小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)

小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)（2017版）疼痛是小兒均具備的一種主觀感受。孕25周時(shí)，胎兒疼痛感受器已經(jīng)發(fā)育。新生兒不僅能感受疼痛，且會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛不充分，帶來日后疼痛反應(yīng)增強(qiáng)。急性術(shù)后疼痛是外科手術(shù)創(chuàng)傷引起的一種不愉快的感覺和情緒體驗(yàn)。長(zhǎng)期以來，小兒術(shù)后疼痛被嚴(yán)重忽視。原因之一是小兒不能主訴疼痛因而造成疼痛評(píng)估困難；其次是有部分鎮(zhèn)痛藥物在小兒使用受到限制，作為鎮(zhèn)痛實(shí)施的醫(yī)師也對(duì)藥物副作用存在過度擔(dān)心。因此，很多情況下外科手術(shù)患兒的痛苦并沒有得到有效緩解，同時(shí)其康復(fù)過程也受到影響。目前，國(guó)外很多先進(jìn)的兒童醫(yī)院和醫(yī)學(xué)中心已經(jīng)建立了專門處理小兒疼痛的醫(yī)療小組，但我國(guó)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)展緩慢，水平較滯后。為更好地促進(jìn)我國(guó)兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛的發(fā)展，普及標(biāo)準(zhǔn)化的管理，從而惠及2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組集體撰寫了小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛專家共識(shí)。近3年來，國(guó)內(nèi)外關(guān)于小兒術(shù)后疼痛管理得到了較大的發(fā)展和變化，本專家組在2014年版專家共識(shí)的基礎(chǔ)上，查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行推薦意見的更新。一、術(shù)前宣教和準(zhǔn)備工作(一)患兒及家屬科普宣教患兒及家屬科普宣教的內(nèi)容包括：詳細(xì)解說外科手術(shù)是一種創(chuàng)傷，創(chuàng)傷必然伴有疼痛。手術(shù)期間由于使用了充足劑量的麻醉與鎮(zhèn)痛藥物，術(shù)中患兒不會(huì)有疼痛感受。術(shù)后創(chuàng)傷恢復(fù)有一定過程，如果不采取恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛措施，患兒就會(huì)感受到疼痛，也會(huì)因?yàn)樘弁炊鴮?dǎo)致各種軀體不適、睡眠障礙等，影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)后鎮(zhèn)痛期間由于監(jiān)護(hù)條件的限制和呼吸管理的困難，只能使用安全但鎮(zhèn)痛效能相對(duì)較弱的藥物或者小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥物。一般小手術(shù)鎮(zhèn)痛效果較好，大手術(shù)常常需要使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)輸注鎮(zhèn)痛藥物。向患兒和家屬詳細(xì)講解該患兒擬采用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)。向患兒和家屬演示疼痛評(píng)估方法，并鼓勵(lì)家長(zhǎng)采用非藥物療法例減輕患兒疼痛感受。(二)制定圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理計(jì)劃，做好術(shù)后疼痛觀察記錄圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的藥物種類、給藥途徑和技術(shù)方法有多種，只有遵從多模式鎮(zhèn)痛、及早給藥、個(gè)體化給藥的治療管理原則，才能達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果，且能減少藥物的并發(fā)癥。所以手術(shù)前應(yīng)制定好鎮(zhèn)痛計(jì)劃：成立鎮(zhèn)痛小組，由麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師、恢復(fù)室護(hù)士、病房護(hù)士組成，相互間加強(qiáng)合作和反饋。重視對(duì)監(jiān)護(hù)人和患兒的教育和心理指導(dǎo)，讓監(jiān)護(hù)人了解可選擇的鎮(zhèn)痛藥物和方法，共同商定術(shù)后鎮(zhèn)痛方案?；挤降姆e極參與是取得良好鎮(zhèn)痛效果的前提。根據(jù)手術(shù)的部位、大小、患兒年齡、以及氣道情況、心血管、呼吸、神經(jīng)等系統(tǒng)的情況對(duì)患兒進(jìn)行整體評(píng)估。鎮(zhèn)痛過程中應(yīng)定期評(píng)估疼痛程度，觀察鎮(zhèn)痛的副作用，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，做到個(gè)體化鎮(zhèn)痛。開展多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)：應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法或不同的藥物進(jìn)行復(fù)合鎮(zhèn)痛，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)使并發(fā)癥或副作用降至最低。盡早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療，以防止神經(jīng)末梢和中樞敏感化的發(fā)生，從而起到減輕術(shù)后疼痛和減少鎮(zhèn)痛藥的需求量的作用。做好鎮(zhèn)痛記錄及隨訪，在術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄單上記錄患兒基本情況：姓名、性別、住院號(hào)、床號(hào)、體重、年齡、手術(shù)方式、麻醉方式、鎮(zhèn)痛方式；術(shù)前主要的合并癥。術(shù)后隨訪過程中記錄疼痛評(píng)分，不良反應(yīng)，鎮(zhèn)痛方案調(diào)整情況。二、小兒疼痛評(píng)估部分小兒尤其是嬰幼兒不會(huì)主動(dòng)主訴疼痛，小兒疼痛評(píng)估相對(duì)于成人更困難。目前還沒有適用于所有種類疼痛或所有年齡段兒童的理想評(píng)估量表。兒童常用的疼痛評(píng)估方法有：①自我評(píng)估：患兒根據(jù)提供的量表自己評(píng)估和描述疼痛程度。②行為學(xué)/觀察評(píng)估：測(cè)量疼痛相關(guān)的行為學(xué)表現(xiàn)或?qū)τ苫純焊改富虮O(jiān)護(hù)人提供的疼痛的敘述進(jìn)行評(píng)估。手術(shù)后應(yīng)該定時(shí)進(jìn)行行為學(xué)評(píng)估和記錄。這種評(píng)估最好與其它常規(guī)評(píng)估同時(shí)進(jìn)行，以避免對(duì)小兒不必要的打擾。③生理學(xué)評(píng)估：根據(jù)疼痛引起的生理學(xué)變化進(jìn)行評(píng)估。在定時(shí)評(píng)估的同時(shí)，若有生命體征改變?nèi)绲脱獕?、心?dòng)過速和發(fā)熱等，應(yīng)立即評(píng)估是否存在嚴(yán)重疼痛。1.自我評(píng)估自我評(píng)估是評(píng)價(jià)疼痛程度的金標(biāo)準(zhǔn)，與成人疼痛評(píng)估的方法相同。）視覺模擬評(píng)分法（visualanaloguescales,VAS ）一條長(zhǎng)100mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛”，另一端標(biāo)示“最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度標(biāo)定相應(yīng)的位置。一般用于8歲以上兒童。）數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表（numericalratingscale,NRS）0～10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級(jí)，“010”為最劇烈疼痛，4以下為輕度痛，4～77重度痛（1）8歲及以上兒童，是臨床最常用也是最簡(jiǎn)單的疼痛評(píng)估方法之一。）語言等級(jí)評(píng)定量表（verbalratingscale,VRS ）將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)。一般3歲以上的小兒就能較好描述疼痛，但對(duì)疼痛強(qiáng)度的判斷不一定很準(zhǔn)確。當(dāng)患兒有能力自述疼痛程度時(shí)，其口頭的描述應(yīng)作為藥物治療的首要參考依據(jù)。1.面部表情評(píng)估醫(yī)務(wù)工作者或患兒的看護(hù)者根據(jù)患兒的面部表情，與六張代表從幸福微笑直至痛苦流淚不同表情的面部表情圖比對(duì)后，進(jìn)行疼痛評(píng)分。）FACES（Wong-Bakerpainrating scale）臉譜疼痛評(píng)估法主要適用于3～18歲兒童，嬰幼兒或者交流有困難的患兒也適用，分值為0～10（2）。但需注意的是患兒可能因?yàn)榭謶?，饑餓或其它壓力失去“笑臉”，疼痛評(píng)估時(shí)應(yīng)排除這些因素的影響。）Bieri改良面部表情評(píng)分法可用于4～12歲患兒，分值為0～10分（3））Oucher疼痛評(píng)分Oucher疼痛評(píng)分是將垂直的0-10的數(shù)字量表和面部表情結(jié)合的一種評(píng)分方法，還有專門用不同?洲兒童面部表情制作的評(píng)分尺。其與面部表情評(píng)分、VAS評(píng)分有很好的相關(guān)性（4）。此量表可以較好地評(píng)估患兒術(shù)后或使用鎮(zhèn)痛藥物后的疼痛程度變化情況，但一般只適用能數(shù)1006歲以上兒童。）Manchester疼痛評(píng)分Manchester疼痛評(píng)分是在Oucher評(píng)分的基礎(chǔ)上用全世界小朋友都鐘愛的大熊貓面部表情代替了歐洲或者?洲兒童的面像，將不同面部表情的大熊貓放在梯子上，越到梯子的上端疼痛越嚴(yán)重，同時(shí)小兒的活動(dòng)也受到影響。分值0-10分，其適用范圍同Oucher評(píng)分（圖5）。行為學(xué)評(píng)分這是一種結(jié)合小兒表情、動(dòng)作行為等進(jìn)行評(píng)分的方法。Buttner和Finke發(fā)現(xiàn)當(dāng)預(yù)測(cè)患者是否有鎮(zhèn)痛需求時(shí)，五種行為指針較可靠、特異和敏感。它們分別是面部表情、呻吟/哭泣、腿的姿勢(shì)、身體姿勢(shì)以及是否坐立不安。因此，很多疼痛觀察量表都用了這五種行為指針。）CRIES（crying,requires

saturation,increasedvital2signs,expression,sleeplessness ）評(píng)分通過哭泣、呼吸、循環(huán)、面部表情和睡眠等進(jìn)行評(píng)估。分值0~10分（1）。分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重。CRIES評(píng)分適用于不能用言語表達(dá)疼痛的嬰兒1,23]。1CRIES評(píng)估量表）FLACC（face,legs,activity,crying,consolability ）量表法是小兒手術(shù)后疼痛評(píng)估的常用方法，它包括5表情（Face），肢體動(dòng)作（Legs），行為（Activity），哭鬧（Cry）和安慰性（Consolability）。疼痛分?jǐn)?shù)由醫(yī)護(hù)人員根據(jù)觀察到的小兒情況與量化表中內(nèi)容對(duì)照而得。每一項(xiàng)內(nèi)容按0～2評(píng)分，各項(xiàng)內(nèi)容分?jǐn)?shù)相加就是總評(píng)分，總評(píng)分值0～10分，分值越高，認(rèn)為疼痛越嚴(yán)重。FALCC量表法，醫(yī)師需觀察小兒1～15min1～18歲患兒術(shù)后疼痛的評(píng)估[3,4]，是住院手術(shù)患兒首推的評(píng)估方法（2）2FLACC評(píng)分量表）CHEOPS（cry,facial,childverbal,torso,touch,legs ）痛評(píng)分本疼痛行為評(píng)分包含6項(xiàng)疼痛行為類別：哭鬧，面部表情，言語，腿部活動(dòng)，軀體活動(dòng)，傷口可觸摸程度。每個(gè)類別的分值為0～21～3，總分值4～136分認(rèn)為沒有疼痛（3）。因其分值與其它量表的統(tǒng)計(jì)方法不同，評(píng)估內(nèi)容較復(fù)雜，在繁忙的臨床工作中不太實(shí)用。CHEOPS疼痛評(píng)分適用于6月以上的兒童術(shù)后疼痛評(píng)估5]3CHEOPS疼痛評(píng)分）Comfort評(píng)分通過觀察患兒警覺程度、平靜或激動(dòng)、呼吸反應(yīng)、體動(dòng)、血壓、肌肉張力、面部緊張程度等了解患兒鎮(zhèn)靜舒適程度，常用于輔助上面介紹的各種疼痛評(píng)分。Comfort評(píng)分主要用于新生兒到17ICU患兒的觀察，以及新生兒至3歲手術(shù)后患兒的疼痛評(píng)估6]。Comfort評(píng)分共包括8個(gè)項(xiàng)目,每一個(gè)項(xiàng)目評(píng)分為1～5（4）。將鎮(zhèn)靜程度分為3：8～16分為深度鎮(zhèn)靜；17～26為輕度鎮(zhèn)靜；27～40分為鎮(zhèn)靜不足、躁動(dòng)。其中，Comfort評(píng)分17～分（輕度鎮(zhèn)靜）為鎮(zhèn)靜滿意。表4Comfort疼痛評(píng)分生理學(xué)評(píng)估生理學(xué)評(píng)估疼痛的參數(shù)包括心率、呼吸、血壓、心率變異度、皮質(zhì)醇變化、皮層誘發(fā)活動(dòng)等，但這些參數(shù)受行為學(xué)的影響較大。在疼痛評(píng)估時(shí)，生理學(xué)指標(biāo)必需與其它評(píng)估手段聯(lián)合使用。注意問題）不同年齡階段使用不同的評(píng)估方法是準(zhǔn)確進(jìn)行疼痛評(píng)估的保證。圖6顯示各種疼痛評(píng)估方法的建議使用年齡。在選擇合適的疼痛估方法時(shí)，兒童認(rèn)知水平、語言能力、種族/文化背景、疼痛評(píng)估方法特性（如信度和效度）等因素也應(yīng)考慮在內(nèi)。圖6各種疼痛評(píng)估方法的建議使用年齡）任何一種方法都不能準(zhǔn)確有效地評(píng)估所有兒童及所有類型的疼痛。多種評(píng)估方法的聯(lián)合使用有助于提高疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性。疼痛評(píng)分不能作為給予止痛藥物的唯一指導(dǎo)。）條件允許時(shí)，患兒的自我評(píng)估應(yīng)作為首選的疼痛評(píng)估方法。但對(duì)于3～5歲的兒童，因?yàn)樽晕以u(píng)估的信度和效度不高，需結(jié)合一種觀察性的評(píng)估方法進(jìn)行疼痛程度評(píng)估。對(duì)于不能交流或者不能準(zhǔn)確交流的患兒，應(yīng)考慮充分使用一些非客觀的指標(biāo)（比如動(dòng)作和表情）、生（）以及這些參數(shù)在鎮(zhèn)痛治療前后的變化和特殊的疼痛評(píng)估方法（比如行為學(xué)評(píng)分））為了有效的評(píng)估疼痛，必需與患兒、家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人及疼痛管理的相關(guān)人員進(jìn)行交流。）按時(shí)規(guī)律地進(jìn)行疼痛評(píng)估和記錄才能保證鎮(zhèn)痛的有效性和安全性，任何干預(yù)治療后要評(píng)估其效果和不良反應(yīng)?；颊咝g(shù)后疼痛評(píng)估頻繁程度沒有足夠的證據(jù)提供指導(dǎo)，取決于包括手術(shù)類型、初始疼痛緩解的程度、鎮(zhèn)痛方式和存在的副作用、合并癥和臨床病情狀態(tài)等諸多因[7。一項(xiàng)干預(yù)措施實(shí)施后，疼痛評(píng)估時(shí)間應(yīng)該在藥物達(dá)到峰值效果的時(shí)間后，常常在口服鎮(zhèn)痛藥物后1～2h或靜脈注射阿片藥物后5～10min[7）對(duì)于懼怕醫(yī)師與護(hù)士的小兒，醫(yī)師或護(hù)士床前評(píng)估時(shí)患兒當(dāng)時(shí)的面部表情可能不能反映其疼痛程度，這在臨床工作中應(yīng)引起重視）需要對(duì)進(jìn)行評(píng)估的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行疼痛相關(guān)的知識(shí)教育和評(píng)估方法的學(xué)習(xí)，提高熟練程度和準(zhǔn)確性。）對(duì)于有認(rèn)知功能障礙的患兒，可以選擇兒童非交流疼痛清單（Non-CommunicatingChildren ’sPainChecklist–PostoperativeVersion，NCCPC-PV），適用于3歲以上的兒童；兒童疼痛概略（ThePediatricPainProfile ，PPP）和FLACC評(píng)分適用于1～18歲兒童[8]改良嬰兒疼痛概（prematureinfantpainprofile-revised適用于早產(chǎn)兒[4,7]；一、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛原則（一）多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛也稱平衡鎮(zhèn)痛，是指將作用于疼痛傳導(dǎo)通路不同部位的藥物或方法聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的協(xié)同作用，以達(dá)到最佳鎮(zhèn)痛效果和最低不良反應(yīng)。小兒多模式鎮(zhèn)痛常用口服或者靜脈藥物有：對(duì)乙酰氨基酚、非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）嗎啡、芬太尼、舒芬太尼、羥考酮）、右美托咪定等。小兒多模式鎮(zhèn)痛常用的方法有：區(qū)域阻滯、硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈鎮(zhèn)痛、局部浸潤(rùn)阻滯以及非藥物療法如安撫奶嘴、蔗糖、按摩、音樂等。目前關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛用于小兒術(shù)后疼痛管理的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，美國(guó)得克薩斯一項(xiàng)回顧性研究顯示聯(lián)合應(yīng)用0.25%布比卡因切口浸潤(rùn)、術(shù)后24h靜脈輸注酮咯0.5mg/kgq6h，口服對(duì)乙酰氨基酚/氫可酮混懸液以及嗎啡自控鎮(zhèn)痛泵等多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，可以緩解腹腔鏡闌尾手術(shù)患兒術(shù)后疼痛9。盡管如此，許多臨床研究已經(jīng)證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs可以較單純阿片藥物更好地緩解患兒術(shù)后疼痛并降低阿片藥物用量和不良反應(yīng)10-12（）NSAIDs都應(yīng)作為小兒術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的常規(guī)藥物。隨著區(qū)域神經(jīng)阻滯在小兒圍術(shù)期應(yīng)用的推廣，一些臨床研究和系統(tǒng)回顧顯示區(qū)域阻滯可以協(xié)助優(yōu)化術(shù)后疼痛管理13]，例如眶下神經(jīng)阻滯和鼻外神經(jīng)阻滯可以改善唇裂修補(bǔ)術(shù)后疼痛[14，腹直肌后鞘和腹橫肌平面阻滯可以改善患兒腹部手術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物用量[15，胸椎旁阻滯可以降低Nuss手術(shù)患兒術(shù)后疼痛評(píng)分和不良行為[16。來自兒童區(qū)域麻醉網(wǎng)絡(luò)（PRAN）報(bào)告的數(shù)據(jù)顯示，持續(xù)外周神經(jīng)置管用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，但可能出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率（總體發(fā)生率約12%），主要是導(dǎo)管故障、阻滯失敗、刺破血管和感染，但未出現(xiàn)持續(xù)神經(jīng)損傷、嚴(yán)重感染等問題[17。美國(guó)疼痛協(xié)會(huì)強(qiáng)烈推薦：麻醉科醫(yī)師均應(yīng)考慮給患者進(jìn)行手術(shù)部位相應(yīng)的區(qū)域神經(jīng)阻滯，預(yù)計(jì)術(shù)后疼痛時(shí)間較長(zhǎng)的患兒應(yīng)置管并持續(xù)輸注局麻藥。（二）非藥物療法用于患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛行為干預(yù)減少疼痛刺激：為患兒提供舒適的環(huán)境，避免強(qiáng)光、噪音和過多的觸摸；注意保護(hù)患兒皮膚的完整性，采用紗布或敷貼覆蓋于肘部、踝部等骨隆突處，撕取膠布應(yīng)采用無痛技術(shù)，避免疼痛甚至皮膚的損傷；動(dòng)靜脈穿刺時(shí)盡量避免頻繁穿刺，待消毒液干后再進(jìn)行操作；盡量在患兒清醒時(shí)進(jìn)行各項(xiàng)操作，動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確，操作中密切觀察患兒的不適征兆，盡量縮短刺激時(shí)間；勤于觀察，對(duì)一些漸進(jìn)性疼痛如肢體受壓、輸液滲漏腫脹等及時(shí)處理［18］。喂食糖水法：通過甜味刺激，激活內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果，蔗糖對(duì)疼痛的干預(yù)效果確切［19］，但對(duì)胎齡較小的新生兒可能有不良反應(yīng)。因此，有學(xué)者認(rèn)為蔗糖干預(yù)適用于健康的足月兒或較大的早產(chǎn)兒，不適用于胎齡或體重較小的早產(chǎn)兒、病情危重、有新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎征象的新生兒［20］。提供袋鼠式護(hù)理：母親（父親或其他親屬）以類似袋鼠照顧幼兒的方式環(huán)抱患兒，通過溫和的皮膚接觸，刺激其觸覺、前庭和運(yùn)動(dòng)感覺系統(tǒng)而調(diào)節(jié)行為狀態(tài)，減少應(yīng)激行為，緩解疼痛［21］。非營(yíng)養(yǎng)性吸吮：在患兒口中放置無孔安慰奶嘴，以增加患兒吸吮動(dòng)作，使患兒更好的處于安靜狀態(tài)，有安慰治療作用，通過刺激患兒口腔觸覺和機(jī)械感受器提高疼痛閾值，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果［22］。母乳喂養(yǎng)和配方奶吸吮：母乳通過味覺、哺乳、肌膚接觸等途徑發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，體重低、胎齡小的早產(chǎn)兒吸吮能力差，直接母乳喂養(yǎng)困難，配方乳吸吮亦能緩解患兒的疼痛［23］。體位支持：新生兒四肢屈曲交叉于胸腹前，類似于宮內(nèi)正常胎兒姿勢(shì)，可降低應(yīng)激反應(yīng)，緩解各種致痛性操作所致的疼痛［24］。撫觸：各種致痛性操作前給予新生兒適宜的撫觸，可以減輕操作時(shí)的疼痛［18］。其他：襁褓包裹、適度搖晃、擁抱、音樂療法、嗅覺安撫等措施，均能有效緩解患兒的操作性疼痛［18］。認(rèn)知干預(yù)認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)減少兒童診療性疼痛的影響非常必要，簡(jiǎn)述如下:建立寬松、自由、開放的兒童診療環(huán)境，父母的陪伴可有效減少分離性焦慮、恐懼。父母與小兒之間的相互影響會(huì)加劇疼痛反應(yīng)，讓患兒父母了解相關(guān)疼痛知識(shí)，由家長(zhǎng)給予患兒正確的鼓勵(lì)和支持，使之有良好的醫(yī)療配合行為。醫(yī)務(wù)人員態(tài)度要和藹，交流時(shí)應(yīng)蹲下身子或讓患兒坐在凳子上，平等、平視、平和的交流可以減少患兒的恐懼感，對(duì)其正確的做法要及時(shí)獎(jiǎng)勵(lì)，使好的行為得到強(qiáng)化，避免使用恐嚇、訓(xùn)斥的語言。建立寬松、自由、開放的兒童診療環(huán)境，父母的陪伴可有效減少分離性焦慮、恐懼［25］。催眠心理準(zhǔn)備和心理適應(yīng)：模仿、角色扮演、松弛訓(xùn)練、分散注意力等訓(xùn)練對(duì)減輕兒童的疼痛有良好的效果［18］。(三)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）和護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）患者自控鎮(zhèn)痛：采用微電腦控制，根據(jù)患兒情況設(shè)定鎮(zhèn)痛的各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)，使鎮(zhèn)痛藥物在安全、有效的范圍內(nèi)由患兒或家長(zhǎng)自控給藥，以最小的劑量達(dá)到最好的效果，并且副作用最小。）硬膜外PCA（PCEA）：通過骶管裂孔或棘突間隙并在硬膜外間隙留置導(dǎo)管持續(xù)給藥。局麻藥聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥應(yīng)用于PCEA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，行腹部及下肢手術(shù)后的中重度疼痛患兒均可采用，優(yōu)點(diǎn)是可保持清醒，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，還可減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的需求和相關(guān)的不良反應(yīng)［26,27］。）靜脈PCA（PCIA）：經(jīng)靜脈持續(xù)將鎮(zhèn)痛藥物按設(shè)定方案注入體內(nèi)。起效快，可以保證穩(wěn)定的血藥濃度，使血藥濃度持續(xù)接近最低有效濃度，能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，術(shù)后易于管理。適用于全身任何部位的手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但較硬膜外鎮(zhèn)痛需用更大劑量的鎮(zhèn)痛藥物才能取得滿意的鎮(zhèn)痛效果［28~30］鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于PCIA、術(shù)后護(hù)理困難發(fā)生率則高于PCIA組，存在穿刺點(diǎn)滲液、硬膜外導(dǎo)管容易脫落的缺點(diǎn)［31］。）皮下PCA（PCSA）：在患兒的三角肌皮下置入留置針，并用保護(hù)膜固定，與PCA泵連接后持續(xù)經(jīng)皮下給藥。適用于兒童、靜脈置管困難的患兒。鎮(zhèn)痛藥物常選擇阿片類藥，如芬太尼、舒芬太尼等脂溶性高，對(duì)局部刺激小且鎮(zhèn)痛效果好的藥物［32］。）PCA（PCRA）：采取置入可固定導(dǎo)管的方式，將局麻藥和鎮(zhèn)痛藥通過PCA泵持續(xù)應(yīng)用于相應(yīng)部位的神經(jīng)阻滯，獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果，超聲引導(dǎo)定位技術(shù)和神經(jīng)刺激儀的引進(jìn)，可以更加準(zhǔn)確的定位，通過置管連續(xù)神經(jīng)阻滯如臂叢、坐骨神經(jīng)應(yīng)用于四肢手術(shù)后鎮(zhèn)痛獲得滿意的效果。主要適用于四肢手術(shù)的患兒［33］。護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）：是由護(hù)理人員根據(jù)疼痛的性質(zhì)和程度決定是否追加鎮(zhèn)痛藥物的一種鎮(zhèn)痛方法。護(hù)理人員對(duì)疼痛的正確評(píng)估是有效鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需要通過判斷疼痛是否存在、疼痛部位、性質(zhì)、程度等來制定相應(yīng)的護(hù)理措施，應(yīng)該了解鎮(zhèn)痛泵的使用方法，熟悉鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛相關(guān)并發(fā)癥的觀察與處理方法［34］。PCA的不良反應(yīng)：呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、瘙癢、低血壓、神經(jīng)損傷等。（四）超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯大部分兒童需要在全身麻醉或鎮(zhèn)靜下進(jìn)行神經(jīng)阻滯，因此患兒無法描述神經(jīng)異感等異常癥狀，也無法評(píng)估阻滯效果，給傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)帶來了風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)。超聲可以精準(zhǔn)定位外周神經(jīng)、硬膜外間隙和蛛網(wǎng)膜下腔，實(shí)時(shí)追蹤進(jìn)針過程和局麻藥物擴(kuò)散，因此超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯用于全麻或鎮(zhèn)靜狀態(tài)的兒童具有更加安全、可視、高效的特點(diǎn)。超聲引導(dǎo)可以提高外周神經(jīng)阻滯和中樞神經(jīng)阻滯的成功率，年齡越小的患兒獲益越大；超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的患兒抵達(dá)麻醉蘇醒室1h后的疼痛評(píng)分低于傳統(tǒng)組的患兒；超聲引導(dǎo)可以延長(zhǎng)局麻藥阻滯作用時(shí)間，年齡越小患兒獲益愈明顯；超聲預(yù)掃描定位可以縮短中樞神經(jīng)阻滯操作（蛛網(wǎng)膜下隙阻滯和骶管阻滯）的時(shí)間以及穿刺針進(jìn)針的次數(shù)35。超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的常用技術(shù)和手術(shù)適應(yīng)證[36、37]一、小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物及其應(yīng)用（一）局部麻醉藥局部麻醉藥可以通過手術(shù)切口局部浸潤(rùn)，區(qū)域神經(jīng)叢、外周神經(jīng)干單次或者持續(xù)阻滯，椎管內(nèi)單次或者持續(xù)阻滯方法治療術(shù)后疼痛。血管收縮劑（如腎上腺素）與局麻藥一起使用可以減少藥物吸收入血的全身毒副作用，還可以延長(zhǎng)局麻藥的作用時(shí)間。局部麻醉藥物中加入中樞鎮(zhèn)痛藥物如氯胺酮、可樂定、右美托咪定6]、、阿片類藥物（如芬太尼）可以延長(zhǎng)神經(jīng)阻滯作用時(shí)間。部分研究發(fā)現(xiàn)局部麻醉藥物中加入地塞米松其神經(jīng)阻滯時(shí)間成倍延長(zhǎng)[7]。。術(shù)后鎮(zhèn)痛常用局部麻醉藥物）布比卡因：布比卡因是一種起效慢，作用時(shí)間較長(zhǎng)的酰胺類局麻藥。主要用于浸潤(rùn)麻醉、外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)阻滯。）左旋布比卡因：左旋布比卡因是布比卡因的左旋對(duì)稱產(chǎn)物，與其藥效相當(dāng)，用途相同，推薦藥物使用劑量也相同，但是毒副作用小于布比卡因。）羅哌卡因：羅哌卡因是一種酰胺類局麻藥，起效時(shí)間和維持時(shí)間和布比卡因類似，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的發(fā)生和持續(xù)時(shí)間較短，強(qiáng)度也較弱。以上局部麻醉藥推薦最大用量見表5。表5布比卡因、左旋布比卡因和羅哌卡因的推薦最大用量）氯普魯卡因：鑒于酰胺類局麻藥對(duì)新生兒及嬰幼兒的潛在心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)較高，脂類局麻藥氯普魯卡因可作為小兒硬膜外鎮(zhèn)痛酰胺類局麻藥的替代品（1.50%，術(shù)后硬膜外持續(xù)輸注速率0.25～1.5ml/(kg·h)）[38。局部麻醉藥物的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法）局部浸潤(rùn)：局部浸潤(rùn)簡(jiǎn)單易行，外科手術(shù)縫皮前在切口皮下注射長(zhǎng)效局麻藥浸潤(rùn)。適用于各類小、中和大型手術(shù)。還可以局部切口皮下埋管后持續(xù)泵注局部麻醉藥物。）外周神經(jīng)阻滯：適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)阻滯、上肢神經(jīng)阻滯（臂叢）、椎旁神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯（）等。借助于神經(jīng)電刺激和超聲引導(dǎo)的神經(jīng)精確定位，有助于提高鎮(zhèn)痛效果和降低并發(fā)癥。使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲得長(zhǎng)時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。但是，持續(xù)外周神經(jīng)阻滯于術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的下列問題值得注意，如留置管的移位和脫落，運(yùn)動(dòng)阻滯后造成患者跌傷等。）硬脊膜外腔給藥：通過經(jīng)骶裂孔或者棘間留置的硬膜外導(dǎo)管持續(xù)給藥。適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛的控制。其優(yōu)點(diǎn)是不影響神智和病情觀察，鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動(dòng)和其他感覺功能。局麻藥中加入阿片類藥物不僅可達(dá)到鎮(zhèn)痛的協(xié)同作用，還可降低這兩類藥物的副作用，減輕運(yùn)動(dòng)阻滯的發(fā)生，是目前最常用的配伍，多以患者自控方式、家長(zhǎng)控制或者護(hù)士控制方式給藥。適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度羅哌卡因或布比卡因等局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）為當(dāng)今公認(rèn)的最佳術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，但仍存在并發(fā)癥。須全面分析、評(píng)估患者的生理功能，尤其是患者痛閾敏感性與既往藥物使用情況后使用（6）6硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛（PCEA）的局麻藥和阿片藥物配方（二）阿片類藥物和曲馬多阿片類藥物是最廣泛使用的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，可以通過多種方式給藥。常用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物有嗎啡、芬太尼和舒芬太尼。曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥，有兩種異構(gòu)體：（）-曲馬多和（）-曲馬多。前者及其代謝產(chǎn)物（）-O-去甲基曲馬多（

）是μ阿片受體的激動(dòng)劑，兩者又分別抑制1中樞5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，提高了對(duì)脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用。兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并提高了耐受性。常用阿片類藥物）嗎啡：?jiǎn)岱仁亲畋粡V泛使用和研究的阿片類藥物，通過激動(dòng)μ靜脈內(nèi)、經(jīng)直腸等方式給藥。正確的用藥范圍內(nèi)對(duì)所有年齡的兒童均安全有效。兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人相似。但是新生兒和2歲以內(nèi)的嬰兒，其蛋白結(jié)合率和代謝率降低，半衰期延長(zhǎng)。用藥時(shí)，要將上述因素考慮后制定方案。嗎啡因肝臟和胃腸道的首過效應(yīng)，口服生物利用率較低。近期研究表明，早產(chǎn)兒（妊娠24～32周出生）使用嗎啡會(huì)導(dǎo)致新生兒期大腦發(fā)育損害以及幼兒期神經(jīng)發(fā)育落后（證據(jù)等級(jí)2a）[39。使用劑量推薦：口服新生兒:80μg/kgq(4～6)h;:200～500μg/kg靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）單次用藥：新生兒：25μg/kg開始兒童：50μg/kg開始連續(xù)輸注：10～40μg/(kg·h)患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）沖擊劑量：10～20μg/kg鎖定時(shí)間：5～10min背景劑量：0～4μg/(kg·h)護(hù)士控制鎮(zhèn)痛（NCA）沖擊劑量：10～20μg/kg鎖定時(shí)間：20～30min背景劑量：0～20μg/(kg·h)（<5kg不使用））氫嗎啡酮：氫嗎啡酮強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，常用于中重度疼痛的治療，因?yàn)槠渌苄院茫捎糜谄は伦⑸洹Ｆ涓弊饔幂^嗎啡輕，目前在西方國(guó)家被廣泛用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛和慢性鎮(zhèn)痛。使用劑量推薦：40～80μg/kgq4h靜脈和皮下起始劑量（按照反應(yīng)滴定）單次用藥：體重<50kg10～20μg/kg開始連續(xù)輸注：2～8μg/(kg·h)）可待因和二氫可待因：兩者鎮(zhèn)痛效果比嗎啡稍弱，常用于輕中度疼痛的治療，并與NSAIDs或?qū)σ阴０被勇?lián)合使用?？捎糜诳诜?、肌肉注射或直腸給藥，但不能靜脈給藥，否則會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重低血壓。可待因和二氫可待因進(jìn)入體內(nèi)需轉(zhuǎn)化為嗎啡后發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，基因多態(tài)性導(dǎo)致的代謝酶差異表達(dá)可能會(huì)影響部分患者的療效和并產(chǎn)生毒性不良反應(yīng)。可待因使用劑量推薦：口服、肌肉注射或直腸給藥0.5～1mg/kgq(4～6)h（新生兒重復(fù)用藥時(shí)需高度謹(jǐn)慎二氫可待因使用劑量推薦：口服、肌肉注射年齡>10.5～1mg/kgq(4～6)h）芬太尼：芬太尼是一種強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，較嗎啡脂溶性更強(qiáng)，起效較快，作用時(shí)間較短。因?yàn)槠溆H脂性，芬太尼可以經(jīng)皮膚和經(jīng)粘膜使用。在手術(shù)后可以小劑量沖擊給藥（bolus）鎮(zhèn)痛，還可以用于PCA鎮(zhèn)痛。新生兒因?yàn)樗幬锴宄式档?，半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用才能保證安全。芬太尼具有親脂性，所以其沖擊給藥和持續(xù)輸注的藥代動(dòng)力學(xué)有所不同；隨著連續(xù)輸注時(shí)間的延長(zhǎng)，其半衰期也相應(yīng)延長(zhǎng)。使用劑量推薦：?jiǎn)未戊o脈注射：0.5～1.0μg/kg按鎮(zhèn)痛效果滴定，新生兒減量連續(xù)靜脈輸注：0.5～2.5μg/(kg·h)經(jīng)皮膚給藥：12.5～100μg/hPCA:負(fù)荷劑量：0.5～1.0μg/kg；背景劑量:0.15μg/(kg·h)；單次沖擊劑量：0.25μg/kg,鎖定時(shí)間20min;最大量:1～2μg/(kg·h)）舒芬太尼：舒芬太尼是一種較芬太尼鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)7~10倍的強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥。比芬太尼的脂溶性更高，很容易穿過血腦屏障，起效迅速。新生兒肝酶系統(tǒng)不成熟，清除率降低，清除受肝血流的影響很大（PACUN-去堿基化和O-10%性。使用劑量推薦：?jiǎn)未戊o脈注射：0.05～0.1μg/kg，按鎮(zhèn)痛效果滴定。連續(xù)靜脈輸注：0.02～0.05μg/(kg·h)PCA:負(fù)荷劑量:0.05～0.1μg/kg:0.03～0.04μg/(kg·h)；單次沖擊劑量0.01/kg，鎖定時(shí)間15min0.1～0.2μg/(kg·h)。配置時(shí)，以按1.5～2μg/kg配置在100ml液體中，使用48h2ml/h0.5ml阿片類藥物的毒副作用阿片類藥物在全身各系統(tǒng)可以引起各種副作用，如惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留、呼吸抑制等。受遺傳和發(fā)育的影響，每例患者的藥物不良反應(yīng)不盡相同。研究表明，有神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童阿片相關(guān)呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)可能更高，可能與這類小兒?jiǎn)岱让舾行栽黾佑嘘P(guān)[40]。應(yīng)用此類藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛的患兒，應(yīng)適當(dāng)監(jiān)護(hù)并做好不良反應(yīng)處理的準(zhǔn)備。聯(lián)合使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥物，可以減少阿片類藥物的使用劑量及不良反應(yīng)。曲馬多曲馬多是一種通過5-羥色胺和去甲腎上腺素系統(tǒng)產(chǎn)生作用的弱阿片鎮(zhèn)痛藥?？梢酝ㄟ^口服、靜脈（間斷或連續(xù)注射）、直腸給藥，也可以作為PCA用藥的一部分。曲馬多作為輕到中度疼痛的鎮(zhèn)痛藥物被越來越廣泛的應(yīng)用于所有年齡段兒童。其常見的副作用包括惡心嘔吐、呼吸抑制（較阿片類藥物少見）、過度鎮(zhèn)靜、尿潴留和便秘。曲馬多使用過量可能出現(xiàn)癲癇樣抽搐。使用劑量推薦：口服、直腸或靜脈給藥：1～2mg/kgq（4～6）h。阿片類藥物的相對(duì)效價(jià)和靜脈連續(xù)輸注劑量比較（表7）表7阿片類藥物的相對(duì)效價(jià)和靜脈單次和連續(xù)輸注劑量阿片類藥物的常見使用方法）患者自控鎮(zhèn)痛（PatientControlledAnalgesia ，PCA）適合于5歲以上的小兒。研究顯示其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于肌肉注射或單純持續(xù)靜脈輸注，也在一定程度上減少過度鎮(zhèn)靜的發(fā)生，患兒和家長(zhǎng)的滿意度更高?；颊咦钥仂o脈鎮(zhèn)痛（patientcontrolledintravenousanalgesia,PCIA）被認(rèn)為是阿片類藥物的最佳給藥方式。與傳統(tǒng)的按需PCIA能提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高患者滿意度，降低肺部并發(fā)癥。PCIA也會(huì)導(dǎo)致惡心嘔吐、鎮(zhèn)靜過度、低脈搏血氧飽和度、靜脈炎、靜脈通路堵塞等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛藥物中加入一定劑量的抗嘔吐藥如格拉司瓊等可以在一定程度上預(yù)防阿片類藥物惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。小兒PCIA推薦方案見表8。8PCIA的推薦方案）護(hù)士或家長(zhǎng)控制鎮(zhèn)痛（NurseControlledAnalgesia,NCA）對(duì)于年齡小于5歲及不能合作的患兒，可以采取護(hù)士或家長(zhǎng)控制痛的方法。此時(shí)可能需要設(shè)置較高的背景輸注劑量（20g/kg/h）和較長(zhǎng)的鎖定時(shí)間（30min）NCA時(shí)須更嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患兒，防止過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的發(fā)生。需注意的是，無論是PCA還是NCA，撤泵的過程應(yīng)遵循個(gè)體化的原則?；純菏褂肞CA的次數(shù)已明顯減少，疼痛評(píng)分已經(jīng)足夠低才能考慮撤泵。撤泵后可以使用NSAIDs維持鎮(zhèn)痛。（三）NSAIDs類藥物NSAIDs類藥物是治療輕到中度疼痛的有效藥物。其通過抑制環(huán)氧合酶（COX），減少前列腺素和血栓素的合成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。當(dāng)與阿片類藥物合用時(shí)可以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，并減少阿片類藥物的使用劑量，降低其相關(guān)不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、腸蠕動(dòng)減少以及血流動(dòng)力學(xué)紊亂等。本類藥物在兒童使用的有效性尤其是安全性還沒有系統(tǒng)驗(yàn)證，因此藥物說明書上不建議在兒童使用。但是，國(guó)內(nèi)外都有大量NSAIDs類藥物用于兒童鎮(zhèn)痛的報(bào)道，但一般不推薦作為鎮(zhèn)痛藥物用于3個(gè)月以下嬰兒。阿司匹林可能引起雷爾氏綜合癥（Reyessyndrome）童。在所有現(xiàn)在使用的NSAIDs類藥物中，布洛芬副反應(yīng)最少，是使用安全證據(jù)最多的NSAIDs藥物，其次是雙氯芬酸和塞來昔布，氟比洛芬酯和帕瑞昔布鈉均有用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床報(bào)道（表9）0.5～1mg/kg）與安慰劑及傳統(tǒng)藥物（芬太尼、曲馬多）于兒童急性術(shù)后疼痛可獲得更好的鎮(zhèn)痛效果及更少的副作用，但其長(zhǎng)期影響還有待深入研究41]。NSAIDs類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要指征是：①中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛；②大手術(shù)與阿片類藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著的阿片節(jié)儉作用；③大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛；④術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用。9NSAIDs類藥物小兒應(yīng)用的推薦劑量使用NSAIDs類藥物可能的不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)：）NSAIDs影響血小板凝集，延長(zhǎng)出血時(shí)間，故禁用于有出血性疾病和接受抗凝治療的兒童。手術(shù)范圍廣泛的大型外科手術(shù)后最好不用此類藥物。）NSAIDs抑制前列腺素介導(dǎo)的腎功能，特別是在有腎臟疾病和脫水的患者。因此，NSAIDs不能與有腎臟毒性的藥物合用。）NSAIDs可使胃激惹和引起消化道出血。消化道出血高風(fēng)險(xiǎn)的患兒，聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑和H受體拮抗劑可以降低風(fēng)險(xiǎn)。2）NSAIDs可使白三烯增加，故可能加重哮喘。對(duì)有哮喘病史的兒童，必須詢問以前是否安全地使用過NSAIDs藥物，重癥哮喘患兒禁用。）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，大劑量NSAIDs類藥物可影響骨發(fā)育，因此不建議小兒長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用此類藥物。）NSAIDs藥物可能影響腦和肺的血流調(diào)節(jié)，故不推薦使用。）NSAIDs過敏的患兒禁用，患有嚴(yán)重濕疹和過敏體質(zhì)的兒童慎用，肝功能衰竭者禁用。（四）對(duì)乙酰氨基酚對(duì)乙酰氨基酚是一種常用的解熱鎮(zhèn)痛藥，抑制中樞的COX-2COX-3選擇性抑制，還有調(diào)節(jié)抑制下行的5-HT能通路和抑制中樞NO合成的作用。由于其毒副作用小，可以定時(shí)規(guī)律用藥，幾乎可以用于各類術(shù)后疼痛的基礎(chǔ)用藥。輕度疼痛可以單獨(dú)使用乙酰氨基酚鎮(zhèn)痛。中度疼痛可以與NSAIDs或可待因等弱阿片藥物聯(lián)合應(yīng)用。其鎮(zhèn)痛劑量高于解熱鎮(zhèn)痛劑量，但達(dá)到一定劑量后產(chǎn)生封頂效應(yīng)。一般口服后在30～60min藥物濃度達(dá)到峰值，直腸給藥后需經(jīng)過1～2.5h才能達(dá)到最大血藥濃度，靜脈給藥起效快但需在15min內(nèi)緩慢輸入。本藥物在肝臟代謝，新生兒因肝臟某些酶類未發(fā)育成熟而藥物清除率低；而對(duì)于2～6兒童，因?yàn)楦闻K的相對(duì)比重大而藥物代謝快。表10列出對(duì)乙酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦，表11列出對(duì)乙酰氨基酚靜脈給藥劑量推薦。表10對(duì)乙酰氨基酚口服和直腸給藥劑量推薦表對(duì)乙酰氨基酚超過最大日用劑量使用后可能產(chǎn)生肝臟毒性。營(yíng)養(yǎng)不良和脫水的患者，如果使用劑量成倍增加可能造成藥物蓄積。乙酰半胱氨酸和蛋氨酸可以補(bǔ)充體內(nèi)谷胱甘肽，故可用于對(duì)乙酰氨基酚毒副反應(yīng)的治療。（五）右美托咪定右美托咪定是一種強(qiáng)效、高選擇性α

腎上腺素受體激動(dòng)劑，能有2效促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABA分泌，促進(jìn)去甲腎上腺素能神經(jīng)超極化，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，對(duì)呼吸影響較小?，F(xiàn)已廣泛應(yīng)用于小兒鎮(zhèn)靜、麻醉及鎮(zhèn)痛。右美托咪定較少單用于鎮(zhèn)痛，常作為佐劑與其他鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合使用，無論是靜脈、骶管、硬膜外還是切口局部浸潤(rùn)，術(shù)前、術(shù)中還是術(shù)后，均可獲得較好的鎮(zhèn)痛效果，并可提供適度的鎮(zhèn)靜，還可減少其他鎮(zhèn)痛藥物的使用量并降低術(shù)后躁動(dòng)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。You課題組最近的研究首次揭示右美托咪定具有長(zhǎng)效（>7d）的雙時(shí)相鎮(zhèn)痛作用，其通過靶向作用，特異性地反相調(diào)整丘腦VMMD核團(tuán)的激活閾值，達(dá)到增強(qiáng)內(nèi)源性下行抑制，并同時(shí)減弱下行易化作用，從而調(diào)節(jié)脊髓水平傷害性反應(yīng)，這也為臨床“超前鎮(zhèn)痛”提供了新的治療策略。42建議右美托咪定術(shù)中及ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛用量應(yīng)根據(jù)患兒情況而定；除小兒脊柱外科手術(shù)（PCA中右美托咪定速率更大）外，一般的小兒手術(shù)PCA中右美托咪定速