膽結(jié)石-病例分析課件

一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶教藥師：鄧嬌侯冠昕帶教醫(yī)生：王珍匯報者：王培香一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶教藥師：鄧嬌侯1概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管。表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀。結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染：夏科三聯(lián)征（陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存。

分類原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。疾病簡介治療1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。2.開腹膽總管探查取石概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管2病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；膽囊窩周圍限局性腹膜炎；膽總管結(jié)石；脂肪肝；血分示：白細(xì)胞21.5×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比90.6%↑生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L，總膽紅素27.9umol/L↑，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L患者于2013-08-17凌晨無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴后背痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為不含血的胃內(nèi)容物，發(fā)熱、無寒戰(zhàn)，口服中藥治療疼痛可略減輕，但仍反復(fù)，未診治；2天前上述癥狀加重，于診所靜滴抗生素及胃藥后不見好轉(zhuǎn)。2013-08-21就診于“盛京醫(yī)院”靜滴抗生素及胃藥后無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為行進(jìn)一步診治收住內(nèi)窺鏡科。患者目前精神差，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黃，3天未排大便。既往史1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石3.急性膽囊炎4.限局性腹膜炎病情盛京醫(yī)院檢查入院診斷“高血壓”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸?；颊吲裕?7歲。2013-08-21入院。病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；患者于2013-08-17凌晨3入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石。留置鼻膽管于右肝內(nèi)膽管。行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石4治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml復(fù)方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g維生素C注射液2.5g氯化鉀注射液20ml靜脈續(xù)滴補(bǔ)液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml靜脈續(xù)滴抗感染0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針1g靜脈輸液1/8小時抑酸0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉粉針80mg

靜脈續(xù)滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生長抑素3mg

靜脈續(xù)滴1/12h控制全身炎癥反應(yīng)0.9%氯化鈉注射液100ml+血必凈注射液50ml

靜脈續(xù)滴止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U靜脈注射（短效）肌肉注射（長效）

用藥方案治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml靜脈續(xù)滴530ml/kg根據(jù)體重、心衰情況調(diào)整1800—2000ml補(bǔ)水溶性維生素C見尿補(bǔ)鉀（每日尿量>700ml，每小時>30ml）速度：靜脈補(bǔ)鉀的速度以20—40mmol/h為宜，不能超過50—60mmol/h液體量補(bǔ)維生素、補(bǔ)鉀脂肪乳？1營養(yǎng)支持葡萄糖、氨基酸、維生素、氯化鉀1營養(yǎng)支持130ml/kg補(bǔ)水溶性維生素C液體量補(bǔ)維生素、補(bǔ)鉀脂肪乳？16營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液谷氨酰胺制劑有保護(hù)腸道黏膜屏障作用防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起感染是一種高濃度溶液,不可直接輸注。在輸注前,可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合,然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合(例如100mL本品應(yīng)加入500mL載體溶液),混合液中本品的最大濃度不能超過3.5%。營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液7抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入科前患者于“盛京醫(yī)院”化驗(yàn)血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞21.5×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比90.6%↑入科時化驗(yàn)血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞19.3×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比89.2%↑限局性腹膜炎抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入8抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》9抗感染2228.228.238.248.258.268.278.28美羅培南入科時生化示：血清白蛋白34.5g/L↓

抗感染2228.228.238.248.258.268.2710抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g靜脈續(xù)滴1/12小時8.298.29抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦11抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無呼吸困難（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉過敏）治療目的藥物用法抗過敏地塞米松磷酸鈉注射液5mg10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5g靜脈注射靜脈續(xù)滴2抗感染—過敏2抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無12輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏（抗組胺藥—苯海拉明，糖皮質(zhì)激素—地塞米松）中度重度重度：擴(kuò)容、升壓、抗過敏（藥物—腎上腺素1mg肌注無效5分鐘后加倍2mg4mg8mg到有效最多可以打到15mg）抗感染—過敏2救治原則

輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏13降低毛細(xì)血管通透性有維持組織和血管壁正常結(jié)構(gòu)的作用拒抗過敏反應(yīng)時釋放的某些活性物質(zhì)增強(qiáng)內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素的作用維生素C可促使體內(nèi)皮質(zhì)激素的濃度升高。腎上腺髓質(zhì)所分泌的腎上腺素和去甲腎上腺素是有酪氨酸轉(zhuǎn)化而來，在此過程需要VC的參與。維生素C能增強(qiáng)抗組織胺藥對抗多種過敏反應(yīng)的效果抗感染—過敏2抗過敏治療中，往往合用維生素C！降低毛細(xì)血管通透性有維持組織和血管壁正常結(jié)構(gòu)的作用拒抗過敏反14抗感染2換用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈續(xù)滴1/日入院第14天出院

患者無發(fā)熱，無腹痛、腹脹，無惡心、嘔吐，無身目黃染，無頭暈、心慌，無胸悶、氣短。

注意：補(bǔ)充白蛋白抗感染2換用鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液靜脈續(xù)滴1/日入院第15小結(jié)營養(yǎng)支持抗菌藥物的使用小結(jié)營養(yǎng)支持16敬請批評指正!敬請批評指正!17一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶教藥師：鄧嬌侯冠昕帶教醫(yī)生：王珍匯報者：王培香一例膽總管結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)帶教藥師：鄧嬌侯18概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管的中下段。但隨著結(jié)石增多、增大和膽總管擴(kuò)張、結(jié)石堆積或上下移動，常累及肝總管。表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，伴惡心嘔吐、發(fā)冷發(fā)熱和黃疸等癥狀。結(jié)石阻塞繼發(fā)膽道感染：夏科三聯(lián)征（陣發(fā)性上腹部絞痛，寒戰(zhàn)發(fā)熱和黃疸三者并存。

分類原發(fā)性膽總管結(jié)石可在膽總管中形成，或原發(fā)于肝內(nèi)膽管的結(jié)石下降落入膽總管。繼發(fā)性膽總管結(jié)石指原發(fā)于膽囊內(nèi)的結(jié)石通過膽囊管下降到膽總管。疾病簡介治療1.經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開術(shù)(EST)或經(jīng)內(nèi)鏡乳頭切開(EPT)適于數(shù)量較少和直徑較小的膽總管下段結(jié)石。2.開腹膽總管探查取石概念包括肝總管在內(nèi)的整個肝外膽管結(jié)石。膽總管結(jié)石多位于膽總管19病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；膽囊窩周圍限局性腹膜炎；膽總管結(jié)石；脂肪肝；血分示：白細(xì)胞21.5×109/L↑，中性粒細(xì)胞百分比90.6%↑生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶15U/L，總膽紅素27.9umol/L↑，淀粉酶13U/L，脂肪酶15.5U/L患者于2013-08-17凌晨無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，伴后背痛，惡心、嘔吐，嘔吐物為不含血的胃內(nèi)容物，發(fā)熱、無寒戰(zhàn)，口服中藥治療疼痛可略減輕，但仍反復(fù)，未診治；2天前上述癥狀加重，于診所靜滴抗生素及胃藥后不見好轉(zhuǎn)。2013-08-21就診于“盛京醫(yī)院”靜滴抗生素及胃藥后無好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為行進(jìn)一步診治收住內(nèi)窺鏡科?；颊吣壳熬癫?，乏力，食欲差，睡眠差，尿色黃，3天未排大便。既往史1.膽總管結(jié)石2.膽囊結(jié)石3.急性膽囊炎4.限局性腹膜炎病情盛京醫(yī)院檢查入院診斷“高血壓”病史3年，“食管裂孔疝”病史10年，有反酸。患者女性，77歲。2013-08-21入院。病情簡介膽囊結(jié)石并急性膽囊炎；患者于2013-08-17凌晨20入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石。留置鼻膽管于右肝內(nèi)膽管。行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)入院第2天行EST小切開，應(yīng)用取石球囊清理膽道，拖出泥沙結(jié)石21治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml復(fù)方氨基酸注射液250ml丙氨酰谷氨酰胺注射液10g維生素C注射液2.5g氯化鉀注射液20ml靜脈續(xù)滴補(bǔ)液轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500ml靜脈續(xù)滴抗感染0.9%氯化鈉注射液100ml+美羅培南粉針1g靜脈輸液1/8小時抑酸0.9%氯化鈉注射液100ml+泮托拉唑鈉粉針80mg

靜脈續(xù)滴1/日抑酶5%葡萄糖注射液250ml+注射用生長抑素3mg

靜脈續(xù)滴1/12h控制全身炎癥反應(yīng)0.9%氯化鈉注射液100ml+血必凈注射液50ml

靜脈續(xù)滴止血蛇毒血凝酶注射液1U蛇毒血凝酶注射液1U靜脈注射（短效）肌肉注射（長效）

用藥方案治療目的藥物用法營養(yǎng)支持10%葡萄糖注射液500ml靜脈續(xù)滴2230ml/kg根據(jù)體重、心衰情況調(diào)整1800—2000ml補(bǔ)水溶性維生素C見尿補(bǔ)鉀（每日尿量>700ml，每小時>30ml）速度：靜脈補(bǔ)鉀的速度以20—40mmol/h為宜，不能超過50—60mmol/h液體量補(bǔ)維生素、補(bǔ)鉀脂肪乳？1營養(yǎng)支持葡萄糖、氨基酸、維生素、氯化鉀1營養(yǎng)支持130ml/kg補(bǔ)水溶性維生素C液體量補(bǔ)維生素、補(bǔ)鉀脂肪乳？123營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液谷氨酰胺制劑有保護(hù)腸道黏膜屏障作用防止腸內(nèi)細(xì)菌移位引起感染是一種高濃度溶液,不可直接輸注。在輸注前,可與配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合,然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應(yīng)與至少5體積的載體溶液混合(例如100mL本品應(yīng)加入500mL載體溶液),混合液中本品的最大濃度不能超過3.5%。營養(yǎng)支持1丙氨酰谷氨酰胺注射液24抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入科前患者于“盛京醫(yī)院”化驗(yàn)血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞21.5×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比90.6%↑入科時化驗(yàn)血細(xì)胞分析示：白細(xì)胞19.3×109/L↑中性粒細(xì)胞百分比89.2%↑限局性腹膜炎抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》入25抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》抗感染2《急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011版）》26抗感染2228.228.238.248.258.268.278.28美羅培南入科時生化示：血清白蛋白34.5g/L↓

抗感染2228.228.238.248.258.268.2727抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針3g靜脈續(xù)滴1/12小時8.298.29抗感染2換用0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢哌酮鈉舒巴坦28抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無呼吸困難（頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉過敏）治療目的藥物用法抗過敏地塞米松磷酸鈉注射液5mg10%葡萄糖注射液500ml+維生素C注射液5g靜脈注射靜脈續(xù)滴2抗感染—過敏2抗感染—過敏2臉發(fā)脹、咳嗽、胳膊及腿部出現(xiàn)紅疹、胃不舒服但無29輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏（抗組胺藥—苯海拉明，糖皮質(zhì)激素—地塞米松）中度重度重度：擴(kuò)容、升壓、抗過敏（藥物—腎上腺素1mg肌注無效5分鐘后加倍2mg4mg8mg到有效最多可以打到15mg）抗感染—過敏2救治原則

輕度不需處理，囑咐病人多喝水，注意休息藥物處理，主要為抗過敏30降低毛細(xì)血管通透性有維持組織和血管壁正常結(jié)構(gòu)的作用拒抗過敏反應(yīng)時釋放的某些活性物質(zhì)增強(qiáng)內(nèi)源性腎上腺皮質(zhì)激素的作用維生素C可促使體內(nèi)皮質(zhì)激素的濃度升高。腎上腺髓質(zhì)所