2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-處方點(diǎn)評(píng)及用藥案例分析(修改版)

處方點(diǎn)評(píng)及用藥

案例(ànlì)分析吳忠市人民(rénmín)醫(yī)院藥劑科第一頁(yè)，共五十六頁(yè)。1234門(mén)診(ménzhěn)處方點(diǎn)評(píng)及分析2《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(guīfàn)(試行)》1病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)及分析3第二頁(yè)，共五十六頁(yè)?！短幏焦芾磙k法（試行）》不分章節(jié)28條《處方管理辦法》八章六十三條并增加了兩個(gè)附件(fùjiàn)：⑴處方標(biāo)準(zhǔn)⑵處方評(píng)價(jià)表內(nèi)容增加了很多，突出了對(duì)醫(yī)院藥事工作的重視第三頁(yè)，共五十六頁(yè)。

第三十七條“四查十對(duì)”第四頁(yè)，共五十六頁(yè)。查處方，對(duì)科別(kēbié)、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。

第五頁(yè)，共五十六頁(yè)。2010年2月10日衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號(hào)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(guīfàn)（試行）》第六頁(yè)，共五十六頁(yè)?？倓t(zǒngzé)評(píng)價(jià)處方書(shū)寫(xiě)的規(guī)范性、用藥的適宜性，發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，實(shí)施干預(yù)和改進(jìn)(gǎijìn)，促進(jìn)合理用藥適應(yīng)證、藥物選擇(xuǎnzé)、給藥途徑、用法用量、相互作用、配伍禁忌適宜性第七頁(yè)，共五十六頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)的實(shí)施門(mén)急診處方：抽樣(chōuyànɡ)率≮總處方量的1‰點(diǎn)評(píng)絕對(duì)數(shù)：≮100張／月病區(qū)用藥醫(yī)囑單：抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì)(shùjì))≮1%點(diǎn)評(píng)病歷絕對(duì)數(shù)：≮30份／月第八頁(yè)，共五十六頁(yè)。

處方(chǔfāng)點(diǎn)評(píng)工作表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：點(diǎn)評(píng)人：

填表日期：

序號(hào)處方日期年齡診斷藥品品種抗菌藥注射劑國(guó)家基本藥物品種數(shù)藥品通用名數(shù)處方金額處方醫(yī)師審核、調(diào)配藥師核對(duì)、發(fā)藥藥師是否合理(0/1)存在問(wèn)題(代碼)12345………………總計(jì)A=C=E=G=I=K=O=平均B=L=P=％D=F=H=J=第九頁(yè)，共五十六頁(yè)。處方點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)的實(shí)施醫(yī)院應(yīng)逐步建立健全專(zhuān)項(xiàng)處方(chǔfāng)點(diǎn)評(píng)制度據(jù)醫(yī)院藥事管理和臨床用藥管理的現(xiàn)狀和存在(cúnzài)的問(wèn)題，確定點(diǎn)評(píng)的范圍和內(nèi)容對(duì)特定的藥物或特定疾病的藥物進(jìn)行點(diǎn)評(píng)第十頁(yè)，共五十六頁(yè)。合理(hélǐ)處方不合理處方(chǔfāng)不規(guī)范(guīfàn)處方處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果用藥不適宜處方超常處方第十一頁(yè)，共五十六頁(yè)?！律鷥?、嬰幼兒未寫(xiě)明日(míngrì)、月齡—處方內(nèi)容缺項(xiàng)，書(shū)寫(xiě)不規(guī)范(guīfàn)或字跡難辨—未寫(xiě)臨床(línchuánɡ)診斷或臨床(línchuánɡ)診斷書(shū)寫(xiě)不全—未使用藥品規(guī)范名稱—藥品劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書(shū)寫(xiě)不規(guī)范或不清—用法、用量使用“遵醫(yī)囑”等含糊不清字句—修改處未簽名或注明日期，超劑量未注原因和再次簽名—醫(yī)師簽章不規(guī)范或與簽章留樣不一致不規(guī)范處方—未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全—未使用藥品規(guī)范名稱第十二頁(yè)，共五十六頁(yè)?！獑螐堥T(mén)急診處方(chǔfāng)﹥5種藥品—處方用量:門(mén)診﹥7日,急診(jízhěn)﹥3日,延長(zhǎng)未注明理由—藥師(yàoshī)未審核處方適宜性—麻、精、毒、放等特殊藥品未執(zhí)行國(guó)家有關(guān)規(guī)定—抗菌藥物未按照臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具—西藥、中成藥與中藥飲片未分別開(kāi)具—中藥飲片未按要求開(kāi)具不規(guī)范處方第十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。遴選(línxuǎn)的藥品重復(fù)(chóngfù)給藥劑型(jìxíng)或給藥途徑無(wú)正當(dāng)理由不首選國(guó)家基本藥物聯(lián)合用藥用法、用量適應(yīng)證配伍或相互作用用藥不適宜處方第十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。超常處方無(wú)適應(yīng)(shìyìng)證用藥開(kāi)具(kāijù)高價(jià)藥超說(shuō)明書(shū)用藥(yònɡyào)開(kāi)具2種以上藥理作用相同藥物無(wú)正當(dāng)理由第十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。門(mén)診處方點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)及分析第十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。合格(hégé)處方第十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。前記內(nèi)容(nèiróng)缺項(xiàng)無(wú)藥品(yàopǐn)通用名第十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。無(wú)藥品(yàopǐn)通用名數(shù)量(shùliàng)標(biāo)示不清第十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。無(wú)藥品(yàopǐn)通用名無(wú)規(guī)格(guīgé)無(wú)用(wúyònɡ)法用量前記內(nèi)容缺項(xiàng)第二十頁(yè)，共五十六頁(yè)。無(wú)藥品(yàopǐn)通用名無(wú)規(guī)格(guīgé)用藥(yònɡyào)與臨床診斷不符第二十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥與臨床診斷(zhěnduàn)不符第二十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。病區(qū)用藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)(diǎnpínɡ)及分析第二十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。一般(yībān)情況男，72歲，70Kg主訴突發(fā)右側(cè)(yòucè)肢體無(wú)力、意識(shí)不清15h入院前突發(fā)右側(cè)肢體無(wú)力(wúlì)倒地,呼之不應(yīng),左側(cè)肢體抽搐,約3分鐘緩解,仍意識(shí)不清現(xiàn)病史既往史高血壓病20年，否認(rèn)藥物過(guò)敏史查體T38.3℃,昏迷,疼痛刺激有反應(yīng),右側(cè)病理征(+)輔助檢查頭顱CT示左額、顳、頂、基底節(jié)區(qū)大面積腦梗死檢驗(yàn)報(bào)告WBC12.8×109/L，中性97.7%，鉀5.5mmol/L，鈉129mmol/L，肌酐200μmol/L第二十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：腦梗死；腎功能受損1.20%甘露醇250ml，qid，ivgtt2.燈盞(dēngzhǎn)細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt3.奧扎格雷120mg+5%Glu.250ml，qd，ivgtt4.依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt5.頭孢他啶3g+0.9%NaCL100ml，qd，ivgtt6.珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt7.曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt珍肽：注射(zhùshè)用腦蛋白水解物曲奧：注射(zhùshè)用腦蛋白水解物第二十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L20%甘露醇250ml，qid，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：甘露醇可加重腎功能損害，甚至(shènzhì)導(dǎo)致腎衰竭建議：減少甘露醇用量，特別(tèbié)是每次用量，可甘露醇125ml靜點(diǎn)與托拉塞米20mg靜推，交替應(yīng)用第二十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。燈盞(dēngzhǎn)細(xì)辛40ml+5%Glu.250ml，qd，ivgtt奧扎格雷120mg+0.9%NaNL250ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：燈盞細(xì)辛(xìxīn)：其酚酸類(lèi)成分可能游離析出，不宜和酸性較強(qiáng)的藥物配伍燈盞細(xì)辛與5%Glu存在配伍禁忌

——《400種中西藥注射液臨床配伍檢索表》腦梗死急性期不宜使用血管擴(kuò)張藥，可導(dǎo)致腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。奧扎格雷：成人40～80mg/次，1～2次/天第二十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。男，72歲，70Kg，肌酐200μmol/L依達(dá)拉奉30mg+5%Glu.100ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：可致腎功能衰竭加重，易引起(yǐnqǐ)急性腎衰，應(yīng)慎用原則上必須用生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)稀釋(說(shuō)明書(shū))腦保護(hù)劑，可抑制腦細(xì)胞、神經(jīng)細(xì)胞的氧化損傷第二十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。72歲，WBC12.8×109/L，中性(zhōngxìng)97.7%頭孢他啶3g+0.9%NaNL100ml，qd，ivgtt用藥(yònɡyào)分析：頭孢他啶為第三代頭孢菌素(tóubāojūnsù)類(lèi)抗生素常用量：4～6g/日，分2～3次靜脈滴注腎功明顯減退者，需根據(jù)腎功能損害程度減量老年人，劑量減至正常量2/3～1/2，應(yīng)＜3g/日第二十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。肌酐200μmol/L，有抽搐(chōuchù)史用藥(yònɡyào)分析：珍肽及曲奧均為腦蛋白水解物，屬于(shǔyú)重復(fù)用藥神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥，改善神經(jīng)元代謝，改善腦內(nèi)能量代謝急性期不宜用腦營(yíng)養(yǎng)劑，腦細(xì)胞耗氧增加，加重?fù)p傷禁忌：1.癲癇持續(xù)狀態(tài)；2.嚴(yán)重腎功能不良者珍肽60mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt曲奧1050mg+0.9%NaCL250ml，qd，ivgtt第三十頁(yè)，共五十六頁(yè)。案例(ànlì)1小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處重復(fù)給藥用法用量藥品遴選配伍(pèiwǔ)禁忌第三十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。一般(yībān)情況男，18歲頭痛，伴發(fā)作(fāzuò)性意識(shí)喪失、四肢抽搐20天查體輔助(fǔzhù)檢查CSF：蛋白增高，腦電圖：全導(dǎo)聯(lián)廣泛慢波淺昏迷、雙側(cè)babinski征(+)主訴病程予抗病毒、抗癲癇治療。兩天后右手大拇指出現(xiàn)紅腫，外科會(huì)診為甲溝炎，予左氧氟沙星治療，靜滴20分鐘后，出現(xiàn)抽搐發(fā)作第三十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn):病毒性腦炎；繼發(fā)性癲癇；甲溝炎4.左氧氟沙星0.3g，qd，ivgtt3.氟比洛芬酯50mg+0.9%NaNL100ml,qd，ivgtt2.魯米那0.1g，bid，im1.阿昔洛韋0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt第三十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥(yònɡyào)分析：氟比洛芬酯為非甾體類(lèi)抗炎藥，鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)對(duì)癥治療左氧氟沙星為喹諾酮類(lèi)藥，抗感染治療(zhìliáo)治療采用阿昔洛韋、魯米那治療正確第三十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥(yònɡyào)分析：喹諾酮類(lèi)藥與非甾體類(lèi)抗炎藥同用，可引發(fā)(yǐnfā)抽搐氟比洛芬酯禁忌(jìnjì)：正用依洛沙星、諾氟沙星者驚厥是喹諾酮類(lèi)藥對(duì)CNS的嚴(yán)重毒性作用左氧氟沙星禁忌：癲癇第三十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。案例(ànlì)2小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處不良的相互作用用藥禁忌第三十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。一般(yībān)情況男，61歲發(fā)熱(fārè)4天，伴精神異常1天查體既往史T38℃，神清躁動(dòng)(zàodòng)，查體不合作，視乳頭未見(jiàn)水腫，頸強(qiáng)直，腦膜刺激征(+)糖尿病3年主訴輔助檢查腰穿壓力＞330mmH2O，CSF常規(guī)示W(wǎng)BC510×106/L單核為主，蛋白125mg/dl，糖、氯均低于正常值涂片菌培養(yǎng)(-)，結(jié)核抗體(-),PPD(+)第三十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷：結(jié)核性腦膜(nǎomó)腦炎1.利福平0.45g，tid，po2.異煙肼0.3g，qd，po3.乙胺丁醇0.25g，tid，po4.吡嗪酰胺0.25g，tid，po5.甘露醇125ml，q8h，ivgtt6.潑尼松10mg，qd，po7.維生素B610mg，tid，po第三十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥(yònɡyào)分析：WHO建議(jiànyì)對(duì)結(jié)腦抗結(jié)核方案至少包括異煙肼、利福平和吡嗪酰胺3種藥，視情況加用乙胺丁醇或鏈霉素患者有糖尿病史，故不宜使用(shǐyòng)乙胺丁醇，原因是眼底有糖尿病性改變的患者使用乙胺丁醇易發(fā)生視力障礙第三十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥(yònɡyào)分析：患者存在顱內(nèi)壓增高，為炎癥水腫所致，可給予滲透性脫水(tuōshuǐ)藥如甘露醇，降顱壓治療潑尼松10mg，qd，po維生素B610mg，tid，po結(jié)腦急性期可給予糖皮質(zhì)激素減輕炎癥反應(yīng)(fǎnyìng)，減輕中毒癥狀，防止粘連VB6有助于防止或減輕抗結(jié)核藥所致周?chē)窠?jīng)炎及VB6缺乏甘露醇125ml，q8h，ivgtt第四十頁(yè)，共五十六頁(yè)。案例(ànlì)3小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處聯(lián)合用藥不適宜第四十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。一般(yībān)情況男，60歲右手(yòushǒu)麻木3年，進(jìn)展加重4個(gè)月現(xiàn)病史四年前行(qiánxínɡ)胃大部切除術(shù)既往史右手麻木向上發(fā)展，漸左側(cè)肢體麻木主訴腱反射減退，雙髂骨以下音叉振動(dòng)覺(jué)減退，跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg征(+)檢驗(yàn)報(bào)告VB12：30pg/ml，葉酸：3.84ng/ml查體第四十二頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：脊髓亞急性聯(lián)合變性維生素B12:30pg/ml，葉酸(yèsuān):3.84ng/ml1.維生素B12片：0.5mg，bid,po2.葉酸(yèsuān)：0.1g，tid，po用藥醫(yī)囑：第四十三頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥(yònɡyào)分析：該患既往胃大部切除(qiēchú)史，影響VB12吸收葉酸(yèsuān)口服在空腸吸收VB12必須與胃底部壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子合成穩(wěn)定復(fù)合物，才可在回腸遠(yuǎn)端吸收建議：對(duì)該患者將維生素B12改為注射劑型第四十四頁(yè)，共五十六頁(yè)。案例(ànlì)4小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處給藥途徑不適宜第四十五頁(yè)，共五十六頁(yè)。一般(yībān)情況男，18歲發(fā)作(fāzuò)形式主訴腦電圖發(fā)作性意識(shí)喪失(sàngshī)伴四肢抽搐3年呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作，1年2-3次，在晨起比較明顯全部導(dǎo)聯(lián)間斷出現(xiàn)暴發(fā)高幅棘波、棘慢波第四十六頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：青少年肌陣攣癲癇卡馬西平片0.1g，tid，po用藥(yònɡyào)醫(yī)囑：第四十七頁(yè)，共五十六頁(yè)。用藥(yònɡyào)分析：建議(jiànyì)：丙戊酸鈉0.2g，tid，po卡馬西平[適應(yīng)癥]：對(duì)失神(shīshén)發(fā)作和肌陣攣發(fā)作無(wú)效卡馬西平會(huì)加重肌陣攣肌陣攣癲癇首選丙戊酸鈉、氯硝西泮、左乙拉西坦第四十八頁(yè)，共五十六頁(yè)。案例(ànlì)5小結(jié)用藥(yònɡyào)不合理之處無(wú)用藥適應(yīng)癥第四十九頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷(zhěnduàn)：心衰高血壓R:地高辛硝苯地平控釋片干預(yù)原因：硝苯地平為鈣離子拮抗劑，能改變腎小管對(duì)地高辛的重吸收,使地高辛血藥濃度增加24%~45%，易引起心律失常。藥師建議：減少地高辛用量并加強(qiáng)血藥濃度監(jiān)測(cè)藥師對(duì)不合理用藥干預(yù)(gānyù)案例第五十頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷：胃炎神經(jīng)痛R：鈣爾奇D卡馬西平多潘立酮西咪替丁干預(yù)原因：卡馬西平為肝藥酶誘導(dǎo)劑，西咪替丁為肝藥酶抑制劑，多潘立酮為CYP3A4強(qiáng)效抑制劑，三者合用有待商榷；藥師建議：調(diào)整用藥為鈣爾奇D卡馬西平莫沙必利法莫替丁（因?yàn)?yīnwèi)后兩者對(duì)肝藥酶影響小或無(wú)影響）藥師對(duì)不合理用藥(yònɡyào)干預(yù)案例第五十一頁(yè)，共五十六頁(yè)。診斷：甲癬R：伊曲康唑患者主訴：患者服藥一次后，出現(xiàn)嚴(yán)重心臟不適。問(wèn)題所在：皮科醫(yī)生只詢問(wèn)