七章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理課件

第七章

營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理第七章

營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理1

第一節(jié)概述

機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證。營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）是指在不能飲食或攝入不足的情況下,通過(guò)腸內(nèi)、腸外途徑，提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。

第一節(jié)概述

機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命2正常成人一般每日需能量7535KJ(1800Kcal)這些能量主要是由飲食提供，體內(nèi)能量的主要來(lái)源包括：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原貯備有限，饑餓時(shí)僅能供12小時(shí)之用，蛋的質(zhì)為體內(nèi)器官組織的成，一旦消耗影響臟器功能，只有脂肪為饑餓時(shí)能量的主要來(lái)源。正常成人一般每日需能量3外科病人由于疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等體耗增大，如不能及時(shí)補(bǔ)充，即可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而降低病人的抵力。此時(shí)就需要采取營(yíng)養(yǎng)支持療法來(lái)維持。外科病人由于疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等體耗增大，如不能及時(shí)補(bǔ)充，即可致4一、營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）病史：慢性消耗、手術(shù)、感染、禁食等（二）人體測(cè)量指標(biāo)：1、體重

2、體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重/身高（m）2，理想值為18.5~23.9。

3、三頭肌皮褶厚度（TSF）正常值：男性11.3~13.7；女性14.9~18.1

4、臂肌圍（AMC）=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)（cm）-3.14ΧTSF（cm）

5、電生理阻抗

一、營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）病史：慢性消耗、手術(shù)、感染、禁5（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

1、肌酐身高指數(shù)

尿肌酐排泄量（mg/24h

肌酐身高指數(shù)=——————————×100%

[身高（cm）-100]×23（女性18）2、血清蛋白質(zhì)3、氮平衡（g/d）=(24h攝入氮（g/d）-24h排出氮量（g/d）

24h排出氮量（g/d）=24h尿中尿素氮（g）+4（g）4、整體蛋白質(zhì)更新率5、免疫指標(biāo)

（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

6二、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷二、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷7三、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量不足以維持人體生理功能需要時(shí)，即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition,PEM）（一）消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）為能量缺乏型，以人體測(cè)量指標(biāo)下降為主。（二）低蛋白營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor）為蛋白質(zhì)缺乏型，主要表現(xiàn)為血清蛋白類(lèi)水平降低及全身水腫，故又稱(chēng)水腫型。（三）混合型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmuskwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白質(zhì)丟失，兼上述兩型表現(xiàn)。三、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量不足以維持人體生理功能需要時(shí)8四、營(yíng)養(yǎng)支持基本指針：①近期體重下降>10%；②血清白蛋白<30g/L；③連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；④已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；⑤可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。

四、營(yíng)養(yǎng)支持基本指針：①近期體重下降>10%；9五、能量和蛋白質(zhì)的需求一、能量（一）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男：BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A

女：BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A

[注]：H為身高，W為體重，A為年齡（歲）五、能量和蛋白質(zhì)的需求一、能量10（二）實(shí)際能量消耗（AEE）

AEE=BEE×AF×IF

×

TF

AF（activefactor）為活動(dòng)因素。完全臥床為1.1，臥床加活動(dòng)為1.2，正?；顒?dòng)時(shí)為1.3。

IF（injuryfactor）為手術(shù)創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4。TF（thermalfactor）為發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，體溫每升高1，增加0.1。（二）實(shí)際能量消耗（AEE）11（三）靜息能量消耗(REE)利用儀器直接或間接測(cè)定機(jī)體靜息能量消耗。（四）簡(jiǎn)易估算：一般25～40kcal(kg.d)，再根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。二、蛋白質(zhì)一般為1～1.5

g

(kg.d)（三）靜息能量消耗(REE)利用儀器12第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道（包括口或喂養(yǎng)管）提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種。

符合生理要求，簡(jiǎn)易安全，可避免腸粘膜萎縮、腸免疫功能損害。

第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutritio13一、適應(yīng)證：1、吞咽和咀嚼困難；2、意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者；3、消化道疾病穩(wěn)定期（腸瘺、短腸綜合癥、胰腺炎等）；4、高分解代謝狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷大面積燒傷等）；5、慢性消耗性疾病。

一、適應(yīng)證：1、吞咽和咀嚼困難；14二、禁忌證：

腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克致腸道消化吸收不良者。

二、禁忌證：

腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染15三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（一）多聚膳（大分子聚合物）：含未經(jīng)消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制劑包括：自制勻漿膳，和大分子聚合制劑：如有富力康等。

適于：消化吸收功能良好的患者，

三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（一）多聚膳（大分子聚合物）：含未經(jīng)消化16（二）單體膳（要素飲食、要素膳）含不需消化或稍消化即可吸收的分好狀營(yíng)養(yǎng)物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、無(wú)機(jī)鹽、維生素等。適于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、要素合劑等。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（二）單體膳（要素飲食、要素膳）三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：17（三）特殊配方制劑：

1、高支鏈氨基酸（BCAAs）配方：適于防治肝性腦病和提供營(yíng)養(yǎng)支持。

2、必需氨基酸配方：適合于腎衰病人。

3、免疫增強(qiáng)配方：對(duì)免疫系統(tǒng)有正性調(diào)節(jié)作用。

（四）調(diào)節(jié)性制劑：又稱(chēng)組件配方，即各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、糖和脂肪獨(dú)立形式出現(xiàn)，用時(shí)可互相混合或單獨(dú)應(yīng)用。

三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（三）特殊配方制劑：

1、高支鏈氨基酸（BCAAs）配18四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法（一）投入途徑：

1、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：適于需較長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人。

2、經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性較大或消化道手術(shù)后必須胃腸減壓、又需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法（一）投入途徑：

1、經(jīng)鼻胃管或胃19七章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理課件20四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法：（二）輸注方式：

1、一次投給：100～300ml/次，10～20分鐘完成，6～8次/日。

2、連續(xù)輸入：開(kāi)始用等滲液25～50ml/小時(shí)，每日16～24小時(shí)均勻滴注，若能吸收則逐漸加量和濃度。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法：（二）輸注方式：

1、一次21五、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感染等）

（二）身體狀況

1、飲食史

2、胃腸功能狀況

3、輔助檢查結(jié)果（體重、血紅蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能）。

（三）心理和社會(huì)支持五、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感22六、護(hù)理診斷/問(wèn)題七、護(hù)理目標(biāo)1、有誤吸的危險(xiǎn)防止和降低誤吸危險(xiǎn)2、有粘膜、皮膚受損的可能未發(fā)生粘膜和皮膚損傷3、腹脹腹瀉維持正常排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹腹瀉4、潛在并發(fā)癥未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成支持相關(guān)的感染六、護(hù)理診斷/問(wèn)題七、護(hù)理目標(biāo)1、有誤23八、護(hù)理措施1、預(yù)防誤吸

（1）選擇合適體位

（2）估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于100～150ml，應(yīng)延遲或停止輸注。

（3）病情觀察（嗆咳、呼吸急促等）2、保護(hù)粘膜、皮膚：防胃管壓迫產(chǎn)生潰瘍，保護(hù)造瘺口周?chē)つw干燥、清潔八、護(hù)理措施1、預(yù)防誤吸

（1）選擇合適體位

（2）估計(jì)243、維持正常大排便型態(tài)（腹瀉）

（1）控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓。

（2）控制輸注量和速度：250～500ml/d，5～7天逐漸達(dá)到全量。輸注速度以20ml/h，以后加速并維持滴速100～200ml/h，以輸液泵控制滴速為佳。

（3）調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)的溫度：接近體溫為宜。

（4）避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)（現(xiàn)配現(xiàn)用）。

（5）伴同藥物的應(yīng)用，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。3、維持正常大排便型態(tài)（腹瀉）

（1）控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透254、保持喂養(yǎng)管固定、通暢：

（1）妥善固定喂養(yǎng)管

（2）避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓

（3）定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管輸注前、后，持續(xù)管飼過(guò)程中，每4小時(shí)或特殊用藥后，都應(yīng)用20～30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗。5、觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎（注意體位、防止誤吸）（2）急性腹膜炎（置空腸造瘺管者保持無(wú)菌）（3）腸道感染（避免營(yíng)養(yǎng)液污染變質(zhì)、用抗菌素）4、保持喂養(yǎng)管固定、通暢：

（1）妥善固定喂養(yǎng)管

（2）避免26九、健康教育1、飲食攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)機(jī)體造成危害。2、經(jīng)口飲食和腸道營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。3、術(shù)后飲食應(yīng)逐步遞增，應(yīng)保持均衡飲食。4、指導(dǎo)帶管出院者自我護(hù)理知識(shí)。九、健康教育1、飲食攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)機(jī)體造成危害。27第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

（Parenteralnutrition,PN）又稱(chēng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)ＴＰＮ）第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

（Parenteralnutriti28一、適應(yīng)癥1、營(yíng)養(yǎng)不良

2、胃腸功能障礙；

3、因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食；

4、高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)；

5、抗腫瘤治療期間。一、適應(yīng)癥1、營(yíng)養(yǎng)不良

2、胃腸功能障礙；

3、因疾病或治療29二、禁忌癥1、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)。2、出凝血功能紊亂。3、休克二、禁忌癥1、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)。30三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液

1、葡萄糖液：10%～50%

成人：400g～600g/日滴速：1g/kg/h

每4～20g可加1u胰島素

三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液1、葡萄糖液：10%～50%

312、脂肪乳劑：

多用16～20個(gè)C原子組成的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）10%1000ml可產(chǎn)熱4600kj；6～13個(gè)C原子組成的中鏈脂肪酸（MCT），易透過(guò)血腦屏障，向腦的肌組織供能。

用法：通常LCT、MCT按1：1配成混合脂肪乳劑成人每天1～2g/kg。

三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液2、脂肪乳劑：

多用16～20個(gè)C原子組成的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（32

3、復(fù)方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸，為理想的氮源。臨床最常用。每天提供氨基酸1～１.５g/kg4、要補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽:鈣、鉀、鎂、磷和微量元素如：鐵、銅、鋅、氟、碘等5、維生素：每天用一支復(fù)合維生素制劑。

三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液3、復(fù)方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸33四、輸注方式（一）全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌條件下按次序混合入輸液袋或玻璃容器后再輸注。（二）單瓶輸注：將氨基酸、糖類(lèi)、脂類(lèi)分別單瓶輸入。

四、輸注方式（一）全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)34五、輸注途徑：淺靜脈營(yíng)養(yǎng)（短期即<2周、部分營(yíng)養(yǎng)支持者）深靜脈營(yíng)養(yǎng)（適于較長(zhǎng)期、全量者）五、輸注途徑：35六、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感染、腸供營(yíng)養(yǎng)障礙等）

（二）身體狀況

1、周?chē)鶹是否顯現(xiàn)良好。

2、生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)休克。

3、輔助檢查結(jié)果（體重、血電解質(zhì)及血生化等檢查結(jié)果）。

（三）心理和社會(huì)支持六、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感染36

1、潛在并發(fā)癥未發(fā)生與V穿刺置管和營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥2、不舒適舒適感改善，無(wú)發(fā)熱，能耐受長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液3、有體液失衡危險(xiǎn)病人體液得以維持平衡七、護(hù)理診斷/問(wèn)題八、護(hù)理目標(biāo)1、潛在并發(fā)癥未發(fā)生與V穿刺置管和營(yíng)養(yǎng)37九、護(hù)理措施1、觀察和防治并發(fā)癥

（1）

V穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥①氣胸：病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，傷側(cè)呼吸音減弱，X線氣胸征。處理：穿刺抽氣，胸腔閉式引流、給氧。②血管損傷：局部出血或血腫形成。處理：退出穿刺針，壓迫止血。③胸導(dǎo)管損傷：見(jiàn)于左鎖骨下V穿刺，見(jiàn)有清亮淋巴液滲出。處理：退出針頭、拔除導(dǎo)管，少數(shù)需手術(shù)處理。九、護(hù)理措施1、觀察和防治并發(fā)癥38④空氣栓塞：病人呼吸困難，可致死，處理：立即左側(cè)臥位，氣管插管、給氧或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）V置管后的并發(fā)癥①導(dǎo)管錯(cuò)位：因固定不當(dāng)所致，表現(xiàn)輸液不暢，局部酸脹感，X線可顯導(dǎo)管位置

處理：停止輸液、拔管換位重置。

②感染：長(zhǎng)期置管所致

處理：多觀察，保持導(dǎo)管和營(yíng)養(yǎng)液無(wú)菌，應(yīng)用抗菌素生素。（3）代謝性并發(fā)癥①糖代謝紊亂：病人出現(xiàn)高血糖，甚至出現(xiàn)非酮性高滲性高血糖性昏迷或低血糖休克。

處理：立即前者停輸葡萄糖液，輸入等滲鹽水加胰島素，以降低血糖，后者立即推注葡萄糖液。④空氣栓塞：病人呼吸困難，可致死，處理：立即左側(cè)臥位39②脂肪代謝紊亂：因過(guò)多輸入脂肪所致。病人出現(xiàn)高脂血癥或脂肪超載綜合癥（發(fā)熱、急性消化性潰瘍、血小板減少、溶血、脾腫大骨骼或肌肉痛）。

處理：立即停止或減慢輸脂肪乳劑。（4）血栓性V炎：置管處有紅腫痛熱V呈條索狀變硬。處理：濕熱敷，更換輸液部位，外搽抗凝消炎膏。②脂肪代謝紊亂：因過(guò)多輸入脂肪所致。402、促進(jìn)病人舒適（1）給病人安排舒適體位。（2）控制輸液速度，減少不良反應(yīng)。（3）輸注中如出現(xiàn)高熱應(yīng)物理降溫。（4）TNA液應(yīng)保存在4O冰箱內(nèi)，在配制后24小時(shí)內(nèi)輸完。3、合理輸液，維持病人體液平衡（1）全理安排輸液種類(lèi)和順序（先輸少量電解質(zhì)再輸TNA液。（2）加強(qiáng)觀察和紀(jì)錄（根據(jù)出入量、尿量合理調(diào)節(jié)輸注速度）。2、促進(jìn)病人舒適41十、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）病人有無(wú)發(fā)生與置管或營(yíng)養(yǎng)支持治療相關(guān)的并發(fā)癥是否有效預(yù)防或及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。（二）病人有無(wú)發(fā)熱，舒適感有無(wú)改善，是否能耐受長(zhǎng)期輸注營(yíng)養(yǎng)液。（三）病人體液是否得以平衡。

十、護(hù)理評(píng)價(jià)（一）病人有無(wú)發(fā)生與置管或營(yíng)養(yǎng)支持42十一、健康教育（一）營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治，以防嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)成不良發(fā)生。

（二）出院時(shí)，營(yíng)養(yǎng)成不良尚未完全糾正，應(yīng)囑增加攝入，并定期復(fù)診。。

十一、健康教育（一）營(yíng)養(yǎng)不良者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治，以防嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)43【小結(jié)】

外科病人由于疾病、手術(shù)等體耗增大，如不能及時(shí)補(bǔ)充，即可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而降低病人的抵力。此時(shí)就需要采取營(yíng)養(yǎng)支持療法來(lái)維持。營(yíng)養(yǎng)支持分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（EN）和腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PN），前者較符合生理要求，簡(jiǎn)易安全，可避免腸粘膜萎縮、腸免疫功能損害。適應(yīng)于病程長(zhǎng)、不能口服進(jìn)食，但胃腸功能完好者。常通過(guò)鼻飼、胃造口、空腸造口等途徑補(bǔ)給。后者又稱(chēng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，指通過(guò)靜脈補(bǔ)給病人每天所需的全部或部分營(yíng)養(yǎng)。適應(yīng)于無(wú)法有效進(jìn)食或有消化吸收障礙，不能滿(mǎn)足機(jī)體需要。護(hù)理應(yīng)著重保護(hù)營(yíng)養(yǎng)管道的通暢，注意營(yíng)養(yǎng)液的衛(wèi)生，掌握營(yíng)養(yǎng)液的質(zhì)和量，防治誤吸、感染、腹瀉、置管和靜脈輸注中并發(fā)癥的發(fā)生。【小結(jié)】

外科病人由于疾病、手術(shù)等體耗增大，如不能及時(shí)補(bǔ)充，44【復(fù)習(xí)思考題】

1、名詞解釋?zhuān)籂I(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)TPN2、填空題：（1）體內(nèi)的能量來(lái)源包括

、

和

。（2）糖原貯備有限，在饑餓狀態(tài)下僅能供機(jī)體

之用，饑餓時(shí)人體供能主要來(lái)源是

。（3）臨床根據(jù)蛋白質(zhì)或能量的缺乏，營(yíng)養(yǎng)不良可分為

、

、

三種類(lèi)型。（4）輕度營(yíng)養(yǎng)不良體重為正常的

；中度營(yíng)養(yǎng)不良體重為正常的

；重度營(yíng)養(yǎng)成不良體重為正常的

。3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證和禁忌證？輸注途徑和方式有哪些？4、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證？輸注方式如何？5、營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施？【復(fù)習(xí)思考題】45第七章

營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理第七章

營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理46

第一節(jié)概述

機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命活動(dòng)的重要保證。營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport,NS）是指在不能飲食或攝入不足的情況下,通過(guò)腸內(nèi)、腸外途徑，提供人體必需的營(yíng)養(yǎng)素。

第一節(jié)概述

機(jī)體的正常代謝及良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是維持生命47正常成人一般每日需能量7535KJ(1800Kcal)這些能量主要是由飲食提供，體內(nèi)能量的主要來(lái)源包括：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)。糖原貯備有限，饑餓時(shí)僅能供12小時(shí)之用，蛋的質(zhì)為體內(nèi)器官組織的成，一旦消耗影響臟器功能，只有脂肪為饑餓時(shí)能量的主要來(lái)源。正常成人一般每日需能量48外科病人由于疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等體耗增大，如不能及時(shí)補(bǔ)充，即可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良，從而降低病人的抵力。此時(shí)就需要采取營(yíng)養(yǎng)支持療法來(lái)維持。外科病人由于疾病、手術(shù)創(chuàng)傷等體耗增大，如不能及時(shí)補(bǔ)充，即可致49一、營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）病史：慢性消耗、手術(shù)、感染、禁食等（二）人體測(cè)量指標(biāo)：1、體重

2、體質(zhì)指數(shù)（BMI=體重/身高（m）2，理想值為18.5~23.9。

3、三頭肌皮褶厚度（TSF）正常值：男性11.3~13.7；女性14.9~18.1

4、臂肌圍（AMC）=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)（cm）-3.14ΧTSF（cm）

5、電生理阻抗

一、營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）病史：慢性消耗、手術(shù)、感染、禁50（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

1、肌酐身高指數(shù)

尿肌酐排泄量（mg/24h

肌酐身高指數(shù)=——————————×100%

[身高（cm）-100]×23（女性18）2、血清蛋白質(zhì)3、氮平衡（g/d）=(24h攝入氮（g/d）-24h排出氮量（g/d）

24h排出氮量（g/d）=24h尿中尿素氮（g）+4（g）4、整體蛋白質(zhì)更新率5、免疫指標(biāo)

（三）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：

51二、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷二、營(yíng)養(yǎng)不良的診斷52三、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量不足以維持人體生理功能需要時(shí)，即可發(fā)生蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良（protein-energymalnutrition,PEM）（一）消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmus）為能量缺乏型，以人體測(cè)量指標(biāo)下降為主。（二）低蛋白營(yíng)養(yǎng)不良（kwashiorkor）為蛋白質(zhì)缺乏型，主要表現(xiàn)為血清蛋白類(lèi)水平降低及全身水腫，故又稱(chēng)水腫型。（三）混合型營(yíng)養(yǎng)不良（marasmuskwashiorkor）系慢性能量缺乏和急慢性蛋白質(zhì)丟失，兼上述兩型表現(xiàn)。三、營(yíng)養(yǎng)不良的分類(lèi)當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)和能量不足以維持人體生理功能需要時(shí)53四、營(yíng)養(yǎng)支持基本指針：①近期體重下降>10%；②血清白蛋白<30g/L；③連續(xù)7天以上不能正常進(jìn)食；④已明確為營(yíng)養(yǎng)不良；⑤可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。

四、營(yíng)養(yǎng)支持基本指針：①近期體重下降>10%；54五、能量和蛋白質(zhì)的需求一、能量（一）基礎(chǔ)能量消耗（BEE）男：BEE（kcal）=66.5+5H+13.8W-6.8A

女：BEE（kcal）=65.5+1.9H+9.6W-4.7A

[注]：H為身高，W為體重，A為年齡（歲）五、能量和蛋白質(zhì)的需求一、能量55（二）實(shí)際能量消耗（AEE）

AEE=BEE×AF×IF

×

TF

AF（activefactor）為活動(dòng)因素。完全臥床為1.1，臥床加活動(dòng)為1.2，正常活動(dòng)時(shí)為1.3。

IF（injuryfactor）為手術(shù)創(chuàng)傷因素。中等手術(shù)為1.1，膿毒血癥為1.3，腹膜炎為1.4。TF（thermalfactor）為發(fā)熱因素。正常體溫為1.0，體溫每升高1，增加0.1。（二）實(shí)際能量消耗（AEE）56（三）靜息能量消耗(REE)利用儀器直接或間接測(cè)定機(jī)體靜息能量消耗。（四）簡(jiǎn)易估算：一般25～40kcal(kg.d)，再根據(jù)病情和治療目標(biāo)增減。二、蛋白質(zhì)一般為1～1.5

g

(kg.d)（三）靜息能量消耗(REE)利用儀器57第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutrition,EN）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道（包括口或喂養(yǎng)管）提供維持人體代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素的一種。

符合生理要求，簡(jiǎn)易安全，可避免腸粘膜萎縮、腸免疫功能損害。

第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

（enteralnutritio58一、適應(yīng)證：1、吞咽和咀嚼困難；2、意識(shí)障礙或昏迷、無(wú)進(jìn)食能力者；3、消化道疾病穩(wěn)定期（腸瘺、短腸綜合癥、胰腺炎等）；4、高分解代謝狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷大面積燒傷等）；5、慢性消耗性疾病。

一、適應(yīng)證：1、吞咽和咀嚼困難；59二、禁忌證：

腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腹瀉及休克致腸道消化吸收不良者。

二、禁忌證：

腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血、嚴(yán)重腸道感染60三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（一）多聚膳（大分子聚合物）：含未經(jīng)消化的蛋白、糖、中等量脂肪，制劑包括：自制勻漿膳，和大分子聚合制劑：如有富力康等。

適于：消化吸收功能良好的患者，

三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（一）多聚膳（大分子聚合物）：含未經(jīng)消化61（二）單體膳（要素飲食、要素膳）含不需消化或稍消化即可吸收的分好狀營(yíng)養(yǎng)物，如葡萄糖、蔗糖、氨基酸、水解蛋白、乳化脂肪、無(wú)機(jī)鹽、維生素等。適于：消化功能不全，而吸收功能尚可者。如復(fù)方營(yíng)養(yǎng)要素、要素合劑等。三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（二）單體膳（要素飲食、要素膳）三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：62（三）特殊配方制劑：

1、高支鏈氨基酸（BCAAs）配方：適于防治肝性腦病和提供營(yíng)養(yǎng)支持。

2、必需氨基酸配方：適合于腎衰病人。

3、免疫增強(qiáng)配方：對(duì)免疫系統(tǒng)有正性調(diào)節(jié)作用。

（四）調(diào)節(jié)性制劑：又稱(chēng)組件配方，即各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素，如蛋白質(zhì)、糖和脂肪獨(dú)立形式出現(xiàn)，用時(shí)可互相混合或單獨(dú)應(yīng)用。

三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)：（三）特殊配方制劑：

1、高支鏈氨基酸（BCAAs）配63四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法（一）投入途徑：

1、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：適于需較長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持病人。

2、經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適于胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性較大或消化道手術(shù)后必須胃腸減壓、又需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法（一）投入途徑：

1、經(jīng)鼻胃管或胃64七章?tīng)I(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理課件65四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法：（二）輸注方式：

1、一次投給：100～300ml/次，10～20分鐘完成，6～8次/日。

2、連續(xù)輸入：開(kāi)始用等滲液25～50ml/小時(shí)，每日16～24小時(shí)均勻滴注，若能吸收則逐漸加量和濃度。四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的給予方法：（二）輸注方式：

1、一次66五、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感染等）

（二）身體狀況

1、飲食史

2、胃腸功能狀況

3、輔助檢查結(jié)果（體重、血紅蛋白、血清蛋白、免疫功能、氮平衡及各重要器官功能）。

（三）心理和社會(huì)支持五、護(hù)理評(píng)估

（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感67六、護(hù)理診斷/問(wèn)題七、護(hù)理目標(biāo)1、有誤吸的危險(xiǎn)防止和降低誤吸危險(xiǎn)2、有粘膜、皮膚受損的可能未發(fā)生粘膜和皮膚損傷3、腹脹腹瀉維持正常排便型態(tài)，未出現(xiàn)腹脹腹瀉4、潛在并發(fā)癥未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成支持相關(guān)的感染六、護(hù)理診斷/問(wèn)題七、護(hù)理目標(biāo)1、有誤68八、護(hù)理措施1、預(yù)防誤吸

（1）選擇合適體位

（2）估計(jì)胃內(nèi)殘留量：每隔4小時(shí)抽吸并估計(jì)胃內(nèi)殘留量，若殘留量大于100～150ml，應(yīng)延遲或停止輸注。

（3）病情觀察（嗆咳、呼吸急促等）2、保護(hù)粘膜、皮膚：防胃管壓迫產(chǎn)生潰瘍，保護(hù)造瘺口周?chē)つw干燥、清潔八、護(hù)理措施1、預(yù)防誤吸

（1）選擇合適體位

（2）估計(jì)693、維持正常大排便型態(tài)（腹瀉）

（1）控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透壓。

（2）控制輸注量和速度：250～500ml/d，5～7天逐漸達(dá)到全量。輸注速度以20ml/h，以后加速并維持滴速100～200ml/h，以輸液泵控制滴速為佳。

（3）調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)的溫度：接近體溫為宜。

（4）避免營(yíng)養(yǎng)液污染、變質(zhì)（現(xiàn)配現(xiàn)用）。

（5）伴同藥物的應(yīng)用，如含鎂的抗酸劑、電解質(zhì)等可致腸痙攣和滲透性腹瀉，須經(jīng)稀釋后再經(jīng)喂養(yǎng)管注入。3、維持正常大排便型態(tài)（腹瀉）

（1）控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度和滲透704、保持喂養(yǎng)管固定、通暢：

（1）妥善固定喂養(yǎng)管

（2）避免喂養(yǎng)管扭曲、折疊、受壓

（3）定時(shí)沖洗喂養(yǎng)管輸注前、后，持續(xù)管飼過(guò)程中，每4小時(shí)或特殊用藥后，都應(yīng)用20～30ml溫開(kāi)水或生理鹽水沖洗。5、觀察和預(yù)防感染性并發(fā)癥（1）吸入性肺炎（注意體位、防止誤吸）（2）急性腹膜炎（置空腸造瘺管者保持無(wú)菌）（3）腸道感染（避免營(yíng)養(yǎng)液污染變質(zhì)、用抗菌素）4、保持喂養(yǎng)管固定、通暢：

（1）妥善固定喂養(yǎng)管

（2）避免71九、健康教育1、飲食攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)機(jī)體造成危害。2、經(jīng)口飲食和腸道營(yíng)養(yǎng)有助于維護(hù)腸道功能。3、術(shù)后飲食應(yīng)逐步遞增，應(yīng)保持均衡飲食。4、指導(dǎo)帶管出院者自我護(hù)理知識(shí)。九、健康教育1、飲食攝入不足和營(yíng)養(yǎng)不良可對(duì)機(jī)體造成危害。72第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

（Parenteralnutrition,PN）又稱(chēng)靜脈營(yíng)養(yǎng)，指通過(guò)靜脈途徑提供人體代謝所需營(yíng)養(yǎng)素（全胃腸外營(yíng)養(yǎng)ＴＰＮ）第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)

（Parenteralnutriti73一、適應(yīng)癥1、營(yíng)養(yǎng)不良

2、胃腸功能障礙；

3、因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食；

4、高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)；

5、抗腫瘤治療期間。一、適應(yīng)癥1、營(yíng)養(yǎng)不良

2、胃腸功能障礙；

3、因疾病或治療74二、禁忌癥1、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)。2、出凝血功能紊亂。3、休克二、禁忌癥1、嚴(yán)重水電解質(zhì)平衡失調(diào)。75三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液

1、葡萄糖液：10%～50%

成人：400g～600g/日滴速：1g/kg/h

每4～20g可加1u胰島素

三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液1、葡萄糖液：10%～50%

762、脂肪乳劑：

多用16～20個(gè)C原子組成的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（LCT）10%1000ml可產(chǎn)熱4600kj；6～13個(gè)C原子組成的中鏈脂肪酸（MCT），易透過(guò)血腦屏障，向腦的肌組織供能。

用法：通常LCT、MCT按1：1配成混合脂肪乳劑成人每天1～2g/kg。

三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液2、脂肪乳劑：

多用16～20個(gè)C原子組成的長(zhǎng)鏈脂肪乳劑（77

3、復(fù)方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸，為理想的氮源。臨床最常用。每天提供氨基酸1～１.５g/kg4、要補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽:鈣、鉀、鎂、磷和微量元素如：鐵、銅、鋅、氟、碘等5、維生素：每天用一支復(fù)合維生素制劑。

三、常用的靜脈營(yíng)養(yǎng)液3、復(fù)方氨基酸：含人體所必需的8種氨基酸及部分非必需氨基酸78四、輸注方式（一）全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，在無(wú)菌條件下按次序混合入輸液袋或玻璃容器后再輸注。（二）單瓶輸注：將氨基酸、糖類(lèi)、脂類(lèi)分別單瓶輸入。

四、輸注方式（一）全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）：即將每天所需的營(yíng)養(yǎng)79五、輸注途徑：淺靜脈營(yíng)養(yǎng)（短期即<2周、部分營(yíng)養(yǎng)支持者）深靜脈營(yíng)養(yǎng)（適于較長(zhǎng)期、全量者）五、輸注途徑：80六、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感染、腸供營(yíng)養(yǎng)障礙等）

（二）身體狀況

1、周?chē)鶹是否顯現(xiàn)良好。

2、生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)休克。

3、輔助檢查結(jié)果（體重、血電解質(zhì)及血生化等檢查結(jié)果）。

（三）心理和社會(huì)支持六、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（年齡、既往病史、近期手術(shù)創(chuàng)傷、感染81

1、潛在并發(fā)癥未發(fā)生與V穿刺置管和營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥2、不舒適舒適感改善，無(wú)發(fā)熱，能耐受長(zhǎng)時(shí)間輸注腸外營(yíng)養(yǎng)液3、有體液失衡危險(xiǎn)病人體液得以維持平衡七、護(hù)理診斷/問(wèn)題八、護(hù)理目標(biāo)1、潛在并發(fā)癥未發(fā)生與V穿刺置管和營(yíng)養(yǎng)82九、護(hù)理措施1、觀察和防治并發(fā)癥

（1）

V穿刺置管時(shí)的并發(fā)癥①氣胸：病人出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，傷側(cè)呼吸音減弱，X線氣胸征。處理：穿刺抽氣，胸腔閉式引流、給氧。②血管損傷：局部出血或血腫形成。處理：退出穿刺針，壓迫止血。③胸導(dǎo)管損傷：見(jiàn)于左鎖骨下V穿刺，見(jiàn)有清亮淋巴液滲出。處理：退出針頭、拔除導(dǎo)管，少數(shù)需手術(shù)處理。九、護(hù)理措施1、觀察和防治并發(fā)癥83④空氣栓塞：病人呼吸困難，可致死，處理：立即左側(cè)臥位，氣管插管、給氧或人工呼吸機(jī)輔助呼吸。（2）V置管后的并發(fā)癥①導(dǎo)管錯(cuò)位：因固定不當(dāng)所致，表現(xiàn)輸液不暢，局部酸脹感，X線可顯導(dǎo)管位