小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望課件

小兒慢性心功能不全的診治現(xiàn)狀及展望武漢市兒童醫(yī)院武漢市婦女兒童醫(yī)療中心心血管內(nèi)科彭靜CompanyLogo心衰發(fā)生發(fā)展機(jī)制是心室重塑初始心肌損傷

負(fù)荷過(guò)重

梗死,炎癥

神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活去甲腎上腺素

血管緊張素Ⅱ

醛固酮、內(nèi)皮素

心室重塑

心肌細(xì)胞肥大

細(xì)胞外基質(zhì)變化

疾病進(jìn)展

癥狀,并發(fā)癥

死亡

PathophysiologyofCHFCompanyLogo治療理念慢性心衰的治療自20世紀(jì)90年代以來(lái)已有重大的轉(zhuǎn)變：從旨在改善短期血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的修復(fù)性策略，以改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì),延緩或防止心肌重塑的發(fā)展從采用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物轉(zhuǎn)變?yōu)樯窠?jīng)內(nèi)分泌抑制劑，并積極應(yīng)用非藥物的器械治療CompanyLogo小兒心衰與成人的區(qū)別小兒尤其是新生兒肌漿網(wǎng)稀少，其鈣鈉交換及對(duì)鈣離子升高的反應(yīng)不成熟小兒心肌收縮蛋白的重鏈構(gòu)成、收縮力、對(duì)正性肌力藥與負(fù)性肌力藥的反應(yīng)亦與成人不同小嬰兒特別是新生兒心功能儲(chǔ)備量低,心肌順應(yīng)性低小兒自主神經(jīng)處于發(fā)育階段，交感神經(jīng)處優(yōu)勢(shì)地位CompanyLogo小兒心衰與成人的區(qū)別先天性心臟病左向右分流患兒因體循環(huán)有效血容量不足，啟動(dòng)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致水鈉潴留，血容量增多，因此左心心排量增多，患兒處于“超容循環(huán)”。CompanyLogo慢性心衰的病因疾病譜的構(gòu)成

成人：冠心病，高血壓，風(fēng)濕性心瓣膜病,心肌病小兒：先天性心臟病(80%)，心肌病，肺動(dòng)脈高壓CompanyLogo小兒心衰程度的評(píng)估

紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)方案改良ROSS心衰分級(jí)計(jì)分法CompanyLogo嬰兒心衰分級(jí)評(píng)分（改良Ross評(píng)分）CompanyLogoNT-proBNP

對(duì)于先天性心臟病合并慢性心功能不全患兒，心臟彩超測(cè)量結(jié)果因受心臟結(jié)構(gòu)、心內(nèi)分流、瓣膜反流等因素影響，LVEF與LVFS有時(shí)很難準(zhǔn)確反映心功能水平，而NT-proBNP具有較高的敏感性和特異性，同時(shí)可評(píng)估其預(yù)后。CompanyLogoNT-proBNP

我院對(duì)21例小兒擴(kuò)張性心肌病合并慢性心功能不全患兒的回顧性分析研究顯示：病例組心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)患兒血清NT-proBNP水平依次顯著升高(P<0.01)；病例組NT-proBNP與LVEF、LVFS值呈負(fù)相關(guān)(r=-0.582、-0.231,P<0.05)。

血清NT-proBNP水平與DCM患兒心力衰竭及嚴(yán)重程度存在明顯的相關(guān)性，在該病早期診斷、危險(xiǎn)分層、病情評(píng)估上具有重要的臨床意義。CompanyLogo藥物治療小兒慢性心衰基礎(chǔ)藥物治療主要包括ACEI洋地黃類藥物β受體阻滯劑醛固酮拮抗劑CompanyLogoACEI

ACEI:有阻斷RAAS及抑制緩激肽分解的作用，從而逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)及減低心臟前后負(fù)荷，改善心肌功能。CompanyLogoACEI適用于慢性心衰患兒（心功能II級(jí)、III級(jí)、Ⅳ級(jí)），除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))對(duì)于存在心臟基礎(chǔ)疾病具有心衰高危因素的患兒（心功能I級(jí)）用ACEI預(yù)防心衰(Ⅱa類，A級(jí))

CompanyLogo洋地黃類

增強(qiáng)心肌收縮力調(diào)控神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制交感的過(guò)度激活，增強(qiáng)副交感作用，減輕后負(fù)荷CompanyLogoβ受體阻滯劑治療小兒慢性心衰的一線藥物(I類，A級(jí))

CompanyLogoβ受體阻滯劑急性藥理作用：負(fù)性肌力，負(fù)性傳導(dǎo)生物學(xué)效應(yīng)：延緩或逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)阻斷心衰時(shí)交感神經(jīng)的過(guò)度激活,恢復(fù)β1受體的正常功能，使之上調(diào)抑制心肌肥厚、細(xì)胞凋亡及氧化應(yīng)激反應(yīng)，改善心肌細(xì)胞生物學(xué)特性

CompanyLogo小兒用量①美托洛爾(metoprolol):為選擇性β1一受體阻滯劑，初始劑量0.2-0.5mg(kg·d)，每周遞增1次，每次增加0.5mg/(kg·d)，最大耐受量2mg/(kg·d)，分2次口服，持續(xù)時(shí)間至少6個(gè)月以上，至心臟縮小到接近正常為止;②卡維地洛(carvedilol):為非選擇性β受體阻滯劑，并有a受體阻滯作用，故兼有擴(kuò)血管作用，可降低肺楔壓。初始劑量0.1mg/(kg·d)，分2次口服，每周遞增1次，每次增加0.1mg/(kg·d)，最大耐受量0.3一0.8mg/(kg·d)，分2次口服，維持時(shí)間同上。CompanyLogoβ受體阻滯劑

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究表明在小兒CHD及DCM合并慢性心衰的治療中卡維地洛組與美托洛爾組比較，卡維地洛組療效優(yōu)于美托洛爾組，其LVESD、LVEDD、LVEF的改變均有顯著差異(P<0.05),證明卡維地洛在改善心室重塑方面較美托洛爾效果更顯著。CompanyLogo醛固酮拮抗劑可以進(jìn)一步抑制腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用，阻斷心肌及間質(zhì)重構(gòu)，同時(shí)阻斷醛固酮(ALD)的效應(yīng)。醛固酮拮抗劑適用于心功能III一Ⅳ級(jí)常用藥物為螺內(nèi)酷(安體舒通)

CompanyLogo利尿劑利尿劑的使用同成人一致，適用于有循環(huán)充血液體潴留證據(jù)的所有心衰患者(I類，c級(jí))。CompanyLogo利尿劑對(duì)于肺靜脈異位引流等伴有肺瘀血的先心合并慢性心功能不全應(yīng)首選利尿劑利尿劑長(zhǎng)期使用會(huì)激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使血管緊張素II分泌增多，故應(yīng)在存在水鈉潴留時(shí)使用，水腫消退后即停藥，或與ACEI類同時(shí)應(yīng)用CompanyLogo重組人類BNP重組人類BNP（奈西利肽）可明顯降低全身血管阻力及肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP),降低醛固酮、兒茶酚胺、內(nèi)皮素-1水平，升高心排指數(shù)，具有利尿、利鈉，降低心臟前后負(fù)荷的作用。CompanyLogo重組人類BNP

國(guó)外報(bào)道其在兒童擴(kuò)張性心肌病的治療應(yīng)用中，通過(guò)監(jiān)測(cè)患兒的中心靜脈壓發(fā)現(xiàn)應(yīng)用奈西利肽可顯著改善患兒的血流動(dòng)力學(xué)狀況CompanyLogo小結(jié)NYHA心功能I級(jí)或改良Ross法無(wú)心衰:ACEINYHA心功能II級(jí)或改良Ross法輕度心衰:ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛NYHA心功能III級(jí)或改良Ross法中度心衰:ACEI、β-受體阻滯劑、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑

NYHA心功能Ⅳ級(jí)或改良Ross法重度心衰:ACEI、地高辛、醛固酮拮抗劑、利尿劑CompanyLogo非藥物治療

膜肺(ECMO)的應(yīng)用指征為心功能不全及因肺部疾病顯著缺氧者。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP):適用于心臟手術(shù)后或心肌炎、心肌病等并發(fā)心衰者藥物不能控制時(shí)，IABP在小嬰兒由于主動(dòng)脈順應(yīng)性好而療效較差。CompanyLogo目前隨著復(fù)雜先天性心臟病手術(shù)和小兒心臟移植的開展，進(jìn)一步推動(dòng)了體外左心室輔助裝置(LVAD)的應(yīng)用。終末期心功能衰竭的長(zhǎng)期治療復(fù)雜先天性心臟病圍術(shù)期心肌病心臟移植前的過(guò)渡期CompanyLogo非藥物治療

國(guó)外Michael等對(duì)31例特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的10年治療經(jīng)驗(yàn)中,置入LVAD后5年的成活率高達(dá)(78.3±8.1)%。Sharma等回顧了匹滋堡醫(yī)院15年間所有植入搏動(dòng)泵的18例小兒應(yīng)用情況,其中擴(kuò)張型心肌病15例,心肌炎2例,心臟術(shù)后泵衰竭1例。14例經(jīng)輔助后成功進(jìn)行了心臟移植。認(rèn)為現(xiàn)有的LVAD適用于小兒心臟移植過(guò)渡期。CompanyLogo非藥物治療

隨著嬰幼兒復(fù)雜先天性心臟病外科治療的發(fā)展,LVAD更多地被用于術(shù)后心力衰竭。冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈糾治術(shù)和大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位術(shù)后出現(xiàn)左心室功能低下,LVAD是恰當(dāng)?shù)倪x擇。單心室患兒行FONTAN術(shù)后可能會(huì)發(fā)展為循環(huán)衰竭,則需要長(zhǎng)期的心室輔助治療。CompanyLogo非藥物治療

目前適用于小兒的左心室輔助裝置

離心泵

減少血細(xì)胞破壞和降低炎癥反應(yīng)小兒VAD研究的熱點(diǎn)

搏動(dòng)型泵

可減少血細(xì)胞破壞和降低炎癥反應(yīng)

軸流泵

體積小、安裝方便、感染率低及血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低CompanyLogo非藥物治療

行左心室輔助的入選基本標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟術(shù)后嚴(yán)重低心排血量,心功能無(wú)法通過(guò)藥物及主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏等措施恢復(fù)者;(2)心排出指數(shù)≤2.0L/(min·m2)及肺毛細(xì)血管嵌頓壓≥20mmHg(1mmHg=0.1333kPa)者;(3)終末期心臟病,LVAD作為等待心臟移植期間的過(guò)渡。CompanyLogoLVAD植入式長(zhǎng)期輔助裝置是小兒LVAD研制的方向,中小型氣動(dòng)膜泵,微型離心泵與軸向葉輪泵是近年來(lái)正研制的新裝置。為成人設(shè)計(jì)的完全植入性LVAD用于兒童的關(guān)鍵是設(shè)備的小型化及大小匹配問(wèn)題。這些裝置可避免感染,但目前由于它們體積大,尚無(wú)在小兒中應(yīng)用的報(bào)道。CompanyLogo展望隨著小兒使用經(jīng)驗(yàn)的增加，期待更加完善的長(zhǎng)期輔助支持裝置在國(guó)內(nèi)應(yīng)用于慢性心功能不全患兒以提高生存率，改善生活質(zhì)量。CompanyLogo展望開展藥理基因組研究以探索不同藥物個(gè)體化治療途徑研究細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)，有可能將有關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑作為新的治療靶點(diǎn)，發(fā)揮更有效的治療作用Company