臨床常見疾病護(hù)理常規(guī)

第一章患者住院護(hù)理常例第一節(jié)一般患者住院護(hù)理常例1、病區(qū)接患者住院通知后，實(shí)時(shí)準(zhǔn)備床單元及用物，做好新患者住院準(zhǔn)備。2、熱忱迎接新患者。核對(duì)患者手段表記帶或核對(duì)病歷首頁(yè)，指引新患者到準(zhǔn)備好的病床。3、辦公室護(hù)士辦理住院手續(xù)。住院手續(xù)辦理完成，通知主管醫(yī)師接診新患者。住院手續(xù)包含接收住院證和病歷首頁(yè)并置于對(duì)應(yīng)的病歷夾中。正確填寫姓名牌、床頭卡片及有關(guān)登記，并部署有關(guān)卡片。4、賞賜住院指導(dǎo)。向患者或家眷詳盡介紹醫(yī)院住院指南，包含主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)系方式，病區(qū)環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全事項(xiàng)、醫(yī)保用藥、用材須知等；并用“病人住院指南”書面指導(dǎo)，請(qǐng)患者或家眷詳盡閱讀后署名。5、進(jìn)行住院護(hù)理評(píng)估，包含患者生理、心理及社會(huì)狀況的評(píng)估，丈量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等；并按要求書寫護(hù)理記錄等。6、賞賜新患者住院衛(wèi)生辦理，如修剪指甲、剃胡子、改換病員服等；節(jié)余物件交家眷帶回。7、按醫(yī)囑落實(shí)患者正確的飲食指導(dǎo)。8、實(shí)時(shí)正確履行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療,察看用藥后的反應(yīng)。9、運(yùn)用護(hù)理程序，履行分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)行整體護(hù)理：包含按要求巡視患者，仔細(xì)察看病情變化，與患者進(jìn)行有效交流，認(rèn)識(shí)患者心理狀況，征采患者建議，明確護(hù)理問題，實(shí)時(shí)解決患者需要，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理，賞賜心理護(hù)理，做好住院時(shí)期全程健康指導(dǎo)和護(hù)理見效談?wù)?，并記錄?0、發(fā)現(xiàn)病情變化馬上報(bào)告醫(yī)師。病情危重時(shí)，實(shí)時(shí)做好各項(xiàng)急救準(zhǔn)備。第二節(jié)急癥患者住院護(hù)理常例1、病區(qū)接急癥患者住院通知后,馬上準(zhǔn)備床單元及所需急救用物，并通知主管醫(yī)師趕快到位。2、醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)熱忱迎接急癥住院患者，快速部署急癥患者到病床，并與護(hù)送患者的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)患者正在輸注的藥物等。認(rèn)識(shí)患者當(dāng)前治療、護(hù)理狀況及見效。危重患者的名貴物件交家眷穩(wěn)定保存。3、依據(jù)醫(yī)囑和病情的需要，馬上賞賜吸氧、建立靜脈輸液通路、心電監(jiān)護(hù)、采集各樣標(biāo)本等，輔助床旁檢查。如是危重患者應(yīng)做好急救準(zhǔn)備，備必需的急救藥品和器材于床旁。遵醫(yī)囑實(shí)時(shí)正確用藥并輔助醫(yī)師進(jìn)行急救。4、趕快對(duì)患者進(jìn)行住院護(hù)理評(píng)估，包含生命體征、意識(shí)狀態(tài)、情緒反應(yīng)等，咨詢患者的主訴，認(rèn)識(shí)當(dāng)前的主要癥狀和體征．明確主要的護(hù)理問題．馬上采納有效的護(hù)理舉措，并按要求書寫護(hù)理記錄等。5、辦公室護(hù)士辦理住院手續(xù)，通知主管醫(yī)師接診新患者。住院手續(xù)包含接收1住院證和病歷首頁(yè)并置于對(duì)應(yīng)的病歷夾中，正確填寫姓名牌、床頭卡片及有關(guān)登記，并部署有關(guān)卡片。6、賞賜住院指導(dǎo)。向患者或家眷詳盡介紹住院指南，包含主管醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)及聯(lián)系方式，病室環(huán)境、餐飲服務(wù)、作息時(shí)間、探視制度、陪護(hù)規(guī)定、住院安全事項(xiàng)、醫(yī)保用藥、用材須知等．并用“病人住院指南”書面指導(dǎo)，請(qǐng)患者或家眷詳盡閱讀后署名。7、患者病情堅(jiān)固后，給患者住院衛(wèi)生辦理，如修剪指甲、剃胡子、改換病員服等，節(jié)余物件交待家眷帶離醫(yī)院。8、按醫(yī)囑落實(shí)患者正確的飲食和指導(dǎo)。9、實(shí)時(shí)正確履行醫(yī)囑，完成各項(xiàng)治療，察看用藥后的反應(yīng)。10、運(yùn)用護(hù)理程序，履行分級(jí)護(hù)理制度，實(shí)行整體護(hù)理。包活按要求巡視患者，仔細(xì)察看病情變化，實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)師。與患者進(jìn)行有效交流，認(rèn)識(shí)患者心理狀況，征采患者建議，明確護(hù)理問題。實(shí)時(shí)解決患者的需要，落實(shí)各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和危重患者護(hù)理。減少患者的心理壓力緩和解緊張情緒，做好住院時(shí)期特別檢查、治療、手術(shù)階段的健康指導(dǎo)和護(hù)理見效談?wù)摬⒂涗洝?1、每天發(fā)放患者住院開銷清單。12、可疑傳患病例，應(yīng)按間隔原則進(jìn)行辦理。第三節(jié)出院患者護(hù)理常例1、辦公室護(hù)士接到患者的出院醫(yī)囑后，通知責(zé)任護(hù)士見告患者出院日期及辦理有關(guān)出院的手續(xù)，注銷各樣治療護(hù)理卡。2、注銷各樣治療卡，將填寫好的出院通知單、出院帶藥單送到住院收費(fèi)處結(jié)算。3、按出院病歷的次序要求整理病歷，病區(qū)質(zhì)控員進(jìn)行病歷終末質(zhì)量控制，并在病歷首頁(yè)上簽全名。4、出院前，向患者或家眷進(jìn)行出院健康指導(dǎo)，包含病情察看、用藥、飲食、活動(dòng)、家庭康復(fù)訓(xùn)練、復(fù)診時(shí)間、自我照料指導(dǎo)等。5、輔助患者整理物件，回收醫(yī)院用物，誠(chéng)意征采患者建講和建議，必需時(shí)護(hù)送患者出院。6、按要求進(jìn)行床單元終末辦理和消毒。7、關(guān)于病情不同樣意出院或家眷自動(dòng)要求出院的患者，應(yīng)予以耐心解說、勸止和說服、假如說服無效，應(yīng)請(qǐng)患者或符合法定要求的代理家眷在病歷中署名后方可出院。關(guān)于病情同意且醫(yī)囑可以出院而不肯的患者，應(yīng)進(jìn)行說服，如說服無效，應(yīng)通知家眷或患者所在單位辦理患者出院手續(xù)并接患者出院。第二章分級(jí)護(hù)理常例2第二章分級(jí)護(hù)理常例第一節(jié)特級(jí)護(hù)理常例一、特級(jí)護(hù)理的確定具備以下狀況之一的患者，可以確立為特級(jí)護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)可能發(fā)患病情變化需要進(jìn)行急救的患者。2、重癥監(jiān)護(hù)患者。3、各樣復(fù)雜或許大手術(shù)后的患者。4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。5、使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)病情的患者。6、實(shí)行連續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)生命體征的患者。7、其余有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)實(shí)監(jiān)護(hù)生命體征的患者。二、對(duì)特級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理重點(diǎn)1、嚴(yán)實(shí)察看患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2、依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥舉措。3、依據(jù)醫(yī)囑，正確丈量進(jìn)出量。4、依據(jù)患者病情，正的確施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)行安全舉措。5、保持患者的暢快和功能體位。6、實(shí)行床旁交接班。第二節(jié)一級(jí)護(hù)理常例一、一級(jí)護(hù)理的確定具備以上狀況之一的患者，可以確立為一級(jí)護(hù)理：1、病情趨勢(shì)堅(jiān)固的重癥患者。2、手術(shù)后或許治療時(shí)期需要嚴(yán)格臥床的患者。3、生活圓滿不可以自理且病情不堅(jiān)固的患者。4、生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。二、對(duì)一級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理重點(diǎn)1、每小時(shí)巡視患者，察看患者病情變化。2、依據(jù)患者病情，丈量生命體征。3、依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥舉措。4、依據(jù)患者病情，正常實(shí)行基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)行安全舉措。5、供應(yīng)護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。第三節(jié)二級(jí)護(hù)理常例一、二級(jí)護(hù)理的確定具備以下狀況之一的患者，可以確立為二級(jí)護(hù)理：1、病情堅(jiān)固，仍需臥床的患者。32、生活部分自理的患者。二、對(duì)二級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理重點(diǎn)1、每2小時(shí)巡視患者，察看患者病情變化。2、依據(jù)患者病情，丈量生命體征。3、依據(jù)醫(yī)囑，正的確施治療、給藥舉措。4、依據(jù)患者病情，正的確施護(hù)理舉措和安全舉措。5、供應(yīng)護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。第四節(jié)三級(jí)護(hù)理常例一、三級(jí)護(hù)理的確定具備以下狀況之一的患者，可以確立為三級(jí)護(hù)理：1、生活圓滿自理且病情堅(jiān)固的患者。2、生活圓滿自理且處于康復(fù)期的患者。一、對(duì)三級(jí)護(hù)理患者的護(hù)理重點(diǎn)1、每3小時(shí)巡視患者，察看患者病情變化。2、依據(jù)患者病情，丈量生命體征。3、依據(jù)醫(yī)囑，正常實(shí)行治療、給藥舉措。4、供應(yīng)護(hù)理有關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)懷和愛惜患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)與醫(yī)師交流。第三章急救護(hù)理常例第一節(jié)心臟驟停的急救護(hù)理常例一、急救的護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、快速判斷患者意識(shí)呼喊患者姓名，輕拍患者肩部，察看其對(duì)刺激有無反應(yīng)，判斷意識(shí)能否喪失，判斷時(shí)間不超出10秒。確立患者意識(shí)喪失，馬上呼喊，追求別人幫助。2、判斷呼吸看:患者胸部有無起伏；感覺：面部切近患者的口鼻—感覺有無氣體呼出；聽：耳聽患者呼吸道有無氣流逸出的聲音，判斷有無呼吸，判斷實(shí)質(zhì)不超出10秒，無反應(yīng)表示呼吸停止，應(yīng)馬上賞賜人工呼吸。3、判斷患者頸動(dòng)脈搏動(dòng)術(shù)者用食指和中指指尖涉及患者氣管正中（相當(dāng)于喉結(jié)部位），旁開兩指，至胸鎖乳頭肌前緣凹陷處，判斷時(shí)間不超出10秒，如無頸動(dòng)脈搏動(dòng)，應(yīng)馬上行胸外心臟按壓?！咀o(hù)理舉措】1．一旦確診心臟驟停，馬上向四周人員呼救并緊迫呼喊值班醫(yī)師，踴躍就地急救，馬上進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇（CPR）。2．緊迫實(shí)行徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，建立呼吸通道。（1）將患者置于硬板床或背部堅(jiān)固的平面（木板、地板、水泥等），取仰臥位，雙腿挺直，解開上衣，放松褲帶。（2）開放氣道，清楚呼吸道內(nèi)異物：開放氣道采納仰頭抬頦法：患者仰臥，急救者一手放在患者前額，使頭部后仰，另一手的食指與中指置于下頦骨外向上4抬頦。若呼吸道內(nèi)有分泌物，應(yīng)當(dāng)實(shí)時(shí)清理呼吸道，取下活動(dòng)義齒，再開放氣道。（3）人工呼吸：人工呼吸采納口對(duì)口呼吸法：急救者深吸氣后，用口唇把患者鼻子的口全罩住呈密封狀，緩慢吹氣連續(xù)2秒，保證胸廓隆起。送氣時(shí)，用一手拇指與食指捏住患者鼻子防漏氣；呼氣時(shí)，兩手指松開。通氣頻次為10~12次/分鐘，每次吹胸襟為700~1000ml。應(yīng)用簡(jiǎn)單呼吸器法：將簡(jiǎn)單呼吸連結(jié)氧氣，氧流量8~10L/min,一手以“Ec”手法固定面罩，另一手?jǐn)D壓簡(jiǎn)單呼吸器，每次送氣400~600ml,頻次10~12次/分鐘。送氣同時(shí)察看人工呼吸的有效指征，即見患者胸廓起伏。（4）胸外心臟按壓：急救者跪于患者的右邊，快速確立按壓部位為胸骨中下1/3處。按壓手法：以一手掌根部放于按壓的正確部位，另一手掌根部放于按壓的正確部位，另一手平行重疊于此手背上，手指并攏，只以掌根部接觸按壓部位雙臂位于患者胸骨胸骨正上方，雙肘關(guān)節(jié)挺直，利用上身重量垂直下壓。按壓幅度：使患者下陷，成人為4~5cm；5~13歲少兒為3cm；嬰幼兒為2cm。按壓頻率：100次/分鐘。胸外按壓與人工呼吸比率為30:2。操作5個(gè)循環(huán)后再次判斷頸動(dòng)脈搏動(dòng)及自主呼吸10秒，如已恢復(fù)，進(jìn)前進(jìn)一步生命支持；如自主呼吸未恢復(fù)，連續(xù)上述操作5個(gè)循環(huán)再次判斷，直至高級(jí)生命支持人員及儀器設(shè)備的到達(dá)。（5）心肺復(fù)蘇的過程中親密察看有效指征:①能摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)，縮短壓在8kPa(mmHg)以上；②發(fā)紺減退，面色、口唇、甲床及皮膚等色彩由灰轉(zhuǎn)紅；③散大的瞳孔減?。虎芎粑牧蓟虺霈F(xiàn)自主呼吸；⑤昏倒變淺或出現(xiàn)反射或掙扎；⑥可以排尿；⑦心電圖波形改良。以上只需出現(xiàn)前2項(xiàng)指標(biāo)，說明有效，應(yīng)連續(xù)CPR。胸外心臟按壓的同時(shí)，可用面罩呼吸囊加壓給氧，必需時(shí)馬上行氣管內(nèi)插管或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。3．快速建立有效的靜脈給藥通道，遵醫(yī)囑實(shí)時(shí)正確賞賜各樣急救藥物，糾正水、電解水和酸堿均衡失調(diào)，并親密察看藥物的見效。4．進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)室顫，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)趕快進(jìn)行電除顫術(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】1．寬慰患者，保持患者情緒堅(jiān)固，使患者治療。2．與家眷交流，獲得理解和支持。二、心肺復(fù)蘇高級(jí)和連續(xù)生命支持護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)狀態(tài)等變化。2．評(píng)估患者的皮膚能否圓滿。3．正確評(píng)估尿量，特別是每小時(shí)的尿量。4．評(píng)估患者的心理反應(yīng)，有無懼怕、懼怕等。【護(hù)理舉措】1．進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次生命體征，嚴(yán)實(shí)察看意識(shí)、瞳孔等變化，出現(xiàn)異樣馬上通知醫(yī)師辦理。2．連續(xù)吸氧，親密察看呼吸頻次、節(jié)律的變化。行氣管術(shù)和使用呼吸機(jī)者，嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)呼吸頻次、深度、皮膚色彩、血?dú)夥治?、血氧飽和度等?．保持呼吸道暢達(dá)。氣管插管者準(zhǔn)時(shí)濕化氣道平易管，實(shí)時(shí)抽吸氣道及口腔內(nèi)分泌物，防備呼吸道擁擠。吸引過程中嚴(yán)格無菌操作，氣管切開者按氣管護(hù)理常例護(hù)理。54．高熱者按高熱護(hù)理操作。5．保護(hù)腦組織，提早使用冰帽。遵醫(yī)囑賞賜脫水劑、激素、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝等藥物，從而減少腦缺氧，降低顱內(nèi)壓，防備腦水腫。6．記錄24小時(shí)進(jìn)出量，注意每小時(shí)尿量變化。7．做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥，做好各項(xiàng)記錄。8．備好各樣急救用物，做好意臟驟停復(fù)發(fā)的急救?！窘】抵笇?dǎo)】1．寬慰和激勵(lì)患者，使其建立戰(zhàn)勝疾病的信心。2．與家眷交流，獲得家眷理解與配合。第二節(jié)急性左心衰護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的神志、血壓、認(rèn)識(shí)腦灌輸、腦組織氧合狀況。2、察看患者的呼吸改變，有無端坐呼吸和咳粉紅色泡沫痰，預(yù)防肺水腫發(fā)生。3、評(píng)估患者有無發(fā)紺，能否缺氧，評(píng)估微循環(huán)注及水電解質(zhì)均衡狀況?！咀o(hù)理舉措】按內(nèi)科及心血疾病一般護(hù)理常例1、輔助患者取半坐臥位或端坐位，限制體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床歇息。2、高流量面罩吸氧，流量為5~6L/min、濃度為41~45%，用20~30%酒精作濕化吸氧。必需時(shí)，間接或連結(jié)面罩下加壓給氧或正壓呼吸。3、馬上建立靜脈輸液通路，遵醫(yī)囑予以藥物對(duì)癥治療。4、連續(xù)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，認(rèn)識(shí)患者心率和心律變化，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)暗藏的致命性心律失態(tài)。5、增強(qiáng)口腔和皮膚護(hù)理，保持皮膚粘膜的圓滿性。6、正確記錄24小時(shí)的進(jìn)出水量，依據(jù)水電解質(zhì)均衡狀況遵醫(yī)囑調(diào)整輸液種類及總量。7、做好患者安全護(hù)理，防備墜床。8、供應(yīng)低脂、低鹽、低熱量、富含維生素及易消化的飲食?！窘】抵笇?dǎo)】1、保持樂觀、爽朗，防備心理壓力。2、激勵(lì)患者鍛煉身體，增強(qiáng)抵擋力。3、注意御寒保暖，防備過分疲備。4、早期預(yù)防和控制基礎(chǔ)疾病。第三節(jié)過敏性休克護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、仔細(xì)評(píng)估患者的生命體征、神志、尿量。2、評(píng)估患者精神態(tài)況，皮膚的色彩、溫度和濕度，認(rèn)識(shí)微循環(huán)灌輸?shù)臓顩r。3、察看有無支氣管痙攣、腦水腫、肺水腫等。【護(hù)理舉措】按內(nèi)科疾病及急診急救患者護(hù)理常例。1、一旦確認(rèn)患者發(fā)生過敏性休克，馬上停用或除掉惹起過敏反應(yīng)的物質(zhì)。2、就地急救，將患者平臥。63、馬上皮下或肌內(nèi)注射0.1%腎上腺素0.5~1mg,小兒酌減。癥狀不緩解，遵醫(yī)囑隔20~30分鐘再皮下或靜脈注射0.5mg。4、建立靜脈輸液通路。保暖，防備寒冷加重循環(huán)衰竭。5、吸氧，改良缺氧狀況。呼吸控制時(shí)，遵醫(yī)囑注射尼克剎米、洛貝林；如呼吸停止，行人工呼吸：喉頭水腫或顯然呼吸困難者可行氣管切開。6、遵醫(yī)囑予以地塞米松5~10mg靜脈注射；抗組胺類藥物如異丙嗪、苯海拉明；血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺等。7、心臟驟停者，應(yīng)馬上賞賜心肺復(fù)蘇術(shù)。8、評(píng)估患者生命體征、尿量，并記錄。【健康指導(dǎo)】1、防備接觸過敏源。2、賞賜心理開導(dǎo)，減少緊張壓力。第四節(jié)急性中毒急救護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、實(shí)時(shí)認(rèn)識(shí)中毒物的種類、名稱、劑量、門路和接觸時(shí)間。2、評(píng)估患者生命體征的變化，注意皮膚粘膜顏色、溫度及有無腐化征象。3、察看呼吸的頻次、深淺度，評(píng)估呼出的氣體能否有特別異味。4、察看患者意識(shí)神態(tài)及神經(jīng)反射，評(píng)估有無神經(jīng)系統(tǒng)改變。5、察看患者洗胃、用藥后的生命體征變化，監(jiān)測(cè)尿量，認(rèn)識(shí)腎功能。【護(hù)理舉措】按內(nèi)科疾病和急診急救患者護(hù)理常例。1、馬上停止接觸毒物。2、快速除掉體內(nèi)還沒有被汲取的毒物。1）毒物由呼吸道吸入者，馬上走開中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至通風(fēng)優(yōu)秀的環(huán)境中，賞賜氧氣吸入，歇息，保暖。2）毒物經(jīng)皮膚和粘膜吸入者，馬上去除污染衣服，用清水完好沖刷體表皮膚、頭發(fā)及指縫。如毒物濺入眼內(nèi)，應(yīng)馬上用清水完好沖刷。（3）毒物由消化道汲取者，馬上進(jìn)行催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。但對(duì)服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿等腐化性毒物者禁止洗胃，可用蛋清、牛奶等積淀物保護(hù)胃黏膜。3、保持呼吸道暢達(dá)，維擁有效的呼吸功能。一氧化碳中毒時(shí)，賞賜高流量氧氣吸入或高壓氧治療，加快一氧化碳除掉。4、建立靜脈通道，賞賜對(duì)癥補(bǔ)液以促進(jìn)已汲取毒物的除掉。5、激勵(lì)患者大量飲水，同時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用利尿劑，加快毒物除掉。6、做好意電監(jiān)護(hù)及急救配合，如神志不清或驚厥者，設(shè)專人護(hù)理。7、察看生命體征及神志、意識(shí)、瞳孔、循環(huán)等變化，正確察看進(jìn)出量，并做好記錄。如出現(xiàn)昏倒，肺、腦水腫及呼吸、循環(huán)、腎衰竭時(shí)，踴躍配合醫(yī)師急救。8、實(shí)時(shí)留取大小便、嘔吐物、分泌物送檢，正確采集血標(biāo)本進(jìn)行毒物分析檢測(cè)。9、重度中毒需作透析治療時(shí)，應(yīng)做好透析前準(zhǔn)備工作?！窘】抵笇?dǎo)】1、做好患者思想工作，消除忌憚。2、見告患者恢復(fù)期注意事項(xiàng)。3、向患者宣教預(yù)防中毒及自救防備知識(shí)。7第五節(jié)中暑急救護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、咨詢患者發(fā)病時(shí)所處環(huán)境，有無遮擋、通風(fēng)、降溫設(shè)備，能否高溫作業(yè)等。2、評(píng)估患者的生命體征、神志、有無暈厥、高溫、抽搐、昏倒，評(píng)估中暑種類。3、評(píng)估有無水、電解質(zhì)失衡、有無脫水?！咀o(hù)理舉措】按內(nèi)科疾病及急診急救患者護(hù)理常例1、馬上置于患者于通風(fēng)、陰涼或有空調(diào)的環(huán)境（溫度宜20~35℃），取平臥位歇息。2、對(duì)預(yù)兆中暑或輕度中暑患者，供應(yīng)淡鹽開水口服或冷清飲料等；關(guān)于重度中暑者，馬上建立靜脈通路，遵醫(yī)囑對(duì)癥辦理。3、賞賜物理降溫，頭部置于冰帽或冰枕，腋窩、腹股溝等大動(dòng)脈處擱置冰袋；渾身用冰水擦抹。遵醫(yī)囑藥物降溫。4、嚴(yán)實(shí)察看生命體征、神志等變化。采納降溫舉措后，最少每30分鐘丈量肛溫1次并紀(jì)錄。假如肛溫將至38℃，暫停降溫。并保持體溫不上漲：如降溫過程中，患者出現(xiàn)昏倒、呼吸控制、血壓顯然降落，應(yīng)停止降溫。5、關(guān)于病情危重者，賞賜心電監(jiān)護(hù)，記錄24小時(shí)進(jìn)出水量。6、做好口腔及皮膚護(hù)理。7、供應(yīng)高蛋白、高熱量、豐富維生素的飲食。8、高熱、驚厥、昏倒者，按高熱護(hù)理常例、驚厥護(hù)理常例，昏倒護(hù)理常例?！窘】抵笇?dǎo)】1、向患者及家眷解說預(yù)防中暑的知識(shí)。2、交代高溫工作者，防備勞苦，戒除煙酒，衣著寬松。3、見告患者預(yù)兆中暑的自救知識(shí)。第六節(jié)一氧化碳中毒急救護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估發(fā)生一氧化碳（CO）中毒的環(huán)境和時(shí)間。2、監(jiān)測(cè)患者的生命體征、神志、瞳孔等變化。3、評(píng)估有無水電解質(zhì)失衡發(fā)生，防備腦水腫等并發(fā)癥。【護(hù)理舉措】1、將中毒者快速走開中毒現(xiàn)場(chǎng)，移至空氣流通處。2、將患者平臥，解松衣服。3、保持呼吸道暢達(dá)，除掉口、鼻、咽部分泌物；呼吸控制或呼吸停止者，馬上行氣管插管。人工加壓呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸。4、關(guān)于輕度中毒者，賞賜鼻導(dǎo)管吸氧；嚴(yán)重中毒者，馬上賞賜高濃度吸氧，氧氣流量為6~8/Lmin，有條件者行高壓氧治療。5、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑給藥，如高滲糖、甘露醇、地塞米松、呋塞米等，防治腦水腫，改良腦組織代謝，促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)。86、做好口腔、皮膚等基礎(chǔ)護(hù)理。7、高熱患者按高熱護(hù)理常例。8、昏倒患者按昏倒護(hù)理常例。【健康指導(dǎo)】1、做好準(zhǔn)時(shí)對(duì)煤氣管道的安全檢查。2、洗浴或使用爐火取暖時(shí)，注意保持室內(nèi)通風(fēng)優(yōu)秀。3、進(jìn)行一氧化碳中毒自我預(yù)防和自救知識(shí)指導(dǎo)。第七節(jié)電擊傷急救護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、咨詢患者發(fā)生觸電的時(shí)間、地點(diǎn)、電源電壓的高低。2、檢查患者電擊傷害部位，監(jiān)測(cè)有沒心律不齊、心動(dòng)過速。3、評(píng)估患者生命體征、神志等變化，察看有無呼吸頻次改變、肌肉抽搐、血壓降落、神志的改變。【護(hù)理舉措】1、快速切斷電源。2、電擊傷輕者，臥床歇息察看病情變化，遵醫(yī)囑賞賜對(duì)癥支持治療。3、電擊傷嚴(yán)重者，保持呼吸道暢達(dá)。（1）心搏驟?；蚝粑E停者，分別賞賜胸外心臟按壓或人工呼吸、氣管插管等。（2）昏倒患者按昏倒護(hù)理常例護(hù)理。4、快速建立靜脈通道．遵醫(yī)囑給藥。5、吸氧，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。6、評(píng)估患者的生命體征、神志等變化，控制體溫，正確記錄進(jìn)出液量。7、有創(chuàng)面者，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行嚴(yán)格消毒，用過氧化氫溶液沖刷傷口并完好清創(chuàng)，裸露創(chuàng)面。早期使用抗生素預(yù)防和控制感染。注射破傷風(fēng)抗毒素?！窘】抵笇?dǎo)】1、宣傳安全用電知識(shí)。2、交待患者及家眷恪守用電操作規(guī)程，解說電擊傷的自我防備舉措。第八節(jié)急性酒精中毒護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、認(rèn)識(shí)中毒者飲入酒精的時(shí)間、量級(jí)濃度。2、評(píng)估患者的呼吸及意識(shí)狀態(tài)。3、評(píng)估患者嘔吐的次數(shù)，察看嘔吐物的性狀、有無胃出血?！咀o(hù)理舉措】1、對(duì)中毒癥狀較輕的患者，囑其臥床歇息，多飲水，注意保暖。2、關(guān)于中毒較重者，建立靜脈通路，遵醫(yī)囑靜脈注射解毒劑和利尿劑，如納洛酮、呋塞米等，加快乙醇的除掉。93、保護(hù)胃粘膜。遵醫(yī)囑賞賜法莫替丁等保護(hù)胃粘膜的藥物，同時(shí)可使用抗生素預(yù)防感染。4、保持呼吸道暢達(dá)，防備嘔吐物吸入。5、做好安全護(hù)理，躁動(dòng)著防墜床和顱腦傷害。6、關(guān)于呼吸控制者，馬上通知醫(yī)師行氣管插管，做好輔助呼吸準(zhǔn)備。7、糾正休量保持克，防備腦水腫、低血糖發(fā)生。【健康指導(dǎo)】1、給與心理開導(dǎo)。2、交待患者切勿空肚喝酒和喝酒過呼吸道暢達(dá)，防備嘔吐物吸入。窗體頂端第九節(jié)洗胃的護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)及瞳孔變化。2、評(píng)估患者中毒狀況（毒性性質(zhì)、量、中毒的時(shí)間及門路等），能否已采納舉措（催吐），有無義齒，口鼻腔黏膜狀況及口中異味等。3、評(píng)估患者對(duì)洗胃的心理狀態(tài)及合作程度。【操作步驟】1、向患者或家眷解說洗胃的目的、洗胃過程中的不適及配合重點(diǎn)，消除忌憚，爭(zhēng)取患者配合。2、幫助患者取適合的體位。3、依據(jù)毒物的種類采納適合的洗胃液。4、置胃管并確認(rèn)胃管地點(diǎn)正確。5、按洗胃機(jī)洗胃操作流程完成洗胃。6、親密察看洗胃過程中患者神志、呼吸的變化，發(fā)現(xiàn)異樣實(shí)時(shí)辦理。7、遵醫(yī)囑留取標(biāo)本，必需時(shí)保存胃管。8、幫助患者潔凈面部，改換污染衣服，整理用物。9、記錄洗胃過程中進(jìn)入量與洗出量。【健康指導(dǎo)】激勵(lì)患者飲水，促進(jìn)毒物排泄。第十節(jié)咯血護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估患者有無易惹起咯血的基礎(chǔ)疾病，如支氣管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等，咨詢過去有無咯血史、有無不良喜好，注意咯血誘因。2、仔細(xì)察看咯血量、顏色、連續(xù)時(shí)間及頻次。3、評(píng)估咯血有無陪同癥狀，如心慌、頭暈、氣短、發(fā)熱、胸痛、嗆咳、皮膚黏膜出血、黃疸、貧血等。4、評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、肺部體征及渾身營(yíng)養(yǎng)狀況。5、察看再咯血征象及窒息的預(yù)兆，如胸悶、氣促、呼吸不暢、情緒緊張、面色暗淡、喉部有痰鳴音等提示有再咯血的可能；如發(fā)射性大咯血忽然停止，提示可能為窒息所致?！咀o(hù)理舉措】1、患者咯血未明確診斷以前，暫行呼吸道間隔。2、患者咯血量少時(shí)，適合歇息；大量咯血時(shí)，絕對(duì)臥床歇息，宜去枕平臥，10頭偏向一側(cè)或取患側(cè)臥位；躁動(dòng)不安者，加床欄。3、大咯血時(shí)禁食。咯血停止后，可賞賜溫涼的流質(zhì)或半流質(zhì)，防備進(jìn)食刺激性強(qiáng)和粗拙的食品。4、實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)再咯血和窒息預(yù)兆，實(shí)時(shí)通知醫(yī)生，作好急救準(zhǔn)備。5、大咯血護(hù)理①護(hù)士捍衛(wèi)床旁，仔細(xì)寬慰患者，除掉憂愁，懼怕心理②發(fā)現(xiàn)患者忽然大咯血，如現(xiàn)場(chǎng)無額任何急救設(shè)備，應(yīng)馬上將患者上半身移向床邊，取俯臥朝下甕聲傾斜體位，輕拍背部，或抬起下半身呈倒立位，使軀體與床面呈45°，托初步部向背側(cè)稍屈曲，撬開牙關(guān)，除掉口腔內(nèi)血塊，輕拍背部，以除掉咽部積血。③床旁備有急救設(shè)備時(shí)，將患者平臥，撬開牙關(guān)，快速行口腔、咽部負(fù)壓吸引，吸出血液和血凝塊。④若吸引無效，馬上準(zhǔn)備和配合行氣管插管或氣管切開。6、咯血停止且病情堅(jiān)固后，向患者解說怎樣防備咯血的誘因，預(yù)防再咯血。第十一節(jié)連續(xù)心電監(jiān)護(hù)常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估患者心率、心律、有沒心悸、有無胸悶、胸痛；認(rèn)識(shí)水、電解質(zhì)均衡狀況，對(duì)心電監(jiān)護(hù)的認(rèn)識(shí)，有無緊張、焦憂愁。2．認(rèn)識(shí)患者的心電圖狀況。3．評(píng)估心電監(jiān)護(hù)儀能否圓滿?！咀o(hù)理舉措】1．向患者解說連續(xù)心電監(jiān)護(hù)的目的、方法和配合要求。2．確立電極片部署部位及潔凈相應(yīng)部位的皮膚。安．放電極片，連結(jié)心電監(jiān)護(hù)儀。4．依據(jù)心電監(jiān)護(hù)所采集的患者參數(shù)，合理設(shè)置報(bào)警值。5．察看心電監(jiān)護(hù)的動(dòng)向變化，包含心率、心律等，準(zhǔn)時(shí)或按需要記錄。對(duì)威迫生命的心律失態(tài)應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)師，實(shí)時(shí)辦理。6．聯(lián)合心電示波評(píng)估患者的臨床表現(xiàn)，如胸悶、心絞痛等，認(rèn)識(shí)病情變化特色。7．監(jiān)護(hù)過程中，注意檢查電極片能否松動(dòng)、移位、零落等，免得影響監(jiān)護(hù)參數(shù)?！窘】抵笇?dǎo)】向患者說明在監(jiān)護(hù)過程中，儀器報(bào)警等可能產(chǎn)生噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以除掉患者的心理緊張。內(nèi)科疾病護(hù)理常例一、內(nèi)科疾病一般護(hù)理常例1、應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊邔?shí)行整體護(hù)理。重談?wù)摴阑颊叩闹饕R床癥狀和體征，明確護(hù)理問題，采納的確可行的護(hù)理舉措，做好意理開導(dǎo)、健康教育和康復(fù)護(hù)理，實(shí)時(shí)談?wù)撟o(hù)理見效，并做好記錄。112、保持病室齊整、沉靜、安全、暢快。病室每天開窗通風(fēng)。保持室溫在18～25℃，相對(duì)濕度50～60%。保持床齊整和干燥，3、遵醫(yī)囑賞賜分級(jí)護(hù)理。4、遵醫(yī)囑賞賜飲食指導(dǎo),并賞賜飲食指導(dǎo)，給危重患者喂食或鼻，做好危重患者口腔護(hù)理，2次/日。5、保證患者適合的活動(dòng)和充分的歇息。病情輕者可適合活動(dòng)；危重患者、特別檢查后和正在接受治療的患者應(yīng)臥床歇息，做好安全指導(dǎo)。6、正確履行醫(yī)囑，察看藥物治療見效及副作用。指導(dǎo)患者正硧服藥、察看藥物療效及副作用。7、做好晨晚間護(hù)理，保持床單元齊整和干燥，實(shí)時(shí)修剪指（趾）甲、剃胡子、改換病員服，知足患者生活需要。對(duì)長(zhǎng)久臥床、消瘦、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、昏倒患者做好皮膚護(hù)理，防備壓瘡發(fā)生。賞賜禁食、高熱、昏倒患者口腔護(hù)理。8、親密察看患者的生命體征與臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)時(shí)丈量體溫、脈搏、呼吸、血壓。注意察看分泌物、排泄物、嘔吐物的性狀、氣味、顏色及量，發(fā)現(xiàn)異樣實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)師。9、做好留置管道的護(hù)理，保持管道暢達(dá)。10、保持急救物件及藥品圓滿。第四章呼吸內(nèi)科疾病一般護(hù)理常例1、保持病室潔凈沉靜，空氣新鮮，溫濕度適合。2、依據(jù)病情適合歇息，呼吸困難者取半臥位，高熱期絕對(duì)臥床歇息。3、掌握給氧方法和氧流量，合理給氧。4、備好各樣急救物件和藥品，配合急救，察看藥物療效和副作用。5、慎用沉穩(wěn)劑，禁用嗎啡，防備呼吸控制。6、實(shí)時(shí)留取各樣標(biāo)本送檢。7、飲食：賞賜高蛋白，高熱量，高維生素易消化的一般飲食，高熱與昏倒病人賞賜流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。8、同一致病菌感染的病人集中一室，金黃色葡萄球菌或綠膿桿菌等感染性疾病，應(yīng)進(jìn)行呼吸道間隔，其痰液應(yīng)消毒辦理后再倒掉。9、做好衛(wèi)生宣教，指導(dǎo)病人戒煙，預(yù)防感冒，減少探視?！窘】抵笇?dǎo)】1、促進(jìn)有效排痰。2、合理功能鍛煉。3、預(yù)防感染。4、合理飲食。第一節(jié)咳嗽咳痰護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間，誘因，性質(zhì)，節(jié)律，與體位的關(guān)系，陪同癥狀，睡眠等。122、評(píng)估咳嗽的難易程度，察看痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異樣物質(zhì)等。3、必需時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等，評(píng)估有無發(fā)紺?！咀o(hù)理舉措】1、環(huán)境供應(yīng)齊整、暢快的環(huán)境，保持適合的溫度（18~20℃）與濕度（50%～60%），減少不良刺激。2、歇息與體位保持暢快體位，咳嗽強(qiáng)烈時(shí)應(yīng)取半臥位，咳痰多的患者應(yīng)取側(cè)半臥位或常?；Q體位，使痰易于咳出。防備誘因，注意保暖。3、飲食關(guān)于慢性咳嗽者，賞賜高蛋白、高維生素，足夠熱量的飲食，防備油膩、辛辣刺激，囑患者多飲水，如沒心、肺、腎功能受限，每天飲水一般在1500ml以上，保持呼吸道黏膜的潤(rùn)濕，利于痰液稀釋和排出。4、有效排痰實(shí)時(shí)除掉呼吸道的痰液，防備呼吸道擁擠而突發(fā)窒息。⑴深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽德正確方法。病人盡可能采納坐位，進(jìn)行數(shù)次深而緩慢的腹式呼吸，深吸氣未屏氣，此后縮唇(撅嘴)，緩慢呼氣，在深吸一口氣后屏氣3～5秒，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2～3次短促有力咳嗽，張口咳出痰液，咳嗽時(shí)縮短腹肌，或用自己的手按壓上腹部，幫助咳嗽。⑵濕化和霧化：濕化氣道、稀釋痰液，適于痰液黏稠和排痰困難者。⑶有效拍背：病人座位或側(cè)臥位，操作者手指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，以手段力量，從肺底自下而上、由外向內(nèi)、快速而有節(jié)律地扣擊胸壁，每次扣擊5～15分鐘為宜，應(yīng)安排在餐后2小時(shí)至餐前30分鐘完成。操作中察看病人的反應(yīng)，操作后指導(dǎo)病人漱口。6、用藥護(hù)理察看止咳、祛痰藥物的反應(yīng)和副作用。對(duì)痰多、年邁體弱、肺功能不全者要慎用強(qiáng)鎮(zhèn)咳藥；服用鎮(zhèn)咳糖漿制劑后30分鐘內(nèi)不要喝水。胃潰瘍患者慎用祛痰藥。防備病菌流傳囑患者咳嗽時(shí)輕捂嘴，將痰咳在痰杯或紙上棄去。第二節(jié)肺炎護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．準(zhǔn)時(shí)測(cè)血壓、體溫、脈搏和呼吸。2．察看精神癥狀，能否有神志模糊、昏睡和浮躁等。3．察看有無休克早期癥狀，如浮躁不安、反應(yīng)愚癡、尿量減少等。4．注意痰液的色、質(zhì)、量變化。5．親密察看各樣藥物作用和副作用?！咀o(hù)理舉措】1．依據(jù)病情和醫(yī)囑，合理氧療。2．保證靜脈輸液暢達(dá)、無外溢，必需時(shí)置中心靜脈導(dǎo)管壓認(rèn)識(shí)血容量。3．按醫(yī)囑送痰培育，血培育。134．高熱護(hù)理見高熱護(hù)理常例。．胸痛、咳嗽、咳痰可采納對(duì)癥辦理。．賞賜高營(yíng)養(yǎng)飲食，激勵(lì)多飲水，病情危重高熱者可給平凡易消化。7．注意保暖，盡可能臥床歇息?！窘】抵笇?dǎo)】1．鍛煉身體，增強(qiáng)機(jī)體抵擋力。2．季節(jié)互換時(shí)防備受涼。3．防備過分疲備，感冒流行時(shí)少去公共場(chǎng)所。4．盡早防治上呼吸道感染。第三節(jié)支氣管哮喘護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．生命體征，血壓、脈搏、呼吸、神志、紫紺和尿量等狀況。2．藥物(特別是糖皮質(zhì)激素)的作用和副作用。3．哮喘發(fā)生預(yù)兆癥狀，胸悶，鼻咽癢、咳嗽、打噴嚏等，應(yīng)盡早采納相應(yīng)舉措?！咀o(hù)理舉措】1．為病人調(diào)整暢快的坐位或半坐位，激勵(lì)病人緩慢的深呼吸。．輔助病人排痰，指導(dǎo)病人咳嗽時(shí)坐起，身體前傾，給病人拍背激勵(lì)其將痰咳出。痰液黏稠時(shí)多飲水。3．呼吸困難者予給氧，遵醫(yī)囑賞賜鼻導(dǎo)管連續(xù)吸氧，注意濕化后給氧。．按醫(yī)囑使用支氣管解痙藥物和抗炎藥物。5．哮喘發(fā)生時(shí)陪同病人身旁，解說病情，除掉緊張情緒。必需時(shí)遵醫(yī)囑給沉穩(wěn)劑，注意禁用嗎啡和大量沉穩(wěn)劑，免得控制呼吸。6．哮喘發(fā)生時(shí)指導(dǎo)病人勿發(fā)言及進(jìn)食，緩解時(shí)賞賜營(yíng)養(yǎng)豐富、高維生素的平凡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，多吃水果和蔬菜，多飲水?！窘】到逃?．居室內(nèi)禁放花、草、地毯、羽毛制品等。2．忌食惹起哮喘的食品，如魚、蛋、蝦等。3．防備刺激氣體、煙霧、塵埃和油煙等。4．防備精神緊張和強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)。5．注意保暖，防備受涼及上呼吸道感染。6．找尋過敏原，防備接觸過敏原。7．戒煙。8．指導(dǎo)病人哮喘發(fā)生的預(yù)兆，如出現(xiàn)胸部發(fā)緊，呼吸不暢，喉部發(fā)癢，打噴嚏，咳嗽等癥狀，應(yīng)實(shí)時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員，實(shí)時(shí)采納預(yù)防舉措。第四節(jié)自覺性氣胸護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者既往有無近似病史，認(rèn)識(shí)發(fā)病誘因。142．親密察看患者呼吸頻次、節(jié)律、深度，呼吸困難的程度，注意心率、血壓、面色、胸痛狀況。3．依據(jù)病情作好胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)的準(zhǔn)備。4．胸腔閉式引流術(shù)后，評(píng)估創(chuàng)口有無出血、漏氣、皮下氣腫及胸痛狀況，察看呼吸困難改良的狀況?！咀o(hù)理舉措】按內(nèi)科及呼吸系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常例1．囑患者減少活動(dòng)，臥床歇息，取半坐臥位，以減少呼吸困難。2．賞賜高蛋白、高熱量、低脂肪、豐富維生素、適合粗纖維及易消化的飲食。3．改良呼吸困難，賞賜吸氧，氧流量為3~4L/min。4．減少胸痛。囑病人盡量防備使勁咳嗽及進(jìn)行過分的體力活動(dòng)（包含高聲說笑及唱歌），必需時(shí)給止咳藥；胸痛強(qiáng)烈時(shí)，遵醫(yī)囑賞賜止痛劑。保持大便暢達(dá)，防備使勁屏氣及使勁排便，必需時(shí)可用緩瀉劑或從肛門注入液狀白臘20~30ml。5．胸腔閉式引流者按胸腔閉式引流護(hù)理常例。親密察看水封瓶引流能否暢達(dá)，水封瓶擱置地點(diǎn)能否適合，防備引流液返流。6．親密察看生命體征的變化，預(yù)防張力性氣胸的發(fā)生。注意并發(fā)癥，如休克、胸膜炎、血?dú)庑?、液氣胸、皮下氣腫、縱膈氣腫或氣管胸膜瘺等?！窘】到逃?．叮囑患者氣胸康復(fù)后，1個(gè)月內(nèi)防備強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，防備抬、舉重物，防備屏氣，不要進(jìn)行強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)，如打球、跑步等。保持心情快樂，注意勞逸聯(lián)合，多歇息。2．保持大便暢達(dá)，2天以上未解大便應(yīng)采納有效舉措。3．防備惹起氣胸的要素，如拾提重物、強(qiáng)烈咳嗽、屏氣等，防備便秘，指導(dǎo)戒煙。4．一旦感覺胸悶、突發(fā)性胸痛或氣急，可能為氣胸復(fù)發(fā)，應(yīng)實(shí)時(shí)就診。第五節(jié)慢性擁擠性肺氣腫護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者發(fā)病前有無顯然的誘因，有無抽煙史、家族近似病例。2．評(píng)估患者的生命體征、意識(shí)狀況、皮膚和黏膜狀況，判斷呼吸型態(tài)和脫水程度。3．評(píng)估咳嗽、咳痰、氣促的程度，察看痰的量及性質(zhì)。4．評(píng)估患者的心理狀態(tài)，有無緊張、憂愁、浮躁不安等。5．評(píng)估低氧血癥/高碳酸血癥的癥狀和體癥：浮躁、出汗、頭痛、嗜睡、意識(shí)阻攔、紫紺和呼吸急促，注意血壓的變化?！咀o(hù)理舉措】1．選擇暢快體位，取端坐位或半坐臥位，有益于呼吸。急性期臥床歇息，恢復(fù)期適合活動(dòng)，以能耐受為度。2．進(jìn)食高熱量、高蛋白、豐富維生素且易消化無刺激的流質(zhì)、半流質(zhì)及軟食，少好多餐。少吃產(chǎn)氣食品，免得氣影響膈肌運(yùn)動(dòng)。伴存心功能不全者，給低鹽飲食。3．改良呼吸。⑴重度缺氧歸并二氧化碳留者，采納連續(xù)低流量吸氧（1~2L/分鐘），防備過15量給氧。⑵遵醫(yī)囑賞賜無創(chuàng)正壓（BIPAP）呼吸機(jī)輔助呼吸，其護(hù)理按BIPAP呼吸護(hù)理常例。⑶指導(dǎo)腹式及縮唇式呼吸訓(xùn)練。①腹式呼吸：患者取仰臥位，一手放在胸部，一手放在腹部，經(jīng)口緩慢吸氣，使腹部身高頂停手，此后縮短腹部肌肉，緩慢呼氣。腹式呼吸7~8次/分鐘，每次10~20分鐘，每天2~3次；吸氣：呼氣時(shí)間比1:2或1:3。②縮唇式呼吸：患者用鼻吸氣，呼氣時(shí)將嘴唇縮成吹笛狀，氣體經(jīng)縮窄的嘴唇緩慢呼吸。⑷指導(dǎo)患者有效咳嗽和排痰。即患者的身體前傾，采納縮唇式呼吸方法做幾次深呼吸，在最后1次深呼吸后，張開嘴呼氣時(shí)期使勁咳嗽，同時(shí)收腹部肌肉。4．指導(dǎo)患者賞賜抗生素，有效控制呼吸道感染。痰多粘者可用抗生素和酶制劑超聲霧化，氧氣霧化等方法進(jìn)行氣道濕化，增添藥效和稀釋痰液。5．親密察看病情變化及不良反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)異樣馬上報(bào)告醫(yī)生。6．賞賜患者心理支持，減壓心理壓力，除掉負(fù)性情緒?！窘】到逃?．指導(dǎo)病人和家眷認(rèn)識(shí)、熟習(xí)疾病及其余治療知識(shí)，正確對(duì)待疾病，堅(jiān)持康復(fù)治療。在人能力范圍內(nèi)，激勵(lì)病人自我護(hù)理。2．防備抽煙和粉塵、刺激性氣體的吸入；注意保暖，改變不良的生活方式，有條件者改良生活環(huán)境。3．嚴(yán)重低氧血者堅(jiān)持長(zhǎng)久家庭氧療。指導(dǎo)合理吸氧，每天吸氧10~15小時(shí)，氧流量1~2L/min，注意用氧安全知識(shí)。4．供應(yīng)合理的飲食，改良病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，提升機(jī)體抵擋力，增補(bǔ)分夠的水分。指導(dǎo)制定鍛煉計(jì)劃，選擇空氣清楚、安全的環(huán)境，進(jìn)行步行、慢跑、氣功、體操等體育鍛煉。鍥而不舍地進(jìn)行有效的腹式呼吸、縮唇呼氣等呼吸肌運(yùn)動(dòng)鍛煉。在潤(rùn)濕、狂風(fēng)、嚴(yán)冷天氣時(shí)，防備室外活動(dòng)。5．遵醫(yī)囑合意用藥，防備濫用藥物。如呼吸困難、咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀顯然，應(yīng)實(shí)時(shí)就診。6．叮囑患者注意御寒保暖，戒煙酒，踴躍預(yù)防上呼吸道感染。第六節(jié)呼吸衰竭護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估患者既往基礎(chǔ)疾病的狀況，有無慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)大、肺結(jié)核、慢性擁擠性肺芥蒂等病史。2．評(píng)估患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚顏色、尿量和糞便顏色等，有無休克、肺性腦病、消化道出血等。3．評(píng)估有無咳嗽以及能否有效咳出痰液，并記錄痰量、性狀和顏色的改變。4．察看缺氧的體征如:呼吸困難、心動(dòng)過速、呼吸急促、如坐針氈和紫紺，注意缺氧能否加重。5評(píng)估意識(shí)水平易神經(jīng)精神癥狀，如出現(xiàn)血壓降落、嘔吐咖啡樣液體、出現(xiàn)肺性腦病預(yù)兆癥狀等，因?qū)崟r(shí)通知醫(yī)生。6．評(píng)估機(jī)械通氣患者的缺氧程度和通氣見效；監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)16指數(shù)變化。7．察看各樣藥物作用和副作用（特別是呼吸歡樂劑）?！咀o(hù)理舉措】1．體位：半坐臥位、側(cè)臥位（頭偏向一側(cè)）。2．給氧：Ι型呼衰（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓降低或正常），可予較高濃度（＞35%）吸氧：Ⅱ型呼衰（氧分壓小于60mmHg，二氧化碳分壓大于50mmHg）可予低濃度（＜35%）連續(xù)吸氧。3．呼吸困難辦理：①排痰：指導(dǎo)咳嗽，翻身拍背，霧化排痰，必需時(shí)負(fù)壓吸痰；②緩解支氣管痙攣，應(yīng)用茶堿類；③呼吸歡樂劑的應(yīng)用；④人工氣道的建立：氣管插管、氣切。4．保持呼吸道暢達(dá)：①激勵(lì)患者咳嗽、咳痰，改換體位和多飲水。②危重患者每2-3小時(shí)翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道的患者或使用機(jī)械通氣者，按相應(yīng)護(hù)理常例護(hù)理。③神志清醒者，可行霧化吸入，2-3次/日，每次10-20分鐘。5．病情察看：意識(shí)、血氧飽和度、血?dú)夥治?、BP、呼吸頻次、節(jié)律、呼吸困難的程度，口唇、肢端顏色、進(jìn)出量狀況。6．飲食：高蛋白、易消化、低碳水化合物的飲食，水腫者低鹽飲食。7．藥物察看：使用呼吸歡樂劑，應(yīng)保持呼吸暢達(dá)，速度不宜太快。副作用有：BP高升、心悸、心律失態(tài)，震顫、浮躁、出汗。Ⅱ型呼衰病人禁用嗎啡慎用鎮(zhèn)靜劑如．平定。增強(qiáng)口腔衛(wèi)生潔凈，做好皮膚護(hù)理，防備褥瘡發(fā)生。9．賞賜心理支持，寬慰患者，緩解或除掉患者的懼怕、緊張和懼怕情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．向病人及家眷解說疾病的發(fā)病系統(tǒng)、發(fā)生轉(zhuǎn)歸。語(yǔ)言平常易懂。使病人理解康復(fù)保健的意義與目的。2．指導(dǎo)病人制定合理的活動(dòng)和歇息計(jì)劃，激勵(lì)病人進(jìn)行呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，教會(huì)病人有效排痰、咳痰技術(shù)，提升病人的自我護(hù)理能力。3．遵醫(yī)囑正確用藥，熟習(xí)藥物的方法、劑量和注意事項(xiàng)等。指導(dǎo)并教會(huì)低氧血癥的病人及家眷學(xué)會(huì)集理的家庭氧療的方法以及注意事項(xiàng)。4．增強(qiáng)體質(zhì)，防備各樣惹起呼吸衰竭的誘因。①激勵(lì)病人進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能的鍛煉，如用冷水洗臉等，以提升呼吸道抗感染的能力。②指導(dǎo)病人安排飲食，增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，達(dá)到改良體質(zhì)的目的。③防備吸入刺激性物體，勸說抽煙病人戒煙。④防備勞苦、情緒激動(dòng)等不良要素刺激。⑤少去人群擁擠的地方，盡量防備與呼吸道感染者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)。5．若有咳嗽加劇、痰液增添和變黃、氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。第七節(jié)肺結(jié)核護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者既往能否有結(jié)核病史，評(píng)估藥物療效和不良反應(yīng)。2．評(píng)估體溫、脈搏、呼吸等變化，有無高熱、咳嗽加劇等結(jié)核播散現(xiàn)象，有無咯血及窒息預(yù)兆，以便實(shí)時(shí)急救。3．評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況，有無體重減少及其程度。4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理舉措】171．依據(jù)病情適合臥床歇息。輕癥及恢復(fù)期患者，可不限制活動(dòng)；乏力者宜減少活動(dòng)，適合臥床歇息；高熱及咯血者應(yīng)絕對(duì)臥床歇息。2．賞賜高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食。每天熱量宜在3000Kcal以上，宜選擇雞、雞蛋、魚、鴨、肉、蝦、甲魚、黃鱔、牛奶、豆類及豆制品、水果、新鮮蔬菜等，注意色香味，刺激食欲，增強(qiáng)抵擋力，促進(jìn)病灶愈合。3．嚴(yán)實(shí)察看病情變化，實(shí)時(shí)做好對(duì)癥護(hù)理。⑴低熱，多在午后出現(xiàn)，應(yīng)囑患者注意歇息。監(jiān)測(cè)體溫變化，如出現(xiàn)高熱按高熱護(hù)理常例護(hù)理。⑵盜汗，多在夜間出現(xiàn)，應(yīng)實(shí)時(shí)擦干汗液和換衣，注意保暖。⑶高熱、咳嗽加劇，宜有結(jié)核散布現(xiàn)象，應(yīng)預(yù)防咯血、窒息，實(shí)時(shí)做好急救準(zhǔn)備。4．嚴(yán)格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥，堅(jiān)持療程，已達(dá)到完好頓愈的目的。交代用藥的注意事項(xiàng)：①抗結(jié)核藥需清晨頓服，服藥后有胃腸道的反應(yīng)，服用30分鐘后進(jìn)食，并需按期復(fù)查肝功能：②服利福平（RFP）后唾液、汗液、小即可呈橘紅色，屬于正?，F(xiàn)象；③服吡嗪酰胺（PZA）后血清尿酸增高，可能發(fā)生痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎，應(yīng)按期復(fù)查肝功能；④服抗結(jié)核藥后，偶有過敏反應(yīng)，如皮膚瘙癢，蕁麻疹等，應(yīng)實(shí)時(shí)向醫(yī)護(hù)人員反應(yīng)。5．賞賜心理開導(dǎo)和支持，建立戰(zhàn)勝疾病的信心和耐心。6．嚴(yán)格實(shí)行消毒的間隔舉措⑴餐具使用后需煮沸消毒后再擦洗，節(jié)余飯菜煮沸后棄去.⑵器具、便器、痰具后消毒。⑶痰液入紙盒或紙袋，燃燒辦理。⑷病室、被褥、書本可用紫外線照耀消毒或日光暴曬?！窘】抵笇?dǎo)】1．注意公共衛(wèi)生，防備疾病流傳。不隨處吐痰，到公共場(chǎng)所需戴口罩，咳嗽、打噴嚏應(yīng)輕捂口鼻。2．盡可能與家人分床、分食。3．重申遵醫(yī)囑規(guī)范治療重要性，提升患者治療允從性。4．叮囑患者按期復(fù)查，做好病情隨訪，以便實(shí)時(shí)調(diào)整頓療方案。第八節(jié)胸腔穿刺術(shù)護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估患者生命體征，認(rèn)識(shí)患者有無氣胸等。2．評(píng)估患者能否有傷心以及傷心的原由、部位、性質(zhì)、程度等。3．評(píng)估患者對(duì)該穿刺術(shù)的認(rèn)識(shí)程度，能否緊張。4．評(píng)估患者對(duì)穿刺的耐受力，防備空肚穿刺?！咀o(hù)理配合舉措】1．操作前向患者解說胸腔穿刺術(shù)的目的、穿刺成語(yǔ)及注意事項(xiàng)，重點(diǎn)交待在穿刺過程中患者不得變換體位，同時(shí)應(yīng)防備深呼吸及咳嗽，防備針頭移位而刺破肺泡，獲得患者的配合。2．術(shù)前半小時(shí)，遵醫(yī)囑賞賜平定10mg或可待因0.03g以沉穩(wěn)止痛。3．輔助患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不可以起床者取半臥位或臥位，前臂上舉抱于枕部。4．輔助醫(yī)師行穿刺術(shù)。185．刺過程中察看病情變化，若有頭暈、面無人色、出汗、心悸、胸部壓迫感或劇痛、昏倒等胸膜過敏反應(yīng)。若出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咯泡沫痰等現(xiàn)象時(shí)，馬上停止操作，讓患者歇息并按醫(yī)囑辦理（皮下注射0.1%腎上腺素）。6．操作完成，囑患者靜臥歇息?！窘】抵笇?dǎo)】1．保持足夠的歇息與睡眠。2．指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，如深呼吸。3．交待患者在穿刺過程中若有任何不適，實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。第九節(jié)體位引流護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估患者生命體征，認(rèn)識(shí)有無呼吸困難。2．評(píng)估患者咳痰的性質(zhì)、量，能否痰中帶血等。3．評(píng)估痰液或膿液在肺的齊聚部位，確立引流體位。4．評(píng)估患者對(duì)體位引流的認(rèn)識(shí)程度和心理狀態(tài)?！静僮鞑襟E】1．操作前向患者解說體位引流的目的、程度和注意事項(xiàng)，以獲得患者的配合。重點(diǎn)交待患者一旦擺定體位，需保持該姿勢(shì)5分鐘以上。如保持該姿勢(shì)困難或出現(xiàn)發(fā)紺、呼吸困難等，應(yīng)馬上停止治療。2．依據(jù)病變部位，幫助患者取適合臥位，以利引流。⑴若病變?cè)诜蜗氯~或中葉者，取頭低足高且面向健側(cè)臥位。⑵病變位于上葉，則取半坐臥位。3．體位引流宜在飯前一小時(shí)進(jìn)行，每次15-20分鐘。年邁體弱者應(yīng)慎用。4．在體位引流過程中，激勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者有效咳嗽、排痰。5．痰液黏稠時(shí)，可賞賜霧化吸入，以便稀釋痰液易于咳出。6．體位引流時(shí)察看患者神志、呼吸的變化。如患者感覺不適，應(yīng)馬上停止。7．體位引流后，察看患者咳嗽、咳痰、咯血等癥狀。注意痰的顏色、性質(zhì)、氣味、量和靜置后分層狀況，如遇痰中帶血應(yīng)實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)師；如大咯血時(shí)，應(yīng)立即緊迫辦理，免得惹起窒息。【健康指導(dǎo)】1．體位引流前，交待患者戒煙、酒。2．指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能訓(xùn)練，如深呼吸等。第五章循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常例一、循環(huán)系統(tǒng)疾病護(hù)理常例1．賞賜低鹽、低脂、平凡、易消化的飲食。宜少食多餐，忌暴飲暴食，忌抽煙、喝酒。2．遵醫(yī)囑依據(jù)心功能狀況合理安排患者在活動(dòng)與歇息。3．親密察看病情變化。注意評(píng)估血壓、脈搏、心率和心律、尿量的變化和特色，評(píng)估胸痛累及的部位、呼吸困難程度、皮膚有無水腫或發(fā)紺。5．正確履行醫(yī)囑，依據(jù)病情和藥物性質(zhì)嚴(yán)格控制輸液速度，親密察看藥物的療效和不良反應(yīng)。6．實(shí)時(shí)做好?？聘鳂訖z查或治療、護(hù)理、做好患者健康指導(dǎo)。197．輔助患者完成生活護(hù)理，保持大便暢達(dá)。8．注意患者的情緒和心理狀態(tài)，增強(qiáng)心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，除掉不良情緒。9．保證急救器材、藥品及用物處于圓滿狀態(tài)。二、慢性心力弱竭護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估心衰的病因和誘因：有無呼吸道感染、心律失態(tài)、勞苦過分、妊娠或臨盆等誘因要素，認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)疾病。2．評(píng)估患者的血壓、心率、呼吸、脈搏及脈壓的變化。3．評(píng)估患者有無四周血管灌輸不良的癥狀，如出汗、脈細(xì)速、皮膚發(fā)涼、失眠、頭暈、毛細(xì)血管充盈度差等。4．評(píng)估患者有無體靜脈淤血的表現(xiàn)，如惡心、嘔吐、腹脹、頸靜脈怒張、水腫、肝等。5．評(píng)估患者有無腎灌輸不足的變現(xiàn)，如尿少，體重增添、水腫等。6．評(píng)估患者有無電解質(zhì)紛亂癥狀，如頭暈、乏力、口渴、心電圖改變。7．察看應(yīng)用洋地黃后有無毒性反應(yīng)，如惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視及心律失態(tài)等。8．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無緊張、懼怕、懼怕等情緒?！咀o(hù)理舉措】1．依據(jù)心功能狀況合理安排歇息，限制活動(dòng)。心功能四級(jí)者絕對(duì)臥床歇息。2．賞賜低鹽、低脂肪、富含維生素和優(yōu)秀蛋白、易消化的飲食。嚴(yán)格控制液體攝入量。3．賞賜氧氣吸入，依據(jù)缺氧的程度調(diào)理流量。4．嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)生命體征及其余病情變化，發(fā)現(xiàn)任何病情變化實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)師及辦理。5．遵醫(yī)囑賞賜藥物，注意察看藥物得療效和不良反應(yīng)。使用血管擴(kuò)大劑，靜脈使用時(shí)應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測(cè)血壓變化：使用利尿劑時(shí)，給藥以清晨或上午為宜，防備夜尿過多影響睡眠，并應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉燈發(fā)生；使用洋地黃時(shí)，注意脈搏和心電圖變化，如出現(xiàn)脈搏＜60次/分鐘、惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視、心律失態(tài)等，應(yīng)馬上報(bào)告醫(yī)師并停用。6．正確記錄進(jìn)出水量，按期丈量體重。7．做好水腫患者的皮膚辦理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。8．做好意理護(hù)理，減少憂愁情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．飲食與活動(dòng)飲食宜低鹽、平凡、易消化、富營(yíng)養(yǎng)、每餐不宜過飽，多餐不宜過飽，多食蔬菜、水果、防備便秘。2．踴躍治療治療原發(fā)病，防備誘因，如抽煙、喝酒、呼吸道感染、情緒激動(dòng)、勞苦、飲食過閑、輸液過多過快等。3．合理安排歇息，恢復(fù)期活動(dòng)以不惹起心慌、氣促為宜。4．叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，按期復(fù)查。5．教會(huì)患者察看藥物的副作用，預(yù)防并發(fā)癥。緩慢改換體位預(yù)防直立性低血壓：學(xué)會(huì)監(jiān)測(cè)脈搏，服洋地黃藥物前必然數(shù)脈搏，如脈搏＜60次/分鐘或有惡心、嘔吐、視力模糊、黃綠視等，不得服藥，并馬上赴醫(yī)院就醫(yī)。二、急性心力弱竭護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估可能惹起患者急性心力弱竭的原由，認(rèn)識(shí)既往病史。202．監(jiān)測(cè)患者的血壓、心率、呼吸頻次及深度、有無氣促及肺部部噦音等。3．察看患者能否咳粉紅色泡沫痰，評(píng)估患者的進(jìn)出量能否均衡等。4．評(píng)估患者缺氧的程度，有無浮躁不安等意識(shí)智障、皮膚黏膜顏色有無發(fā)紺等。5．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、懼怕、懼怕等情緒。【護(hù)理舉措】1．輔助患者取端坐位，雙腿下垂，以利于呼吸和減少靜脈回心血量。緊張狀況下可行四肢輪番三肢結(jié)扎法減少靜脈回流。2．急性心衰期暫禁食；病情好轉(zhuǎn)并堅(jiān)固后，宜低鹽、平凡飲食。3．賞賜高流量氧氣吸入，賞賜6-8L/min。在濕化瓶?jī)?nèi)加入30-50%乙醇，保證足夠的血氧分壓。4．快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，如硫酸嗎啡、硝酸脂類、利尿藥、氨茶堿等，嚴(yán)格控制輸液速度。5．用藥注意事項(xiàng)：銷普鈉含有氰化物，連續(xù)使用不得超出24h。銷普鈉見光分解，應(yīng)現(xiàn)配用，避光滴注。6．連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)實(shí)察看血壓、心率、呼吸、血氧飽和度、神志、尿量等，正確記錄進(jìn)出水量。賞賜心理支持，寬慰患者，防備精神過分緊張?！窘】抵笇?dǎo)】1．針對(duì)患者可能發(fā)生心力弱竭的誘因，賞賜針對(duì)性預(yù)防指導(dǎo)。2．指導(dǎo)患者在藥物治療的過程中，若有頭痛、惡心、出汗等應(yīng)實(shí)時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。3．叮囑患者遵醫(yī)囑服藥，按期復(fù)查。三、心絞痛護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估惹起患者心絞痛的要素，認(rèn)識(shí)傷心的部位，性質(zhì)及連續(xù)時(shí)間，察看抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)，警惕心肌梗死的發(fā)生。2．監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸變化。3．監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，評(píng)估有沒心肌缺血、心律失態(tài)。4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理舉措】1．依據(jù)患者病情合理安排歇息和活動(dòng)，充分保證足夠的睡眠。心絞痛發(fā)生頻繁時(shí)，應(yīng)臥床歇息，保持環(huán)境沉靜，嚴(yán)格控制探視；傷心發(fā)生時(shí)，馬上停止活動(dòng)，就地歇息。2．合理飲食，賞賜低脂肪、低膽固醇、低熱量、適合纖維素的飲食。進(jìn)食不宜過飽，防備暴飲暴食，控制食鹽攝入量＜5g/d。戒煙酒，不飲濃茶和咖啡。3．患者胸痛時(shí)賞賜中等流量的中止吸氧。4．心絞痛嚴(yán)重時(shí)，遵醫(yī)囑舌下含服或靜脈滴注硝酸甘油等，用藥時(shí)注意滴速和血壓的變化。5．保持大便暢達(dá)，防備使勁大便。必需時(shí)使用緩瀉劑或開塞露賽肛。6．賞賜情緒寬慰和心理支持，指導(dǎo)患者放松，緩解和除掉緊張情緒?！窘】抵笇?dǎo)】211．指導(dǎo)患者防備惹起心絞痛的要素，糾正不良的生活方式，如防備高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；防備重體力勞動(dòng)和強(qiáng)烈活動(dòng)；防備情緒過分激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；防備寒冷刺激，防備長(zhǎng)時(shí)間洗浴和淋浴等。2．用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人出院后遵醫(yī)囑服藥，不要私自增減藥量，自我檢測(cè)藥物的不良反應(yīng)。出門時(shí)隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光分解，應(yīng)放在棕色瓶?jī)?nèi)寄存于干燥時(shí)，免得潮解無效。藥瓶開封后每6個(gè)月改換一次，以保證療效。3．按期復(fù)查見告病人應(yīng)按期復(fù)查心電圖、血糖、血脂等。4．指導(dǎo)患者鑒識(shí)心肌梗死的預(yù)兆癥狀，如心絞痛發(fā)生屢次或程度加重、含服硝酸甘油無效時(shí)應(yīng)馬上護(hù)送就醫(yī)。四、急性心肌梗死護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估惹起患者心絞痛的要素，認(rèn)識(shí)傷心的部位、性質(zhì)、程度及連續(xù)時(shí)間，傷心發(fā)生時(shí)有無大汗或惡心、嘔吐等陪同癥狀，察看抗心絞痛藥物的療效及不良反應(yīng)。2．監(jiān)測(cè)心電圖變化，注意有無形態(tài)、節(jié)律等變化，認(rèn)識(shí)心肌缺血程度、有沒心律失態(tài)。3．嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓、脈搏、呼吸、體溫、面色、心律、心率、尿量等變化，注意暗藏并發(fā)癥的發(fā)生，如心理衰竭、心源性休克、心律失態(tài)、心搏驟停等，4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、憂愁情緒?！咀o(hù)理舉措】1．囑患者絕對(duì)臥床歇息3-7天，嚴(yán)格限制探視，落實(shí)患者的生活護(hù)理。2．患者胸痛發(fā)生時(shí)禁食，2天內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，此后改為軟食。少好多餐，宜賞賜低熱量、低脂肪、低鹽、產(chǎn)氣少、適合纖維素的平凡飲食。3．連續(xù)心電監(jiān)測(cè)3-7天或至生命體征安穩(wěn)。嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)生命體征每1小時(shí)1次并記錄，注意暗藏并發(fā)癥的發(fā)生。4．遵醫(yī)囑予氧氣吸入。最先2-3天內(nèi)，中止或連續(xù)氧氣吸入，鼻導(dǎo)管吸氧流量為4-6L/min，面罩吸氧流量為6-8L/min。5．控制傷心，遵醫(yī)囑賞賜沉穩(wěn)藥，必需時(shí)肌內(nèi)注射哌替啶50-100mg。6．預(yù)防便秘，保持大便暢達(dá)。防備使勁大便，必需時(shí)使用緩瀉劑或開塞露塞肛。7．溶栓治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間，察看藥物的不良反應(yīng)。8．行心血管介入治療者按介入治療護(hù)理常例護(hù)理。9．賞賜心理支持，緩解緊張和憂愁情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如防備高脂肪、高膽固醇、高鹽飲食；防備重體力勞動(dòng)和強(qiáng)烈活動(dòng)；防備便秘；控制情緒過分激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙酒，不飲濃茶和咖啡；防備寒冷刺激；防備長(zhǎng)時(shí)間洗浴或淋浴等。2．堅(jiān)持服藥，按期復(fù)查。3．指導(dǎo)患者自我鑒識(shí)心肌梗死的預(yù)兆癥狀，如心絞痛發(fā)生時(shí)屢次或程度加重、含服硝酸甘油無效時(shí)應(yīng)馬上護(hù)送就醫(yī)。4．叮囑無并發(fā)癥的患者，心肌梗死6-8周后無胸痛等不適，可恢復(fù)性生活，并注意適合。22五、原發(fā)性高血壓護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者有無原發(fā)性高血壓的危陡峭素。2．評(píng)估患者的血壓，脈搏、呼吸、心率、呼吸等，認(rèn)識(shí)血壓的顛簸范圍。3．咨詢患者有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀。評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、用藥史及對(duì)治療的允從性?！咀o(hù)理舉措】1．依據(jù)患者的血壓合理安排歇息和活動(dòng)，保證充分睡眠。血壓控制不理想，顛簸大時(shí)，應(yīng)防備強(qiáng)烈活動(dòng)：嚴(yán)重高血壓或出現(xiàn)有頭痛、胸悶、惡心等癥狀時(shí)臥床歇息。服藥后注意預(yù)防直立性低血壓，如防備忽然改變，動(dòng)作宜緩慢等。2．飲食以低鹽、低脂肪、低膽固醇、優(yōu)秀蛋白、含鉀高，平凡為宜。戒煙、忌酗酒。3．親密察看患者的生命體征，察看有無頭痛、胸悶、惡心等癥狀，嚴(yán)防高血壓危象的的發(fā)生。4．遵醫(yī)囑賞賜降壓等治療，察看降血壓的療效和副作用。5．保持大便暢達(dá)，忌使勁大便。6．并發(fā)心衰、腎功能不全、高壓腦病者按有關(guān)疾病護(hù)理常例護(hù)理。7．賞賜心理護(hù)理，指引患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者調(diào)整和糾正不良生活方式。如防備高血脂、高膽固醇、高鹽飲食；防備強(qiáng)烈活動(dòng)；防備便秘；控制情緒，防備過分激動(dòng)和精神高度緊張；戒煙戒酒等。2．向患者重申醫(yī)囑服藥的重要性，堅(jiān)持服藥，按期復(fù)查。3．教會(huì)患者及其家眷丈量血壓。交待患者如出現(xiàn)血壓急劇上漲、頭痛、胸悶、惡心等不適，須馬上就地歇息，趕快到醫(yī)院就診。六、病毒性心肌炎護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者1~3周內(nèi)能否有病毒感染的病史。2．評(píng)估患者有沒心臟受累的癥狀，如胸悶、心悸、呼吸困難、心前區(qū)隱痛等。評(píng)估有沒心律失態(tài)、心力弱竭等并發(fā)癥。3．評(píng)估患者活動(dòng)耐受狀況，平常生活自理能力能否受限。4．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)?！咀o(hù)理舉措】1．急性期患者應(yīng)臥床歇息，限制探視。病情恢復(fù)后3~6個(gè)月漸漸恢復(fù)輕體力勞動(dòng)。2．賞賜高熱量、高蛋白、富含維生素的飲食，促進(jìn)心肌細(xì)胞的恢復(fù)。3．嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)心律、心率，急性期賞賜連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，盡早發(fā)現(xiàn)心律失態(tài)、心力弱竭等并發(fā)癥。一旦發(fā)生并發(fā)癥，按其相應(yīng)的護(hù)理常例護(hù)理。4．輔助做好生活護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1．叮囑患者依據(jù)病情合理安排活動(dòng)和歇息，免得加大病情。2．指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)脈搏、心率、心律等，發(fā)現(xiàn)異樣實(shí)時(shí)就診。23第六章消化系統(tǒng)疾病護(hù)理常例一、消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常例1．按內(nèi)科疾病病人一般護(hù)理。2．歇息與體位：急性期病人應(yīng)臥床歇息，消化道大出血時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床歇息，恢復(fù)期的病人可漸漸增添活動(dòng)量，但應(yīng)防備過分勞苦，以防備疾病復(fù)發(fā)。腹痛強(qiáng)烈時(shí)，注意安全防備。3．飲食護(hù)理：消化道活動(dòng)性出血、急性胰腺炎、消化道擁擠病人應(yīng)禁食、禁水。其余病人應(yīng)依據(jù)病情，遵醫(yī)囑合理安排飲食，注意飲食規(guī)律，忌生冷、粗拙、油膩、刺激性食品，禁煙、限酒。4．病情察看：嚴(yán)實(shí)察看病人的病情變化，如神志、生命體征以及有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、黑糞等癥狀，應(yīng)實(shí)時(shí)見告醫(yī)生，做好相應(yīng)辦理。5．實(shí)時(shí)正確地履行醫(yī)囑，合理安排用藥，親密察看藥物療效及不良反應(yīng)，實(shí)時(shí)見告醫(yī)生，做出相應(yīng)的調(diào)整。指導(dǎo)并輔助病人正確采集各樣標(biāo)本，并實(shí)時(shí)送檢。6．正確落實(shí)各項(xiàng)特別檢查前后的護(hù)理，檢查前常例禁食，腸道檢查前按要求行腸道準(zhǔn)備，以保證檢查見效，并做好檢查洽療后的察看及護(hù)理工作，以防備并發(fā)癥的發(fā)生。7．做好意理護(hù)理及健康指導(dǎo)。二、消化系統(tǒng)疾病病人常有癥狀體征的護(hù)理（一）惡心與嘔吐【護(hù)理評(píng)估】1、咨詢惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻次、原由或誘因；嘔吐的特色及嘔吐物的性質(zhì)、量、嘔吐陪同的癥狀。2、評(píng)估生命體征、神志、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無水失表現(xiàn)，腹部狀況。3、必需時(shí)作嘔吐物毒物分析或細(xì)菌培育等檢查，嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紛亂、酸堿均衡失調(diào)?！咀o(hù)理舉措】1、監(jiān)測(cè)生命體征準(zhǔn)時(shí)丈量和記錄生命體征直至堅(jiān)固。血容量不足時(shí)可發(fā)生心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓降低，特別是體位性低血壓。連續(xù)性嘔吐致大量胃液拋棄而發(fā)生代謝性堿中毒時(shí)，病人呼吸可淺、慢。2、正確丈量記錄每天的進(jìn)出量、尿比重、體重。察看病人有無纖弱無力、口渴、皮膚粘膜干燥、彈性降低，尿量減少、尿比重增高，并可有浮躁、神志不清以致昏倒等表現(xiàn)。3、察看嘔吐狀況。察看病人嘔吐的特色，記錄嘔吐的次數(shù)，嘔吐物性質(zhì)和量、顏色、氣味。4、踴躍增補(bǔ)水分和電解質(zhì)強(qiáng)烈嘔吐不可以進(jìn)食或嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡時(shí)，主要經(jīng)過靜脈輸液賞賜糾正。口服補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)少好多次飲用，免得惹起惡心嘔吐。24如口服補(bǔ)液未能達(dá)到所需要補(bǔ)液量時(shí)，仍需靜脈輸液以恢復(fù)和保持機(jī)體的均衡狀態(tài)。5、生活護(hù)理輔助病人進(jìn)行平常生活活動(dòng)。病人嘔吐時(shí)應(yīng)幫助坐起或側(cè)臥，頭偏向一側(cè)，免得誤吸。吐畢賞賜漱口，改換污染衣物被褥，開窗通風(fēng)以去除異味。按醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥及其余治療，促進(jìn)病人漸漸恢復(fù)正常飲食和體力。6、安全告訴病人忽然起身可能出現(xiàn)頭暈、心悸等不適。故坐起時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢，免得發(fā)生體位性低血壓。7、應(yīng)用放松技術(shù)常用深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等放松技術(shù)，減少嘔吐的發(fā)生。（二）腹痛【護(hù)理評(píng)估】1、腹痛發(fā)生的原由或誘因，起病急驟或緩慢、連續(xù)時(shí)間，腹痛的部位、性質(zhì)和程度；腹痛與飲食、活動(dòng)、體位等要素的關(guān)系；腹痛發(fā)生時(shí)的陪同癥狀。2、評(píng)估生命體征、神志、體位、營(yíng)養(yǎng)狀況，以及的關(guān)疾病的相應(yīng)體征。3、依據(jù)不同樣病種進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，必需時(shí)需作X線檢查、消化道內(nèi)鏡檢查等?！咀o(hù)理舉措】1、傷心監(jiān)測(cè)。察看并記錄病人腹痛的部位、性質(zhì)及程度，發(fā)生的時(shí)間、頻次，連續(xù)時(shí)間，以及有關(guān)疾病的其余臨床表現(xiàn)，察看非藥物性和（或）藥物止痛治療的見效。2、緩解傷心的方式。如指導(dǎo)病人分別注意力、放松、技術(shù)、音樂療法、局部熱水袋進(jìn)行熱敷、針灸療法。3、藥物止痛。應(yīng)依據(jù)病情、傷心性質(zhì)和程度選擇性給藥，察看藥物副作用，如口干、惡心、嘔吐、便秘和用藥后的沉穩(wěn)狀態(tài)。急性強(qiáng)烈腹痛診斷未明時(shí)，不可以任意使用鎮(zhèn)痛藥物，免得掩飾癥狀，延緩病情。4、生活護(hù)理。急性急性強(qiáng)烈腹痛病人應(yīng)臥床歇息，要增強(qiáng)巡視，做好生活護(hù)理，應(yīng)輔助病人取適合的體位以利于歇息，浮躁不安者應(yīng)采納防備舉措，防備墜床等不測(cè)發(fā)生。5、做好意理護(hù)理。的針對(duì)性地病人進(jìn)行心理開導(dǎo)，使其減少緊張懼怕心理，精神放松，情緒堅(jiān)固，有益于增強(qiáng)病人對(duì)傷心的耐受性，從而減少傷心甚至除掉傷心。三、胃炎護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1、生活習(xí)慣：認(rèn)識(shí)病人飲食方式和行為。2、有關(guān)病史：有無口腔、咽、喉部慢性炎癥，慢性肝、膽、胰疾病手術(shù)，胃切術(shù)和急性胃炎病史。3、消化道癥狀：如傷心、反酸、惡心、嘔吐等。4、精神感情狀況?！咀o(hù)理舉措】1、緩解身心不適：注意臥床歇息，消除病人心理負(fù)擔(dān)，并注意腹部保暖。2、飲食護(hù)理：飲食應(yīng)豐饒營(yíng)養(yǎng)，易于消化，少好多餐。糾正不良的飲食行為。3、輔助藥物治療。（1）胃酸缺少的治療：爽口服稀鹽酸胃酶合劑。252）高胃酸治療：可賞賜制酸劑，抗膽堿藥654-2等。3）保護(hù)胃黏膜消膽胺，可服用硫酸鋁。4）促進(jìn)胃排空：可用甲胃復(fù)安，嗎叮啉，應(yīng)飯前服用，不宜與阿托品等解痛劑適用。5）抗生素：治療幽門螺桿菌感染。（維敏膠囊、甲硝唑、阿司匹林）?！窘】到逃?、指導(dǎo)病人增強(qiáng)飲食衛(wèi)生和規(guī)律進(jìn)食，去除病因。2、注意勞逸聯(lián)合，保持身心健康，學(xué)會(huì)自我護(hù)理，按期復(fù)診。四、消化性潰瘍護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】注意察看傷心發(fā)生的時(shí)間、部位、傷心規(guī)律、消化道癥狀、渾身癥狀，精神感情狀況?！咀o(hù)理舉措】1、緩解軀體不適：察看其腹痛的部位、性質(zhì)、與服藥的關(guān)系，嘔吐物及糞便顏色、性質(zhì)、量，做出相應(yīng)辦理并實(shí)時(shí)通知醫(yī)師。2、心理護(hù)理：本病的發(fā)生和心理要素有很大關(guān)系，所以對(duì)潰瘍病的心理護(hù)理很重要。護(hù)士要向患者介紹本病的規(guī)律及治療見效，增強(qiáng)其信心。3、攝入合理營(yíng)養(yǎng)：有效的飲食能促進(jìn)潰瘍愈合。①選擇營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化食品。②忌刺激性食品，溫度適合，過冷過熱的食品也會(huì)刺激胃粘膜。③進(jìn)餐規(guī)律，少好多餐，準(zhǔn)時(shí)進(jìn)餐，充分咀嚼。④生活規(guī)律，注意勞逸聯(lián)合，疾病活動(dòng)期或有并發(fā)癥時(shí)需絕對(duì)臥床歇息。⑤察看、預(yù)防和辦理并發(fā)癥：消化性潰瘍的并發(fā)癥有消化道出血、潰瘍穿孔、幽門擁擠、癌變?！窘】到逃?、疾病知識(shí)指導(dǎo)：向病人及家眷解說惹起和加重消化性潰瘍的有關(guān)要素。2、建立合理的飲食習(xí)慣和構(gòu)造。3、用藥指導(dǎo)及病情監(jiān)測(cè)。五、膽囊炎、膽石癥急性發(fā)生護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者飲食習(xí)慣，認(rèn)識(shí)有無發(fā)病的誘因。2．評(píng)估患者腹痛的部位、性質(zhì)和程度，局部壓痛范圍，有無包塊及腹肌緊張，有無黃疸。3．評(píng)估患者有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，察看嘔吐的量及性狀。4．評(píng)估藥物治療的見效。5．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)，有無憂愁、懼怕等情緒?！咀o(hù)理舉措】1．患者應(yīng)臥床歇息，注意保暖，防備受涼。2．賞賜低脂肪、低膽固醇、豐富維生素、平凡易消化的飲食，保證足夠的蛋白質(zhì)，切勿暴飲暴食。伴有黃疸者，激勵(lì)多飲水，促進(jìn)黃疸的減退；高熱者，鼓勵(lì)飲水，多賞賜水果和飲料；重癥患者應(yīng)禁食，遵醫(yī)囑賞賜靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，保持26水電解質(zhì)的均衡。3．患者惡心、嘔吐時(shí)遵醫(yī)囑賞賜止吐藥；嘔吐屢次或腹脹嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑行胃腸減壓，按胃腸減壓護(hù)理常例護(hù)理。4．急性腹痛時(shí)，遵醫(yī)囑賞賜止痛辦理。同時(shí)踴躍治療膽道和腸道蛔蟲。5．注意評(píng)估患者腹部癥狀和有無發(fā)熱、惡心、嘔吐，察看嘔吐物的量和性質(zhì)，病情危重記錄24小時(shí)進(jìn)出量。6．賞賜患者心理寬慰，減少患者緊張和憂愁等不良情緒。7．?dāng)M手術(shù)治療時(shí)，實(shí)時(shí)做妙手術(shù)前準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者講究飲食衛(wèi)生，預(yù)防腸道疾病。2．幫助患者建立優(yōu)秀的飲食習(xí)慣和生活方式，忌食辛辣、油膩、刺激性食品。忌煙酒。3．叮囑患者如出現(xiàn)腹部癥狀，應(yīng)實(shí)時(shí)就診，嚴(yán)防穿孔。4．叮囑患者按期門診復(fù)查。六、急性胰腺炎護(hù)理常例按內(nèi)科及消化系統(tǒng)疾病一般護(hù)理常例?！咀o(hù)理評(píng)估】1．咨詢患者既往有無膽道疾患、胰管擁擠、十二指腸周邊部位病變，有無喝酒和暴飲暴食等誘因。2．評(píng)估患者有無腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血尿淀粉酶增高等特色。3．評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度及心理狀態(tài)?！咀o(hù)理舉措】1．急性發(fā)生期和重癥絕對(duì)臥床歇息，防備精神和身體過分疲備。2．賞賜心理支持，解說有關(guān)疾病知識(shí)，除掉患者緊張懼怕心理，使其踴躍配合治療護(hù)理。3．發(fā)病早期絕對(duì)禁食，盡量少飲水；病情好轉(zhuǎn)后漸漸進(jìn)食無油的平凡流質(zhì)飲食；病情堅(jiān)固，血尿淀粉酶恢復(fù)正常后賞賜蛋白質(zhì)豐富飲食。4．禁止喝酒，不宜高脂飲食，防備暴飲暴食，養(yǎng)成飲食平凡和進(jìn)餐規(guī)律的習(xí)慣。5．親密察看體溫、呼吸、脈搏、血壓和尿量，評(píng)估腹痛、腹脹和范圍，注意水、電解質(zhì)均衡，早期賞賜營(yíng)養(yǎng)支持。6．減少腹痛和腹脹，實(shí)時(shí)賞賜解痙鎮(zhèn)痛藥。腹脹和嘔吐嚴(yán)重者賞賜胃腸減壓。多半病人需禁食1-3天。7．遵醫(yī)囑使用抗生素、控制胰酶活性等，察看期治療和副作用。8．關(guān)于出血壞死性胰腺炎伴腹腔內(nèi)大量滲液者，或伴急性腎衰竭者作好腹膜透析準(zhǔn)備?！窘】抵笇?dǎo)】1．指導(dǎo)患者實(shí)時(shí)治療膽道疾病、腸道寄生蟲病等與胰腺炎有關(guān)的疾病。幫助患者建立有規(guī)律的飲食及改良生活環(huán)境，戒酒、飲食宜平凡，防備暴飲暴食，防備胰腺?gòu)?fù)發(fā)。2．指導(dǎo)患者如出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等，實(shí)時(shí)赴醫(yī)院就診。七、肝硬化護(hù)理常例27【護(hù)理評(píng)估】1．評(píng)估患者有無惹起肝硬化的病因，若有無病毒性肝炎、酒精中毒、膽汁淤積、循環(huán)阻攔、接觸工業(yè)毒物或藥物等。2．認(rèn)識(shí)患者的飲食習(xí)慣和特別喜好。3．評(píng)估患者當(dāng)前的癥狀和體征，若有無乏力、食欲不振、腹脹、惡心、嘔吐、出血偏向、貧血、肝掌、蜘蛛痣、門脈高壓癥變現(xiàn)。4．評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)和社會(huì)狀態(tài)。【護(hù)理舉措】1．代償期患者應(yīng)適合減少活動(dòng)，從事輕勞動(dòng)工作；失代償期者以臥床歇息為主。2．飲食宜高熱、高蛋白、維生素豐富而已消化的食品為宜。忌酒，防備進(jìn)食粗拙、堅(jiān)硬食品，禁用傷害肝臟的食品。肝功能顯然者、血氨偏高或有肝性腦病預(yù)兆者應(yīng)限制或進(jìn)食蛋白質(zhì)；食管胃底靜脈曲張者以軟食為主；腹水顯然者應(yīng)限制鈉鹽，賞賜無鹽或低鹽飲食，宜（）g/d，入水量限制1000ml/d左右，若有顯然鈉癥，則應(yīng)限制在500ml/d之內(nèi)。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水的再次出現(xiàn)。3．遵醫(yī)囑使用利尿藥、護(hù)肝、提升血漿膠體浸透壓等藥，親密察看藥物作用及副作用。4．察看有無并發(fā)癥的發(fā)生，如上消化道出血、自覺性腹膜炎、肝性腦病、肝腎綜合征等，以便實(shí)時(shí)做好急救準(zhǔn)備。5．評(píng)估腹水的增減狀況，輔助做好腹水的治療。放腹水治療1次在4000-6000ml，不超級(jí)10000ml，防備患者因放腹水過分而發(fā)生虛脫。6．賞賜口腔和皮膚護(hù)理，腹瀉患者保持肛門四周皮膚潔凈并常常改換體位，預(yù)防．壓瘡。理解患者的情緒反應(yīng)，賞賜心理寬慰和支持，堅(jiān)固患者情緒?！窘】抵笇?dǎo)】1．向患者及其家眷解說疾病的癥狀、體征及可能的并發(fā)癥。2．指導(dǎo)患者合理歇息和飲食，防備惹起并發(fā)癥的有關(guān)要素，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。3．指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑用藥和防備傷害肝功能藥物，延伸肝硬化代償期。八、肝性腦病護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】1．認(rèn)識(shí)患者有無肝性腦病的病因，如肝硬化、肝癌、消化道出血、門靜脈手術(shù)、繼發(fā)感染、大量放腹水、高蛋白飲食、沉穩(wěn)催命藥物、麻醉藥、便秘、電解質(zhì)紛亂和酸堿均衡失調(diào)、低血鉀、低血鈉以及堿中毒、喝酒等。2．評(píng)估患者有無性格的改變、行為異樣、睡眠阻攔及記憶力、計(jì)算力、定向力顯然減退，有無語(yǔ)言錯(cuò)雜、語(yǔ)言緩慢、表情冷淡或欣快激動(dòng)、撲翼樣震顫以及有無神經(jīng)癥狀，如意識(shí)模糊、嗜睡、昏睡、昏倒等肝性腦病的表現(xiàn)?！咀o(hù)理舉措】1．患者應(yīng)絕對(duì)臥床歇息。關(guān)于有性格行為異樣患者，使用床欄，必需時(shí)使用拘束帶，預(yù)防墜床和傷人。．2患者出現(xiàn)輕度性格或行為異樣開始多天內(nèi)禁食蛋白質(zhì)。賞賜含豐富維生素、低脂肪且易消化的飲食，以碳水化合物為主?；璧拐呖山?jīng)鼻飼進(jìn)食，但當(dāng)胃不可以排空時(shí)應(yīng)停止鼻飼。283．保持大便暢達(dá)，減少腸內(nèi)毒物的生成和汲取?？捎蒙睇}水或弱酸性溶液（如稀醋酸液）灌腸或口服33%硫酸鎂30-60ml導(dǎo)瀉，除掉腸內(nèi)積食、積血或其余含氮物質(zhì)；對(duì)急性門體分流性肝性腦病昏倒患者用66.7%乳果500ml灌腸，減少氨的產(chǎn)生，降低血氨。4．親密察看體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔等變化，注意有無低血鉀、低血鈉、堿中毒、抽搐等，發(fā)生變化實(shí)時(shí)通知醫(yī)師及辦理。5．記錄24小時(shí)進(jìn)出量，防備水、電解質(zhì)和酸堿均衡失調(diào)?？刂泼刻烊胍毫坎怀?500ml。肝硬化腹水者入液量一般為尿量加1000ml，免得加重昏倒。6．遵醫(yī)囑賞賜促進(jìn)有毒物質(zhì)代謝除掉的藥物，實(shí)時(shí)評(píng)估藥物的療效和副作用?？诜旅顾鼗颊?，應(yīng)注意聽力和腎傷害，故使用不宜超出1個(gè)月?；颊呖裨瓴话不虺榇r(shí)，禁用嗎啡及其衍生物、水合氯醛、哌替啶及巴比妥類藥物，免得加大病情。7．寬慰患者，供應(yīng)知足患者所需要的基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理。8．昏倒或癱瘓患者，按昏倒、癱瘓護(hù)理常例護(hù)理?！窘】抵笇?dǎo)】1．向患者及其家眷解說惹起肝性腦病的有關(guān)要素，減少或防備肝性腦病的發(fā)生。應(yīng)防備的常有惹起包含消化道出血、高蛋白飲食、繼發(fā)感染、便秘、喝酒、大量放腹水、使用利尿劑、中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑郁藥物等。2．幫助患者保持優(yōu)秀的心態(tài)，制定合理的飲食計(jì)劃，保持大便暢達(dá)，防備進(jìn)食粗拙、堅(jiān)硬食品、戒酒。3．指導(dǎo)患者及其家眷發(fā)現(xiàn)任何性格行為異樣、睡眠阻攔、發(fā)熱等，實(shí)時(shí)就診。九、上消化道出血護(hù)理常例【護(hù)理評(píng)估】.1．咨詢患者有無惹起消化道出血的疾病，如食管疾病、為十二指腸疾病、門靜脈高壓癥、肝膽疾病及血管性疾病等。2．評(píng)估患者有無嘔吐與黑便的量、顏色和性狀，判斷出血的量、部位實(shí)時(shí)間。3．評(píng)估患者體溫、脈搏和血壓，察看患者面色，評(píng)估有無失血性四周循環(huán)衰竭。4．認(rèn)識(shí)患者的飲食習(xí)慣、工作性質(zhì)，評(píng)估患者對(duì)疾病的心理反應(yīng)?！咀o(hù)理舉措】1．患者絕對(duì)臥床歇息，宜取側(cè)臥位或仰臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道暢達(dá)，防備嘔血誤入呼吸道惹起窒息，必需時(shí)吸氧。2．活動(dòng)性出血時(shí)期禁食。3．賞賜心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)實(shí)監(jiān)測(cè)患者心率、血壓、呼吸、尿量、面色及神志變化。評(píng)估嘔血或黑便的量及性狀，正確判斷活動(dòng)性出血狀況。4．踴躍做好有關(guān)急救準(zhǔn)備，如建立有效的靜脈輸液通道，馬上配血、藥物止血、．氣囊壓迫止血、內(nèi)鏡治療、介入治療、手術(shù)治療等。遵醫(yī)囑賞賜增補(bǔ)血容量、止血、控制胃酸分泌等藥物，察看藥物療效和不良反應(yīng)。6．賞賜口腔護(hù)理，保持口腔潔凈。輔助患者便后用溫水輕擦肛門四周，做好皮膚護(hù)理。7．寬慰患者及家眷，賞賜心理支持，減少懼怕，堅(jiān)固病情?！窘】抵笇?dǎo)】1．向患者解說惹起本病的有關(guān)要素，預(yù)防復(fù)發(fā)。292．指導(dǎo)患者合理飲食、活動(dòng)和歇息，防備誘因。3．指導(dǎo)患者和家眷察看嘔血和黑便的量、性狀、次數(shù)、掌握有無連續(xù)出血的征象。一旦出現(xiàn)屢次嘔血并呈鮮紅，或出現(xiàn)黑便次數(shù)增添、糞質(zhì)稀罕或呈暗紅，應(yīng)試慮再出血，馬上就醫(yī)。第七章腎內(nèi)科疾病護(hù)理常例一、腎內(nèi)科病人一般護(hù)理常例1、病室應(yīng)沉靜、暢快，齊整潔凈，空氣新鮮，陽(yáng)光充分，病室內(nèi)溫度宜22～24℃，濕度50～60%。2、疾病急性發(fā)生期應(yīng)臥床歇息。當(dāng)四肢水腫嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)抬高肢體20～30°，待癥狀消逝、尿常例檢查基本正常后可漸漸增添活動(dòng)量。3、飲食護(hù)理：依據(jù)病情可賞賜低鹽、低脂、優(yōu)秀低蛋白、低磷、高維生素易消化飲食。4、病情察看：監(jiān)測(cè)生命體征的變化，特別是病人血壓的變化；按期丈量體重，察看水腫的部位、特色、程度，詳盡記錄24h尿量，必需時(shí)記錄24h進(jìn)出量。察看并記錄尿液的顏色、性狀、尿量及排尿時(shí)有無尿頻、尿急、尿痛等狀況。5、正確指導(dǎo)病人留置各樣標(biāo)本和檢查。如：尿常例