中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt

中國骨質(zhì)疏松診治指南中華醫(yī)學會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會內(nèi)分泌科李裕明

中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!指南內(nèi)容概述危險因素臨床表現(xiàn)診斷預(yù)防與治療中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!概述定義－WHO（世界衛(wèi)生組織）

骨質(zhì)疏松癥是全身性的骨量降低，骨微結(jié)構(gòu)破壞，導(dǎo)致骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病。正常的骨骼是由皮質(zhì)骨和支狀骨構(gòu)造而成的。疏松的骨骼中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!骨強度＝骨量（骨礦密度）＋骨質(zhì)量骨量：骨骼中礦物質(zhì)的含量骨質(zhì)量：是一個綜合指標，與骨骼的結(jié)構(gòu)、骨轉(zhuǎn)換率、礦化程度、累積損傷、膠原特性等多種因素有關(guān)。骨骼的結(jié)構(gòu)需滿足骨骼作為杠桿（剛度）和彈簧（韌度）兩方面的需要。中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!骨質(zhì)疏松分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松：絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松（Ⅰ型）：絕經(jīng)后5~10年內(nèi)老年性骨質(zhì)疏松（Ⅱ型）：指70歲后發(fā)生骨松特發(fā)性骨質(zhì)疏松：主要指發(fā)生在青少年繼發(fā)性骨質(zhì)疏松：中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!危險因素可控制因素低體重性激素低下吸煙、過度飲酒、咖啡及碳酸飲料體力活動缺乏飲食中鈣和維生素D缺乏有影響骨代謝疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!骨密度測定（BMD）單光子骨密度測定（SPA）雙光子骨密度測定（DPA）單能X線骨密度測定（SXA）雙能X線骨密度測定（DXA）定量計算機斷層照相術(shù)（QCT）定量超聲測定法（QUS）中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!診斷標準WHO推薦診斷標準：BMD測定方法：DXA測定（TScore，T值）BMD測定部位：腰椎1~4和股骨頸正常：T值≥-1.0骨量減少：-2.5＜T值＜-1.0骨質(zhì)疏松：T值≤-2.5嚴重骨質(zhì)疏松T值≤-2.5同時伴有骨折中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!診斷骨質(zhì)疏松癥的診斷流程分析和治療骨質(zhì)疏松的流程9中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!治療措施基礎(chǔ)治療抗骨吸收藥物促進骨形成藥物其它治療鈣劑VitD雙膦酸鹽降鈣素SERM雌激素PTH中藥植物雌激素中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!預(yù)防和治療策略藥物治療適應(yīng)癥：已有骨質(zhì)疏松癥（T≤-2.5）已發(fā)生脆性骨折已有骨量減少（-2.5＜T≤-1）并伴有骨質(zhì)疏松癥危險因素者中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!阿侖膦酸鈉（福善美）有效抑制破骨細胞活性、降低骨轉(zhuǎn)換。大樣本的隨機雙盲對照臨床試驗研究證據(jù)表明阿侖膦酸鈉（福善美）明顯提高腰椎和髖部骨密度，顯著降低椎體及髖部等部位骨折發(fā)生的危險福善美是骨質(zhì)疏松治療方案中首個且唯一具有十年臨床使用研究資料的藥物中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!預(yù)防及治療13抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對非椎體骨折的影響中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!

抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數(shù)量?？深A(yù)防骨量丟失并增加骨量。能降低椎體骨折常用制劑：鮭魚降鈣素和鰻魚降鈣素類似物中樞性止痛作用可能與增加β內(nèi)啡肽釋放以及對下丘腦有直接作用，促進PGE2合成，減少鈣離子流出細胞有關(guān)。適合有嚴重疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。降鈣素中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!骨質(zhì)疏松的治療15抗骨吸收藥物－降鈣素鮭魚降鈣素顯著降低新發(fā)椎體骨折的危險性安慰劑N=203鮭魚降鈣素200IU/日N=20729.6%19.3%5%10%15%20%25%30%35%40%危險性降低至少一次新發(fā)椎體骨折百分比200IU/日鮭魚降鈣素鼻噴劑有效降低既往已有1-5次椎體骨折患者新發(fā)骨折危險性36％PROOFStudy——CharlesH.ChesnutIIIetal.AmJMed.2000;109:267-276*RR=0.6495%CI:0.43~0.97P=0.0336%中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!雷洛昔芬：抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換降低椎體骨折發(fā)生率對髖部骨折證據(jù)不充分骨質(zhì)疏松的治療16抗骨吸收藥物－SERMs中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!雌激素類此類藥物只能用于女性患者適應(yīng)癥：有絕經(jīng)期癥狀（潮熱、出汗等）及/或骨質(zhì)疏松癥及/或骨質(zhì)疏松危險因素的婦女，絕經(jīng)早期開始用收益大于風險注意事項：激素治療的方案、劑量、制劑選擇及治療期限等應(yīng)根據(jù)患者情況個體化應(yīng)用最低有效劑量堅持定期隨訪和安全檢測（尤其是乳腺和子宮）建議全面評估利弊中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!骨質(zhì)疏松的治療18抗骨吸收藥物－雌激素類HRT利與弊再評估風險乳腺癌 心臟事件 （絕經(jīng)早期？） 中風 血栓和栓塞老年癡呆受益絕經(jīng)癥狀泌尿生殖道萎縮

骨質(zhì)疏松結(jié)腸癌中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!促骨形成藥物甲狀旁腺素（PTH）：適用于嚴重骨松者20ug/d肌肉注射用藥期間監(jiān)測血鈣水平治療時間不宜超過2年中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!骨質(zhì)疏松的治療20促進骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低非椎體骨折危險

*p=0.02vs.Placebo**p=0.01vs.Placebo01234567Placebo(n=544)rhPTH40(n=552)%ofWomen30141453%54%No.ofwomenwhohad>1non-vertebralfragilityfractureRR0.46(0.25,0.86)**RR0.47(0.25,0.88)*NEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

rhPTH20(n=541)中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!骨質(zhì)疏松的治療21其他藥物－活性維生素DVitaminD

和椎體骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!骨質(zhì)疏松的治療22其他藥物－活性維生素D對BMD有益活性維生素D降低跌倒危險，進而減少骨折危險應(yīng)與其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物合用中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!療效觀察脆性骨折BMD：每年測定一次骨轉(zhuǎn)換指標：主要指標如骨鈣素、CTX、NTXⅠ型：骨高轉(zhuǎn)換Ⅱ型：骨低轉(zhuǎn)換中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!骨質(zhì)疏松的治療24藥物藥物的選擇BMD椎體骨折非椎體骨折益處風險雌激素++NS絕經(jīng)癥狀乳腺癌,血栓，出血降鈣素++NS止痛雷洛昔芬++(+)乳腺癌心血管病血栓,潮熱阿侖磷酸鹽+++上消化道刺激PTH+++升高骨的作用骨以外的作用中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!繼發(fā)性骨質(zhì)疏松

SecondaryOsteoporosis疾病是繼發(fā)性骨質(zhì)疏松最常見的原因內(nèi)分泌代謝疾病結(jié)締組織疾病慢性腎臟疾病胃腸及營養(yǎng)性疾病血液系統(tǒng)疾病神經(jīng)肌肉疾病長期制動或太空旅行

器官移植術(shù)后藥物糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑，甲狀腺激素中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!臨床表現(xiàn)癥狀視骨質(zhì)疏松程度和原發(fā)疾病的性質(zhì)不同---多數(shù)癥狀隱匿，無診斷特異性，往往被原發(fā)疾病掩蓋。部分病人主訴腰背痛，乏力，肢體抽搐或活動困難。嚴重的明顯骨骼疼痛，極易骨折。以肋骨骨折常見原發(fā)骨松的表現(xiàn)中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!幾種特殊骨松的治療性激素缺乏型—積極治療原發(fā)病。必要時給予抗骨質(zhì)疏松藥物治療糖尿病性—嚴格控制血糖同時應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物治療制動性—同原發(fā)骨松治療糖皮質(zhì)激素性—生理劑量引起骨丟失，用藥6-12月骨量下降最明顯。應(yīng)給予抗骨松藥物治療同時補鈣中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!概述定義－NIH（美國國立衛(wèi)生研究院）骨質(zhì)疏松是一種以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統(tǒng)疾病。骨強度反映了骨骼的兩個主要方面，即骨礦密度和骨質(zhì)量。NIHConsensusDevelopmentConferenceonOsteoporosis，2000正常骨質(zhì)疏松中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!骨質(zhì)疏松癥患者，骨骼內(nèi)部會出現(xiàn)骨小梁變細、穿孔和斷裂，易于發(fā)生微骨折或骨折。

骨軟化：有機質(zhì)不變，礦物質(zhì)減少骨硬化：有機質(zhì)不變，礦物質(zhì)增多骨質(zhì)疏松：有機質(zhì)減少，礦物質(zhì)減少中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!危險因素不可控制因素人種老齡女性絕經(jīng)母系家族史中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!臨床表現(xiàn)疼痛腰背酸痛或周身酸痛脊柱變形嚴重者身高縮短和駝背骨折胸椎、腰椎、髖部（股骨頭）、橈骨尺骨遠端和肱骨近端為常見部位發(fā)生過一次骨折，再次骨折風險明顯增加中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!骨代謝和骨轉(zhuǎn)換測定常用檢測：血清鈣、磷、VitD3骨形成指標：血清堿性磷酸酶、骨鈣素（OC、BGP）、骨源性堿性磷酸酶、Ⅰ型前膠原C端肽（PICP）、Ⅰ型前膠原N端肽（PINP）。骨收吸指標：空腹2小時的尿鈣/肌酐比值、血漿抗酒石酸酸性磷酸酶（TPACP）、Ⅰ型膠原C端肽（S-CTX）、尿吡啶啉（Pyr）、脫氧吡啶啉（d-Pyr）、尿Ⅰ型膠原C端肽（U-CTX）、尿Ⅰ型膠原N端肽（U-NTX）中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁!診斷臨床通用指標：脆性骨折（低BMD，同時伴其它危險因素骨折發(fā)生危險增加）骨密度（BMD）（反映70％骨強度）其它方法（定量超聲，X線攝片）實驗室檢查（骨形成和骨吸收指標）骨量下降30％才能顯現(xiàn)，對早期診斷意義不大中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!預(yù)防預(yù)防最終目的：避免發(fā)生次骨折初級預(yù)防：未發(fā)生骨折但有骨松危險因素，或骨量減少（-2.5＜TScore≤-1）者二級預(yù)防和治療：已有骨松（TScore≤-2.5）或已發(fā)生骨折骨質(zhì)疏松可以預(yù)防，預(yù)防意義大于治療中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!預(yù)防和治療策略基礎(chǔ)措施：調(diào)整生活方式骨健康基本補充劑鈣劑（成人800MG/天，絕經(jīng)后婦女和老年人1000MG/天）維生素D（成人200IU/天，老年人400－800IU/天）目前尚無充分證據(jù)表明單純補鈣可以替代其它抗骨質(zhì)疏松藥物治療。維生素D用于治療骨松時，應(yīng)與其他藥物聯(lián)合使用。中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!預(yù)防和治療策略抗骨吸收藥物：雙磷酸鹽：阿侖膦酸鹽（福善美）降鈣素：鮭魚降鈣素（密蓋息）、鰻魚降鈣素（益蓋寧）選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）：雷羅昔芬（60mgqd）雌激素：中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!預(yù)防及治療37抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽阿侖膦酸鈉對椎體骨折的影響中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換提高腰椎及髖部骨密度降低椎體與非椎體骨折危險預(yù)防及治療阿侖膦酸鈉38抗骨吸收藥物－雙磷酸鹽中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!降鈣素臨床應(yīng)用鮭魚降鈣素50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2-5次，鮭魚降鈣素鼻噴劑200IU/日鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。應(yīng)用療程視病情及患者的其它條件而定不良反應(yīng)：面部潮紅、惡心，偶有過敏現(xiàn)象中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）有效抑制破骨細胞活性，降低骨轉(zhuǎn)換至婦女絕經(jīng)前水平。能阻止骨丟失，增加骨密度，明顯降低椎體骨折發(fā)生率，對于髖部骨折預(yù)防無效只用于女性患者，少數(shù)患者服藥期間會出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣癥狀。潮熱癥狀嚴重的圍絕經(jīng)期婦女暫時不宜使用。有靜脈栓塞病史，有血栓傾向者，長期臥床和久坐期間禁用中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!骨質(zhì)疏松的治療41抗骨吸收藥物－SERMs雷洛昔芬—骨以外的作用

尚沒有增加心血管事件的證據(jù)對乳房、子宮內(nèi)膜無不良反應(yīng)輕度增加靜脈血栓的危險（與HRT和三苯氧胺相似）中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!骨質(zhì)疏松的治療42抗骨吸收藥物－雌激素類雌激素治療與骨質(zhì)疏松對BMD有益預(yù)防椎體骨折可能也預(yù)防非椎體骨折絕經(jīng)早期效果更好(<60歲)中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!骨質(zhì)疏松的治療43抗骨吸收藥物－雌激素類絕經(jīng)早期開始明確的適應(yīng)證和禁忌證最低有效劑量局部問題局部治療個體化加強安全性監(jiān)測短期？HRT的使用原則中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!骨質(zhì)疏松的治療44促進骨形成藥物－PTHrhPTH(1-34)降低新發(fā)椎體骨折危險*p<0.001vs.PlaceboRiskReductionPlacebo(n=448)rhPTH20(n=444)rhPTH40(n=434)642219100%75%50%0%25%%ofWomen80246101214RR0.31(0.19,0.50)*RR0.35(0.22,0.55)*65%69%No.ofwomenwhohad>1fractureNEnglJMed.2001May10;344(19):1434-41.

中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第44頁!骨質(zhì)疏松的治療45促進骨形成藥物－PTHPTH治療骨質(zhì)疏松小劑量rhPTH(1-34)有促進骨形成的作用降低椎體和非椎體骨折的危險適用于嚴重骨質(zhì)疏松癥中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第45頁!骨質(zhì)疏松的治療46其他藥物－活性維生素DVitaminD

和非椎體骨折EndocrineReviews23(4):560-569RRwith95%CI

FavorsVitaminDFavorsPlacebo中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第46頁!其它治療中藥植物雌激素中國骨質(zhì)疏松診治指南(新)ppt共52頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第47頁!臨床藥物應(yīng)用的觀點

對于骨質(zhì)疏松性骨折的內(nèi)科處理，其實涉及兩個重要問題，