靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥臨床護(hù)理實(shí)踐指南

靜脈導(dǎo)管常見(jiàn)并發(fā)癥臨床護(hù)理實(shí)踐指南@雪柳文獻(xiàn)靜脈治療的臨床意義

靜脈治療是臨床最常用、最直接的治療手段之一，在疾病預(yù)防治療及挽救患者中發(fā)揮著不可代替的作用。

靜脈治療常會(huì)發(fā)生靜脈炎、滲出/外滲、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等一系列并發(fā)癥，不僅影響靜脈導(dǎo)管的功能及治療效果，甚至危及患者生命安全，因此科學(xué)預(yù)防和有效應(yīng)對(duì)至關(guān)重要。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球超60%的急癥患者需要使用靜脈導(dǎo)管進(jìn)行靜脈治療。急癥患者60%證據(jù)級(jí)別定義Ⅰ級(jí)RCT或包括至少3項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的Meta分析、系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、指南Ⅱ級(jí)2項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT，2項(xiàng)或更多中心非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)，或多種前瞻性研究設(shè)計(jì)的系統(tǒng)文獻(xiàn)綜述Ⅲ級(jí)1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的RCT，若干項(xiàng)非隨機(jī)的設(shè)計(jì)良好的臨床試驗(yàn)或?qū)Ｗ⒂谙嗤瑔?wèn)題的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的若干研究，包括2項(xiàng)或更多的設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)室研究Ⅳ級(jí)設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)試驗(yàn)設(shè)計(jì)的研究、病例對(duì)照研究、群組研究、相關(guān)研究、時(shí)間序列研究、描述性和定性研究的系統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述、或敘述性文獻(xiàn)綜述和心理測(cè)量學(xué)研究，包括1項(xiàng)設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)室研究V級(jí)臨床文章、臨床/專業(yè)書(shū)籍、共識(shí)報(bào)告、統(tǒng)一的指南、描述性研究、設(shè)計(jì)良好的質(zhì)量改進(jìn)方案、理論基礎(chǔ)、評(píng)審機(jī)構(gòu)和專業(yè)組織的建議、產(chǎn)品或服務(wù)廠商的使用說(shuō)明證據(jù)水平定義A類證據(jù)極有效，可推薦給所有臨床人員B類證據(jù)有效，可建議推薦給臨床人員C類證據(jù)在一定條件下有效，研究結(jié)果在應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎D類證據(jù)有效性受到相當(dāng)?shù)南拗疲辉谳^窄的范圍內(nèi)有效，應(yīng)用時(shí)有較多限制表證據(jù)級(jí)別（依據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)循證依據(jù)分級(jí)強(qiáng)度劃分）、定義表推薦意見(jiàn)分級(jí)(參考循證醫(yī)學(xué)領(lǐng)域Guyatt等提出的證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)確定)、定義目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7靜脈炎

應(yīng)對(duì)血管穿刺部位、穿刺靜脈及周圍局部組織、患者感受進(jìn)行連續(xù)評(píng)估并記錄（Ⅲ，B）。

推薦使用靜脈炎量表進(jìn)行評(píng)估（Ⅳ，A）。見(jiàn)表1。

結(jié)合發(fā)生靜脈炎患者的實(shí)際情況，全面評(píng)估靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)因素，以確定采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施（Ⅳ，A）。1.靜脈炎如何評(píng)估?等級(jí)臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1穿刺部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛2穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和（或）水腫3穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈4穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅疼痛條索狀物形成可觸摸到條索狀的靜脈，其長(zhǎng)度＞2.54cm膿液流出表1靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)量表1CEO化學(xué)性風(fēng)險(xiǎn)因素高滲溶液：藥液中葡萄糖含量＞10%或滲透壓較高（＞900）刺激性較大藥液：例如氯化鉀、異丙嗪、胺碘酮和部分抗生素不同種類的微粒物質(zhì)導(dǎo)管置入前消毒液待干不充分CFO機(jī)械性風(fēng)險(xiǎn)因素導(dǎo)管相對(duì)血管腔直徑過(guò)大導(dǎo)管固定不良或因關(guān)節(jié)活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管移動(dòng)多次穿刺嘗試導(dǎo)管材質(zhì)及硬度運(yùn)營(yíng)總監(jiān)細(xì)菌性風(fēng)險(xiǎn)因素緊急情況下置入血管通路裝置無(wú)菌操作不嚴(yán)格；導(dǎo)管移動(dòng)將皮膚上的微生物帶入穿刺部位靜脈炎2.靜脈炎如何處理?1

在導(dǎo)管置入、給藥/輸液過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則

緊急條件下置入的導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記，以便及時(shí)移除并根據(jù)需要重新置管

成年人優(yōu)先選擇上肢穿刺，幼兒可選擇上肢、下肢和頭皮靜脈（新生兒或嬰兒）穿刺

對(duì)易引起化學(xué)性靜脈炎輸注藥物，建議綜合考慮輸液時(shí)長(zhǎng)和預(yù)期的治療持續(xù)時(shí)間，選擇中心血管通路裝置

置管之前消毒液充分待干化學(xué)性靜脈炎

滿足治療需要的前提下，選用最小規(guī)格的導(dǎo)管

使用固定裝置固定導(dǎo)管或使用夾板限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，以減少導(dǎo)管在穿刺部位的移動(dòng)

選擇聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管，利于進(jìn)針時(shí)導(dǎo)管與血管平行

避免在彎曲部位置入導(dǎo)管，如肘窩區(qū)域機(jī)械性靜脈炎

外周短導(dǎo)管應(yīng)立即拔除發(fā)生靜脈炎時(shí)，應(yīng)分析確定靜脈炎發(fā)生的原因，針對(duì)不同原因采取適合的干預(yù)措施（Ⅲ，B）

中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以相應(yīng)的處理或拔除導(dǎo)管

除透析導(dǎo)管外，不應(yīng)在穿刺部位使用外用抗生素軟膏或乳膏，因其有引起真菌感染和耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合患者實(shí)際情況，根據(jù)導(dǎo)管類型確定是否需要拔除導(dǎo)管（Ⅲ，B）

多磺酸黏多糖乳膏、中藥制劑、各種類型的濕性敷料如水膠體敷料，可提高靜脈炎的治愈率應(yīng)給予患肢抬高，必要時(shí)遵醫(yī)囑止痛或其他干預(yù)措施，以減輕靜脈炎相關(guān)不適（V，C）細(xì)菌性靜脈炎3.靜脈炎如何預(yù)防?

正確識(shí)別和有效應(yīng)對(duì)靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)防各類靜脈炎的發(fā)生，包括：目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7滲出/外滲

應(yīng)通過(guò)觀察、觸壓和詢問(wèn)患者主訴等方法評(píng)估留置導(dǎo)管患者是否發(fā)生滲出/外滲（Ⅴ，A）。

確認(rèn)發(fā)生滲出/外滲，應(yīng)評(píng)估并記錄其發(fā)生的危險(xiǎn)因素、級(jí)別及損傷程度（Ⅰ，A）。

發(fā)生滲出/外滲后應(yīng)對(duì)局部組織、肢體活動(dòng)度、患者感覺(jué)和肢端血運(yùn)情況持續(xù)評(píng)估、記錄、監(jiān)測(cè)治療效果（Ⅰ，A）。1.滲出/外滲如何評(píng)估?2靜脈條件差高滲透壓高輸注量輸注速度快輸注時(shí)間長(zhǎng)藥物pH值疾病狀態(tài)年齡固定不良滲出/外滲的高風(fēng)險(xiǎn)因素

滲出/外滲發(fā)生1h內(nèi)應(yīng)每15min評(píng)估1次

滲出/外滲24h內(nèi)，應(yīng)每小時(shí)評(píng)估1次

滲出/外滲24h后，每班次交接時(shí)評(píng)估1次，直至治愈。年齡＞60歲特殊給藥溝通障礙刺激性藥物糖尿病年齡<

10歲系統(tǒng)性紅斑狼瘡滲出/外滲

應(yīng)立即停止在原通路輸液，保留導(dǎo)管，盡量回抽外滲藥物，抬高患側(cè)肢體，測(cè)量標(biāo)記滲出/外滲范圍，觀察和記錄皮膚的完整性、疼痛水平、感覺(jué)和肢體的運(yùn)動(dòng)功能（Ⅰ，A）。可依據(jù)藥物性質(zhì)和組織損傷程度給予藥膏涂抹或外敷、冷敷、熱敷、封閉治療和外科手術(shù)治療（Ⅱ，B）。

外滲引起直徑>0.5cm的水泡，宜在無(wú)菌技術(shù)操作下抽出皰液，用無(wú)菌敷料包扎；新水泡待水泡皮膚張力降低后再處理（V，B）。2.滲出/外滲如何處理?2滲出/外滲的處理流程立即停止輸液，斷開(kāi)輸液管道，保留導(dǎo)管嘗試用注射器從導(dǎo)管中抽吸殘留的溶液及藥物（造影劑外滲不建議抽吸）拔除導(dǎo)管評(píng)估滲出液量，滲出/外滲等級(jí)及患者情況，標(biāo)記外滲部位抬高患肢通知醫(yī)生及減輕疼痛等滲出/外滲各類藥物外滲的處理2

于6h內(nèi)自對(duì)側(cè)肢開(kāi)始輸注右丙亞胺，連續(xù)靜脈輸注3d，輸注前15min，應(yīng)停止冷敷或二甲亞砜1～2ml用棉簽或紗布涂抹在大于外滲面積2倍的皮膚表面，自然風(fēng)干，每次間隔4～8h，持續(xù)7～14d

每100mg順鉑外滲時(shí)使用2ml硫代硫酸鈉混合液皮下注射

首選酚妥拉明，5～10mg酚妥拉明與5ml0.9%氯化鈉溶液局部環(huán)形封閉；或者使用2%外用硝酸甘油外敷在外滲部位上2～3cm區(qū)域，根據(jù)臨床表現(xiàn)每8小時(shí)重復(fù)1次。嚴(yán)重的外滲或保守治療后效果不佳或出現(xiàn)組織壞死、慢性潰瘍，可進(jìn)行清創(chuàng)治療、負(fù)壓創(chuàng)面治療、皮瓣置入術(shù)等外科手術(shù)治療。

標(biāo)記性化合物的外滲一般不需特殊干預(yù)，但其他診斷性放射藥物導(dǎo)致嚴(yán)重的軟組織損傷時(shí)考慮手術(shù)干預(yù)蒽環(huán)類藥血管升壓藥鈣劑和順鉑放射性藥物外滲的處理措施包括通過(guò)停止輸液和盡可能回抽外滲藥液，可使用抗生素，靜脈注射糖皮質(zhì)激素、鎮(zhèn)痛藥和其他方法來(lái)控制由外滲引起的縱隔炎或胸膜炎引起的癥狀。較常見(jiàn)滲出/外滲

蒽環(huán)類化療藥物是兒童白血病治療過(guò)程中無(wú)可替代的化療藥物，其用藥途徑是靜脈輸入，由于其具有強(qiáng)烈刺激性和腐蝕性的特點(diǎn)，外滲后的處置不當(dāng)可引起滲漏部位紅腫熱痛、周圍組織壞死，嚴(yán)重者可造成肌腱壞死、肢體功能喪失，增加患兒痛苦，延誤治療。

使用治療性敷料外敷或局部藥物涂抹，外敷面積大于滲出面積限制外滲范圍，防止發(fā)生組織壞死。抗腫瘤藥物外滲的處理2≤42℃熱敷溫度3～4次熱敷次數(shù)/天15～20時(shí)間min/次兒童患者熱敷藥物外滲后24～48h蒽環(huán)類、表柔比星等冷敷4～6℃草酸鉑類、長(zhǎng)春花堿類熱敷40～60℃級(jí)別臨床標(biāo)準(zhǔn)0沒(méi)有癥狀1皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑＜2.5cm，皮膚冰涼，伴有或不伴有疼痛2皮膚發(fā)白，水腫范圍的最大處直徑在2.5～15.0cm，皮膚冰涼，伴有或不伴有疼痛3皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍的最小處直徑＞15.0cm，皮膚冰涼，輕到中等程度的疼痛，可能有麻木感4皮膚發(fā)白，半透明狀，皮膚緊繃，有滲出，可凹性水腫，皮膚變色，有淤斑、腫脹、水腫，范圍最小處直徑＞15.0cm，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛表2藥物滲出與外滲分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)滲出/外滲

建議使用適當(dāng)?shù)慕舛緞瑖@外滲部位進(jìn)行環(huán)形局部封閉或靜脈注射；若無(wú)明確解毒劑時(shí)，在1h內(nèi)使用鹽水沖洗技術(shù)作為解毒劑的替代療法。

根據(jù)創(chuàng)面不同時(shí)期選擇恰當(dāng)?shù)臐裥苑罅?，?chuàng)面在濕潤(rùn)環(huán)境能加快表皮細(xì)胞遷移速度，無(wú)結(jié)痂形成，促進(jìn)傷口愈合。藥物外滲到組織中的處理2外滲后發(fā)生組織壞死應(yīng)立即清除壞死組織，每2天進(jìn)行1次清創(chuàng)，持續(xù)到獲得健康組織1清創(chuàng)后，3%硼酸適用于所有開(kāi)放性傷口以改善肉芽組織形成2對(duì)于暴露于重要結(jié)構(gòu)皮下組織的藥物外滲創(chuàng)面，宜進(jìn)行皮瓣重建術(shù)3采用濕性愈合的方法配合外科清創(chuàng)，也可以獲得較好的效果4透明質(zhì)酸酶1.解毒劑名稱透明質(zhì)酸酶與干熱敷法具有協(xié)同作用2.解毒劑的作用長(zhǎng)春花生物堿類和紫杉烷類藥物的解毒劑3.透明質(zhì)酸酶的應(yīng)用嬰兒外滲及小范圍外滲用15單位，化療藥物外滲和較大范圍外滲用150單位于發(fā)生外滲1h內(nèi)使用4.解毒劑的劑量分期臨床表現(xiàn)Ⅰ期（局部組織炎性反應(yīng)期）局部皮膚發(fā)紅、腫脹、發(fā)熱、刺痛，無(wú)水泡和壞死Ⅱ期(靜脈炎性反應(yīng)期)局部皮下組織出血或水泡形成，水泡破潰組織蒼白形成淺表潰瘍Ⅲ期（組織壞死期）局部皮膚變性壞死、黑痂、深部潰瘍、肌腱、血管、神經(jīng)外露或伴感染表3藥物外滲損傷分期（WHO）滲出/外滲2.靜脈炎如何處理?2

在導(dǎo)管置入、給藥/輸液過(guò)程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則

緊急條件下置入的導(dǎo)管應(yīng)做好標(biāo)記，以便及時(shí)移除并根據(jù)需要重新置管

成年人優(yōu)先選擇上肢穿刺，幼兒可選擇上肢、下肢和頭皮靜脈（新生兒或嬰兒）穿刺

對(duì)易引起化學(xué)性靜脈炎輸注藥物，建議綜合考慮輸液時(shí)長(zhǎng)和預(yù)期的治療持續(xù)時(shí)間，選擇中心血管通路裝置

置管之前消毒液充分待干化學(xué)性靜脈炎

滿足治療需要的前提下，選用最小規(guī)格的導(dǎo)管

使用固定裝置固定導(dǎo)管或使用夾板限制關(guān)節(jié)活動(dòng)，以減少導(dǎo)管在穿刺部位的移動(dòng)

選擇聚氨酯材質(zhì)的導(dǎo)管，利于進(jìn)針時(shí)導(dǎo)管與血管平行

避免在彎曲部位置入導(dǎo)管，如肘窩區(qū)域機(jī)械性靜脈炎

外周短導(dǎo)管應(yīng)立即拔除發(fā)生靜脈炎時(shí)，應(yīng)分析確定靜脈炎發(fā)生的原因，針對(duì)不同原因采取適合的干預(yù)措施（Ⅲ，B）

中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以相應(yīng)的處理或拔除導(dǎo)管

除透析導(dǎo)管外，不應(yīng)在穿刺部位使用外用抗生素軟膏或乳膏，因其有引起真菌感染和耐藥性的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)合患者實(shí)際情況，根據(jù)導(dǎo)管類型確定是否需要拔除導(dǎo)管（Ⅲ，B）

多磺酸黏多糖乳膏、中藥制劑、各種類型的濕性敷料如水膠體敷料，可提高靜脈炎的治愈率應(yīng)給予患肢抬高，必要時(shí)遵醫(yī)囑止痛或其他干預(yù)措施，以減輕靜脈炎相關(guān)不適（V，C）細(xì)菌性靜脈炎3.靜脈炎如何預(yù)防?

正確識(shí)別和有效應(yīng)對(duì)靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)因素可預(yù)防各類靜脈炎的發(fā)生，包括：滲出/外滲

規(guī)范評(píng)估和教育培訓(xùn)可降低患者發(fā)生滲出/外滲的風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。

選擇合適的靜脈導(dǎo)管和留置部位可有效減少患者滲出/外滲的發(fā)生（Ⅰ，A）。3.滲出/外滲如何預(yù)防?2靜導(dǎo)管的評(píng)估頻率檢測(cè)導(dǎo)管功能的方法護(hù)患教育A

中心靜脈通路裝置及中等長(zhǎng)度導(dǎo)管應(yīng)至少每天評(píng)估1次；

外周靜脈短導(dǎo)管應(yīng)至少4h檢查1次；

危重癥/鎮(zhèn)靜患者或有認(rèn)知障礙的患者應(yīng)1～2h檢查1次；

輸注腐蝕性藥物時(shí)檢查頻率應(yīng)更高。ABCB經(jīng)外周靜脈導(dǎo)管（PVC）輸注藥物前宜通過(guò)輸入0.9%氯化鈉溶液確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)應(yīng)接受風(fēng)險(xiǎn)鑒定、外滲預(yù)防和管理等培訓(xùn)C手部腕部肘窩足部踝關(guān)節(jié)與滲出/外滲有關(guān)的外周部位沖管抽回血經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）、CVC、輸液港（PORT）輸注藥物前宜通過(guò)回抽血液來(lái)確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)護(hù)士患者告知外滲風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)其報(bào)告注射部位的任何疼痛、灼熱或感覺(jué)變化目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7導(dǎo)管堵塞

應(yīng)通過(guò)觀察輸液流速、輸液泵堵塞報(bào)警、導(dǎo)管抽吸和（或）注射阻力對(duì)導(dǎo)管的通暢性進(jìn)行連續(xù)評(píng)估（Ⅱ，A）。

當(dāng)發(fā)生導(dǎo)管堵塞，應(yīng)首先評(píng)估和糾正機(jī)械性導(dǎo)管堵塞，排除機(jī)械性堵塞后再評(píng)估導(dǎo)管堵塞的其他原因。（Ⅱ，A）。評(píng)估應(yīng)使用抽有0.9%氯化鈉注射液的10ml注射器以抽吸和注射的方法判斷導(dǎo)管的通暢性和導(dǎo)管堵塞程度（Ⅱ，A）。1.導(dǎo)管堵塞如何評(píng)估?3導(dǎo)管堵塞分類評(píng)估部位血栓性堵塞的因素A根據(jù)堵塞程度：完全性堵塞和不完全性堵塞

根據(jù)堵塞原因：血栓性導(dǎo)管堵塞

非血栓性導(dǎo)管堵塞：ABCBC1.機(jī)械性堵塞

2.藥物沉淀物堵塞

患者血液成分異常：如血小板計(jì)數(shù)過(guò)高、纖維蛋白原升高；

中心靜脈壓升高和患者咳嗽、煩躁、抽搐等均增加血栓性導(dǎo)管堵塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；

沖封管不規(guī)范及沒(méi)有按無(wú)針接頭的類型實(shí)施斷開(kāi)及夾閉順序。

評(píng)估從輸液袋到穿刺部位的所有輸液管理，檢查可能存在的外部機(jī)械因素，如導(dǎo)管扭曲、夾閉、縫線過(guò)緊、過(guò)濾器或接頭堵塞等

影像學(xué)檢查評(píng)估可能存在的內(nèi)部機(jī)械因素，如夾斷綜合征、纖維蛋白鞘、導(dǎo)管前端移位貼壁等導(dǎo)管堵塞

依據(jù)導(dǎo)管堵塞原因及類型，采取適當(dāng)處理措施。雙腔及多腔導(dǎo)管，即使仍有通暢的導(dǎo)管腔也必須積極處理堵管的管腔（Ⅳ，B）。

與醫(yī)生和藥劑師合作商討有效恢復(fù)導(dǎo)管功能使用藥物的品種、劑量及濃度（Ⅱ，B）。2.導(dǎo)管堵塞如何處理?3AB堿性沉淀（pH9~12）

使用8.4%NaHCO3或NaOH（0.1N），給藥量應(yīng)為導(dǎo)管內(nèi)容積，在導(dǎo)管內(nèi)停留60min后吸出酸性沉淀（pH1~5）

使用HCl（0.1N），給藥量應(yīng)為導(dǎo)管內(nèi)容積，在導(dǎo)管內(nèi)停留可大于60min后吸出導(dǎo)管堵塞如何處理流程使用HCl（0.1N）或1-半胱氨酸處理。磷酸鈣沉淀70%乙醇溶液；當(dāng)脂質(zhì)沉淀合并纖維蛋白時(shí)，70%乙醇溶液無(wú)效，需使用NaOH（0.1N）來(lái)溶解。脂質(zhì)沉淀導(dǎo)管堵塞

執(zhí)行正確的沖封管操作（Ⅰ，A）。

在同一導(dǎo)管同時(shí)或序貫輸注2種或2種以上藥物時(shí)，應(yīng)評(píng)估藥物間的相容性（Ⅰ，A）。

規(guī)范使用合適的終端過(guò)濾器，可降低輸注中藥制劑引起的導(dǎo)管堵塞發(fā)生率（V，C）。3.導(dǎo)管堵塞如何預(yù)防?3正確的沖封管操作是保持導(dǎo)管通暢的關(guān)鍵鹽水正確的沖管時(shí)機(jī)正確操作沖封管溶液類型濃度及液量沖管時(shí)的壓力沖封管技術(shù)輸液前評(píng)估藥物的相容性藥物肝素鹽水防止不相容藥物沉淀肝素具有抗凝血作用，不能使導(dǎo)管腔內(nèi)血栓溶解，因此不能用于導(dǎo)管溶栓目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓

可通過(guò)觀察、測(cè)量和詢問(wèn)患者主訴及彩色多普勒影像學(xué)檢查方法，評(píng)估是否發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓（Ⅰ，A）。

發(fā)生血栓后，應(yīng)對(duì)患者導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)一步評(píng)估，以便采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施（Ⅰ，A）。

基于現(xiàn)有證據(jù)，不建議使用超聲對(duì)所有患者進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓的篩查（Ⅳ，D）。1.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何評(píng)估?4定義臨床表現(xiàn)診斷方法A指穿刺或?qū)Ч軝C(jī)械性損傷血管內(nèi)膜和患者的自身狀態(tài)等原因，使導(dǎo)管所在的血管或?qū)Ч芡獗谛纬傻难龎KABCBC經(jīng)彩色多普勒或數(shù)字減影血管造影、CT和MRI等影像學(xué)檢查可確診部分導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓無(wú)主觀癥狀及客觀體征；還可能出現(xiàn)置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部和（或）顏面部水腫癥狀或體征，伴或不伴淺靜脈、頭臂靜脈及上/下腔靜脈血栓形成，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)顏面部水腫受累部位疼痛肢體紅斑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生原因4

年齡、活動(dòng)能力、深靜脈血栓史、與高凝狀態(tài)相關(guān)的慢性疾病患者相關(guān)

導(dǎo)管類型、導(dǎo)管直徑、穿刺方法、留置時(shí)長(zhǎng)、化療次數(shù)、導(dǎo)管功能、抗凝藥物使用等診療相關(guān)

血小板、D-二聚體、纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等血液生化指標(biāo)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者類型高風(fēng)險(xiǎn)年齡≥60歲、PICC置管史及導(dǎo)管相關(guān)血栓史的患者較高風(fēng)險(xiǎn)重癥、惡性腫瘤及小兒PICC帶管患者易發(fā)生有深靜脈血栓史、活動(dòng)性癌癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L、攜帶其他CVC的患者較多發(fā)生耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管發(fā)生率增加

PICC導(dǎo)管直徑和血管外徑的最佳比例為45%，比例越大，血栓發(fā)生率越高

置管血栓癥狀發(fā)生在置管后100d內(nèi)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率增加

化療患者血栓形成是非化療患者的3.074倍

纖維蛋白原含量＞4g/L患者

血小板升高會(huì)增加導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生原因401高風(fēng)險(xiǎn)02易發(fā)生03較高風(fēng)險(xiǎn)04較多發(fā)生年齡≥60歲、PICC置管史及導(dǎo)管相關(guān)血栓史的患者有深靜脈血栓史、活動(dòng)性癌癥、白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L、攜帶其他CVC的患者重癥、惡性腫瘤及小兒PICC帶管患者耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓發(fā)生率增加

PICC導(dǎo)管直徑和血管外徑的最佳比例為45%，比例越大，血栓發(fā)生率越高

置管血栓癥狀發(fā)生在置管后100d內(nèi)，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生率增加化療患者血栓形成是非化療患者的3.074倍

血小板升高會(huì)增加纖維蛋白原含量＞4g/L患者導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓

有癥狀血栓，根據(jù)治療對(duì)導(dǎo)管的依賴程度、重建靜脈通路的可能性及血栓的進(jìn)展等情況，綜合考慮保留或選擇拔管時(shí)機(jī)（Ⅱ，B）。

無(wú)癥狀、主訴及客觀體征，單純影像檢查發(fā)現(xiàn)的血栓，不建議采取抗凝、拔管等處理措施（V，D）。

確需拔除導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)根據(jù)血栓發(fā)生情況，先進(jìn)行常規(guī)抗凝治療，并在拔除前進(jìn)行超聲篩查血栓（Ⅳ，B）。

保留導(dǎo)管者應(yīng)遵醫(yī)囑進(jìn)行藥物治療及物理療法，并連續(xù)監(jiān)測(cè)干預(yù)效果（Ⅳ，B）。2.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何處理?4ABC下腔靜脈過(guò)濾器下腔靜脈過(guò)濾器使用與否在血栓患者中血栓復(fù)發(fā)、出血、死亡發(fā)生率方面對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不能減少血栓形成后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上腔靜脈過(guò)濾器上腔靜脈過(guò)濾器的使用存在心臟填塞、主動(dòng)脈穿孔和復(fù)發(fā)性氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，存在安全隱患肩部胸部腫脹側(cè)肢體頸部靜脈血栓形成后，遵醫(yī)囑積極處理，每日測(cè)量雙側(cè)肢體同一部位的臂圍，對(duì)比觀察患者消腫情況，并觀察患側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓

可采取物理預(yù)防措施減少血栓形成，在條件允許時(shí)，鼓勵(lì)使用非藥物措施預(yù)防血栓（V，B）。

穿刺和維護(hù)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，減少中心靜脈置管感染機(jī)率（Ⅱ，A）。

在進(jìn)行PICC置管及PORT置入時(shí)，推薦在B超引導(dǎo)下聯(lián)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行穿刺（Ⅰ，A）。3.導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓如何預(yù)防?4BC置管前推薦使用B超對(duì)預(yù)穿刺血管進(jìn)行評(píng)估，依據(jù)血管條件選擇合適的導(dǎo)管類型及型號(hào)患者宣教正常日?；顒?dòng)輕微的肢體鍛煉補(bǔ)充足夠的水分經(jīng)歷過(guò)感染的患者易發(fā)生血栓目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7CRBSI

應(yīng)通過(guò)觀察、監(jiān)測(cè)、血培養(yǎng)和詢問(wèn)患者主訴等方法評(píng)估留置導(dǎo)管患者是否發(fā)生CRBSI（Ⅰ，A）。

確認(rèn)發(fā)生CRBSI，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估確定其發(fā)生感染類型及嚴(yán)重程度，確定是否拔除或保留導(dǎo)管（Ⅰ，B）。1.CRBSI如何評(píng)估?5C發(fā)生CRBSI后應(yīng)對(duì)置管局部和肢體、患者癥狀改善情況持續(xù)評(píng)估并記錄（Ⅰ，A）。

對(duì)患者進(jìn)行CRBSI風(fēng)險(xiǎn)因素全面評(píng)估，以便采取適合的應(yīng)對(duì)措施（Ⅰ，A）。應(yīng)采集外周靜脈血培養(yǎng)和導(dǎo)管血培養(yǎng)各一套，結(jié)合半定量表面培養(yǎng)和外周靜脈血培養(yǎng)進(jìn)行篩查，用差異定量血培養(yǎng)進(jìn)行確診懷疑發(fā)生應(yīng)通過(guò)觀察患者體溫變化及臨床表現(xiàn)，結(jié)合化驗(yàn)及血培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)一步確定感染微生物種類及感染程度，以便采取針對(duì)性措施確認(rèn)發(fā)生住院時(shí)間長(zhǎng)、帶管時(shí)間長(zhǎng)、頸內(nèi)靜脈置管、成人股靜脈置管、置管部位大量微生物定植、導(dǎo)管接口有大量微生物定植、糖尿病、中性粒細(xì)胞減少、全腸外營(yíng)養(yǎng)、血液制品的輸注等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)患者穿刺點(diǎn)及置管周圍皮膚與導(dǎo)管通暢情況，觀察有無(wú)腫、觸痛、滲液及導(dǎo)管通暢性不良等情況以便發(fā)現(xiàn)早期感染征象觀察患者如患者主訴穿刺部位刺痛與不適時(shí)，應(yīng)立即去除敷料，進(jìn)一步排查有無(wú)局部感染征象并做好相關(guān)記錄患者主訴當(dāng)患者出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)等，或輸注藥物、液體后出現(xiàn)無(wú)明顯誘因的反復(fù)發(fā)熱，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估有無(wú)CRBSI發(fā)生癥狀出現(xiàn)CRBSICRBSI

應(yīng)根據(jù)導(dǎo)管類型、感染微生物以及重新建立血管通路的條件，確定是否拔除導(dǎo)管或保留導(dǎo)管的必要性與風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。

對(duì)于不能被拔除而保留的導(dǎo)管，應(yīng)遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)密觀察局部與全身改善情況并記錄（Ⅲ，B）。2.CRBSI如何處理?5C類型處理CVC不單純憑體溫升高作為拔管依據(jù)，需要通過(guò)臨床鑒別，排除其他感染或非感染性因素，在尚未確診CRBSI之前應(yīng)先行保守治療長(zhǎng)期留置CVC、多次CRBSI感染史、感染高風(fēng)險(xiǎn)及采取預(yù)防措施仍不能控制CRBSI發(fā)生在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗菌封管液懷疑CRBSI盡早開(kāi)始抗菌治療，尤其是與膿毒癥或膿毒性休克有關(guān)的感染患者，可疑CRBSI患者推薦使用萬(wàn)古霉素經(jīng)驗(yàn)性治療，考慮凝固酶陰性葡萄球菌的存在，不推薦使用替考拉寧作為經(jīng)驗(yàn)性治療CVC置管部位出現(xiàn)局部感染癥狀如紅斑或出現(xiàn)膿性液體等時(shí)使用抗生素治療，72h抗菌治療后，臨床感染跡象無(wú)改善，應(yīng)拔除導(dǎo)管革蘭染色陰性桿菌-7d腸球菌-7~14d非結(jié)核分枝桿菌-6~12w念珠菌-2w金黃色葡萄球菌-72h金黃色葡萄球菌、凝固酶陽(yáng)性葡萄球菌、革蘭染色陰性桿菌引起的CRBSI患者，遵醫(yī)囑予全身性和局部的抗生素保守治療，保守治療后菌血癥仍持續(xù)存在，考慮拔除導(dǎo)管CRBSI

執(zhí)行靜脈導(dǎo)管感染防治集束化措施，可有效預(yù)防CRBSI的發(fā)生（Ⅰ，A）。

對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群及風(fēng)險(xiǎn)因素合理實(shí)施針對(duì)性措施（Ⅰ，A）。3.CRBSI如何預(yù)防?5C每日評(píng)估置管必要性、手衛(wèi)生、最大無(wú)菌屏障、導(dǎo)管接頭消毒、嚴(yán)格無(wú)菌操作、評(píng)估最佳穿刺部位、使用葡萄糖酸氯己定乙醇溶液進(jìn)行皮膚消毒CVC感染防治集束化措施生物膜常形成于導(dǎo)管管腔內(nèi)表面，若能阻止生物膜的形成則對(duì)CRBSI的預(yù)防有益生物膜預(yù)防對(duì)于長(zhǎng)期留置中心靜脈通路、多次CRBSI感染史、感染高風(fēng)險(xiǎn)患者以及采取基本措施后感染率仍然無(wú)法下降患者可使用抗菌封管液抗菌封管液對(duì)于靜脈通路有限、有復(fù)發(fā)CRBSI病史患者，或若發(fā)生CRBSI后會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后遺癥的風(fēng)險(xiǎn)增高，可在成年患者中使用含消毒劑或抗生素的CVC含消毒劑或抗生素的CVC皮膚消毒優(yōu)先選用＞0.5%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液，也可使用碘酒，碘伏（聚維酮碘）或70%乙醇溶液，以穿刺點(diǎn)為中心擦拭消毒，自然待干消毒在置管部位的選擇上，由于頸內(nèi)靜脈和股靜脈置管是CRBSI高危因素，因此頸內(nèi)靜脈、股靜脈不宜作為置管首選部位，應(yīng)避免使用頸內(nèi)靜脈、股靜脈建立中心靜脈通路，首選鎖骨下靜脈部位選擇導(dǎo)管的更換不以置管時(shí)間作為判斷依據(jù)，功能正常且無(wú)局部或全身并發(fā)癥異常跡象的中心靜脈通路裝置沒(méi)有必要進(jìn)行常規(guī)更換，應(yīng)以是否存在不能解決的并發(fā)癥和是否有繼續(xù)維持導(dǎo)管留置的必要為基準(zhǔn)導(dǎo)管的更換（七）MARSI目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7中心靜脈管路異位/移位

應(yīng)在CVC置入/留置過(guò)程中，通過(guò)觀察、測(cè)量、詢問(wèn)患者主訴及影像學(xué)檢查等方法評(píng)估是否發(fā)生異位/移位（Ⅳ，A）。

應(yīng)選用適當(dāng)評(píng)估方式確定導(dǎo)管尖端的位置（Ⅳ，A）1.中心靜脈管路異位/移位如何評(píng)估?6因體位改變患者出現(xiàn)胸悶、氣促，導(dǎo)管回抽無(wú)回血或回血不暢，無(wú)法沖管或沖管困難，從壓力傳感器無(wú)法獲得動(dòng)、靜脈波形中心靜脈管路異位--置管中血管內(nèi)或血管外發(fā)生的輸液時(shí)發(fā)生滴速改變，患者自覺(jué)出現(xiàn)頸部脹痛感、聽(tīng)到滴水或流水聲、胸悶、氣促、心慌等不適，接通液體時(shí)置管口有滲液等情況導(dǎo)管尖端移位-置管后留置期間發(fā)生的經(jīng)X線胸片、CT、MRI、數(shù)字減影血管造影等檢查均可確定導(dǎo)管末端位置，判斷導(dǎo)管末端位置是否過(guò)淺、過(guò)深或?qū)Ч茉谘軆?nèi)反折導(dǎo)管異位/移位征象中心靜脈管路異位/移位

應(yīng)在CVC置入/留置過(guò)程中，通過(guò)觀察、測(cè)量、詢問(wèn)患者主訴及影像學(xué)檢查等方法評(píng)估是否發(fā)生異位/移位（Ⅳ，A）。

應(yīng)選用適當(dāng)評(píng)估方式確定導(dǎo)管尖端的位置（Ⅳ，A）2.中心靜脈管路異位/移位如何處理?6尖端所處部位處理頸內(nèi)靜脈首選體位復(fù)位等非侵入性處理方法無(wú)法復(fù)位，影響功能另選血管可能需要更換導(dǎo)管重新進(jìn)行置管永存左側(cè)上腔靜脈或雙上腔靜脈謹(jǐn)慎使用該導(dǎo)管懷疑心臟壓塞拔管前先通過(guò)導(dǎo)管抽吸液體動(dòng)脈立即拔管，局部加壓、冰敷血管外拔管后需做相應(yīng)緊急處理根據(jù)患者病情，經(jīng)患者及家屬同意，給予拔管處理不能復(fù)位重新定位導(dǎo)管位置，如導(dǎo)管尖端位于頸內(nèi)靜脈，可輸注常規(guī)液體滑出體外3cm以上建議拔管位于外周靜脈中心靜脈管路異位/移位

置管前應(yīng)全面評(píng)估患者病情，選擇最佳血管，并準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度（Ⅳ，A）。

置管過(guò)程中宜采用導(dǎo)管尖端定位技術(shù)確定導(dǎo)管尖端位置（Ⅳ，B）。

應(yīng)妥善固定導(dǎo)管，每日觀察且每周監(jiān)測(cè)導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，并與插入時(shí)所記錄的長(zhǎng)度相比較（A/P，A）。

置管后患者應(yīng)避免置管側(cè)肢體劇烈運(yùn)動(dòng)，如擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、引體向上動(dòng)作、托舉啞鈴等活動(dòng)（A/P，A）。3.中心靜脈管路異位/移位如何預(yù)防?6置管前評(píng)估病情，排除胸部、縱隔腫瘤占位，了解有無(wú)手術(shù)史、鎖骨下深靜脈置管史，患者頸部、肢體活動(dòng)及配合程度、靜脈解剖走向、有無(wú)畸形等置管時(shí)使用超聲引導(dǎo)技術(shù)，有助于減少置入動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)，并且可在撤離無(wú)菌屏障前，用以排除導(dǎo)管異位入頸內(nèi)靜脈置管后強(qiáng)化導(dǎo)管固定，使用膠布、免縫膠帶、固定翼、縫合固定等方法，減少導(dǎo)管從穿刺部位進(jìn)入或移出體內(nèi)，引起中心靜脈管路的尖端位置變化異位的風(fēng)險(xiǎn)因素患者體位改變、機(jī)械通氣患者、肥胖患者、血管畸形、解剖位置畸形等，以便采取合適的應(yīng)對(duì)措施，避免導(dǎo)管異位的發(fā)生移位的風(fēng)險(xiǎn)因素胸內(nèi)壓的不定時(shí)變化（如咳嗽、嘔吐）、尖端初始位置在上腔靜脈過(guò)高、深靜脈血栓、充血性心力衰竭、頸部或臂部活動(dòng)以及正壓通氣等（七）MARSI目錄1靜脈炎2滲出/外滲3導(dǎo)管堵塞4導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓5CRBSI中心靜脈管路異位/移位6MARSI7MARSI

應(yīng)通過(guò)觀察使用或更換黏膠劑患者局部皮膚損傷情況，確定MARSI類型（Ⅰ，A）。MARSI發(fā)生后，進(jìn)行MARSI風(fēng)險(xiǎn)因素全面評(píng)估，以便采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施（Ⅰ，A）。1.MARSI

如何評(píng)估?7考慮MARSI發(fā)生MARSI發(fā)生重要原因獨(dú)立危險(xiǎn)因素A除年齡、基礎(chǔ)疾病等因素外，帶張力粘貼、敷料性能、皮膚因素、護(hù)士的操作熟練水平是導(dǎo)致MARSI的重要原因ABCB由于