉徽＃瑧?yīng)關(guān)注更早期白蛋白尿LeveyAS,etal.AmJKidneyDis2009;54(2):205-26.“高值白蛋白尿”取代“微量白蛋白尿”“極高值白蛋白尿”取代“大量白蛋白尿”NKF和FDA研討會在原來處于“正?！狈秶?lt;30mg/d）的白蛋白尿中增加了“低值白蛋白尿（10-29mg/d）”的定義，將人們關(guān)注的視線從“微量白蛋白尿”前移，表明了NKF和FDA對于更早期白蛋白尿的關(guān)注和重視！增加“低值白蛋白尿”的定義以往被定義為“正?！卑椎鞍啄蛩?92010NKF和FDA研討會重要變化二：LeveyAS,6013早期 中期 終末期

高血壓微量白蛋白尿蛋白尿心腎終點事件降低糖尿病腎病患者心腎終點事件的關(guān)鍵

最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件血壓和蛋白尿雙達標61早期 中期 終末期高血UpdateofKDOQITMClinicalPracticeGuidelineforDiabetesandChronicKindneyDiease2012美國腎臟基金會關(guān)于糖尿病和慢性腎臟疾病最新臨床實踐指南

UpdateofKDOQITMClinicalPra62背景

糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病因，糖尿病的全世界流行導(dǎo)致了CKD的發(fā)生率也持續(xù)增長；最新的美國腎臟病數(shù)據(jù)顯示，從1992年到2008年，美國糖尿病患者發(fā)生終末期腎病增長了30%左右；為了控制CKD的不斷增長，提高各階段CKD的管理，1997年NKF建立了腎臟病臨床實踐指南（KindnyDiseaseOutcomesQualityInitiative，KDOQITM）

63背景糖尿病是導(dǎo)致CKD的首位病現(xiàn)行的關(guān)于高血壓、血脂、蛋白尿的管理的指導(dǎo)建議已不能完全適應(yīng)當前的醫(yī)療知識和要求。2012年NKF更新了KDOQI臨床實踐指南64172012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容糖尿病腎病的一般血糖管理

糖尿病和CKD患者血脂的管理

血壓正常的糖尿病患者蛋白尿的管理

652012KDOQI指南推薦的主要內(nèi)容186619糖尿病腎病的一般血糖管理

建議糖尿?。ò―KD）糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)建議有合并癥或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

67糖尿病腎病的一般血糖管理建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并發(fā)癥。（1A）HbA1c控制目標達到7%可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生,血糖控制在該水平可降低蛋白尿和視網(wǎng)膜病變風險.（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）68建議糖化血紅蛋白的控制目標為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖

HbA1c：大量蛋白尿微量蛋白尿ADVANCE2.9%vs.4.1%（9%）23.7%vs.29.7%（30%）(6.5%vs7.3%)ACCORD2.7%vs3.9%（30%）12.5%vs.15.3%（21%）(6.3%vs7.6%)VADT7.6%vs12.1%（37%）10%%vs.14.7%（32%）(6,.9%vs8.4%)69HbA1c：大量蛋白尿

結(jié)論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥幾乎完全是基于減少微量白蛋白尿，減少大量蛋白尿進展和阻止視網(wǎng)膜病變，而關(guān)于阻止其他微血管病變結(jié)局如阻止GFR下降和血肌酐減少的證據(jù)是不足的。盡管沒有直接的證據(jù)表明強化血糖控制可以延緩ESKD的終點臨床結(jié)局進展，但是如果早期的腎臟損害表現(xiàn)如（微量蛋白尿）減少，那么ESKD的終點結(jié)局也會減少；

70結(jié)論：強化血糖控制降低了糖尿病微血管并發(fā)癥不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B)HbA1c<7%低血糖風險增加。強化治療并未減少心血管終點事件的風險；ACCORD研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強化治療患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致；（磺脲類或胰島素治療的糖尿病患者；GFR嚴重下降的CKD4和CKD5期患者）71不推薦具有低血糖風險的患者糖化血紅蛋白控制目標<7%(1B

早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變、嚴重的心血管疾?。–VD）之前，血糖強化控制（HbA1c~7%）是有益的；甚至在出現(xiàn)有意義臨床終點例如腎衰、失明、截肢、心血管事件之前的很長一段中間期，強化控制血糖也是必要的。放寬HbA1c控制水平增加微血管并發(fā)癥風險的效應(yīng)被放大了，ADVANCE,ACCORD,andVADT研究顯示，常規(guī)治療組低血糖風險降低，但主要臨床終點事件（死亡、致命性CVD、非致命性CVD、腎功損害或ESKD）的發(fā)生率與強化治療組相似；72早期，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變、

研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者，HbA1c水平和死亡風險之間存在U型關(guān)系，當HbA1c<6.5%和>8.0持續(xù)超過4年，死亡率顯著增加；高糖化血紅蛋白水平時，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均會成倍增加。透析或腎移植的糖尿病患者繼續(xù)血糖控制可能獲益于減少眼睛及神經(jīng)并發(fā)癥。

73研究發(fā)現(xiàn)，1型糖尿病和2型糖尿病、CKD患者糖尿病和CKD患者血脂的管理

推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

74糖尿病和CKD患者血脂的管理推薦使用降低LDL-C的藥物（推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降低糖尿病和CKD患者動脈粥樣硬化事件，其中包括腎移植患者；（1B）

最新臨床試驗表明，降低糖尿病和CKD患者LDL-C的水平可降低減少心血管事件。心臟和腎臟保護研究（SHARP）一項大型隨機對照試驗：9438名年齡大于40歲CKD患者，接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日或安慰劑，隨訪五年，其中33%腎透析患者，23%合并糖尿病，一半患者接受辛伐他汀20mg/日+依澤替米貝10mg/日，一半接受安慰劑；試驗發(fā)現(xiàn)：治療組相比于安慰機組，主要動脈粥樣硬化事件結(jié)局如（冠心病死亡、心肌梗死、腦梗塞）發(fā)生率降低17%；75推薦使用降低LDL-C的藥物（他汀或他汀聯(lián)合依澤替米貝）來降不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）

德國糖尿病透析工作室（4D），一項大型臨床隨機對照試驗：2776名血液透析患者（其中26%患有糖尿?。┓謩e接受瑞舒伐他汀10mg/日和安慰劑；研究發(fā)現(xiàn)，治療組并沒有在減少心血管事件（死亡、心肌梗塞、梗塞性腦中風）具有優(yōu)越性，但卻使出血性腦卒中的風險增加5倍。（腎功衰時高血壓、血小板功能障礙，尿激酶、肝素使用導(dǎo)致纖溶亢進、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ等的活力改變、維生素K吸收障礙？）

76不推薦接受透析治療的糖尿病患者起始他汀類藥物治療（1B）對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥物（1A）

新研究證實：對于對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者，使用ACEI或ARB藥物，并不能阻止微量蛋白尿的發(fā)生。一項連續(xù)4-5年的研究證實：阻斷RAS系統(tǒng)的因子并不能阻止血壓正常、無蛋白尿的1型糖尿病患者微量蛋白尿發(fā)生和糖尿病腎小球硬化發(fā)生。77對血壓正常，無蛋白尿的糖尿病患者不推薦使用ACEI或ARB藥建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACEI或ARB藥物；（2C）

還沒有一項長期研究顯示RAS阻斷因子能夠延緩血壓正常的糖尿病和有微量蛋白尿患者的CKD進展。對于血壓正常的糖尿病患者，RAS阻斷因子能夠延緩微量蛋白尿的進展，但是甚至在RAS阻斷因子治療2年甚至更長時間后撤退藥物，蛋白尿會很快增加，這項觀察提出了治療持久性影響基礎(chǔ)疾病進展的問題。78建議血壓正常且尿蛋白≥30mg/g.的糖尿病患者使用ACE

對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強有力證據(jù)證明：ACEI有益于1型糖尿病，ARB有益于2型糖尿病GFR下降（包括GFR下降的速度和基礎(chǔ)血清肌酐的增高）和ESKD，但是這些患者幾乎沒有是正常血壓的。此外，還沒有長期研究，探討ACEI對2型糖尿病和ARBs對1型糖尿病患者的腎保護效應(yīng)。79對于微量蛋白尿和GRF下降的患者，強有力證據(jù)證明

糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

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糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

33糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

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34糖尿病CKD患者胰島素或口服藥物劑量調(diào)整

二甲雙胍：研究中發(fā)現(xiàn)GFR在30–60ml/min/1.73m2范圍水平的患者繼續(xù)接受二甲雙胍治療發(fā)生乳酸中毒的幾率仍相當稀少，甚至在慢性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、嚴重肝病發(fā)生乳酸中毒的幾率都非常小；以前以GFR<60ml/min/1.73m2做為禁用二甲雙胍的截點，目前看來是有爭議的，新的報道提議，將GFR<30ml/min/1.73m2做為停用二甲雙胍的臨床指針，這一建議已被英國藥典所采納。噻唑烷二酮類藥物（吡格列酮和羅格列酮）由于由肝臟代謝并且不導(dǎo)致低血糖，因此可用于CKD患者，然而由于其可導(dǎo)致水鈉儲留限制了其使用范圍，因此不用于進展期的心衰和CKD；同時研究發(fā)現(xiàn)其可增加骨折風險及骨質(zhì)流失，因此慎用于腎性骨營養(yǎng)不良患者。，因研究發(fā)現(xiàn)羅格列酮可增加心血管事件風險，2